第4章 重癥監(jiān)護(hù) 《急救護(hù)理技術(shù)》第2版教學(xué)課件

第4章重癥監(jiān)護(hù)制作郭勝利第4章重癥監(jiān)護(hù)制作郭勝利第一節(jié)

ICU的組織與管理第一節(jié)ICU的組織與管理（一）ICU模式

1．綜合ICU2．?？艻CU3．部分綜合ICU

目前國內(nèi)ICU仍以綜合ICU和專科ICU為主。一、ICU的設(shè)置（一）ICU模式一、ICU的設(shè)置（二）具體設(shè)置

1．環(huán)境設(shè)置

房間應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件

室溫20℃～22℃，濕度50%～60%

2．床位設(shè)置

占全院總床位的1%～2%，一般8～12張床位3．中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置4．人員配置

醫(yī)生與床位（1.5～2）:1；護(hù)士與床位（3～4）:15．設(shè)備設(shè)置一、ICU的設(shè)置（二）具體設(shè)置一、ICU的設(shè)置二、ICU的管理（一）組織領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員的管理（二）制度管理（三）設(shè)備管理

五定

定專人負(fù)責(zé)

定點(diǎn)放置

定期檢查

定期消毒定期保養(yǎng)維修

四防

防潮

防熱

防腐蝕

防震（四）安全管理

安全用電和防火、患者安全、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)二、ICU的管理（一）組織領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員的管理三、ICU的感染控制（一）嚴(yán)格人員管理

1．限制人員出入2．嚴(yán)格更衣、換鞋制度3．有效的洗手制度三、ICU的感染控制（一）嚴(yán)格人員管理（二）嚴(yán)格環(huán)境和物品消毒管理1．環(huán)境要求2．重視室內(nèi)衛(wèi)生3．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

器械：消毒—清洗—滅菌菌培養(yǎng)菌落數(shù)

手或物體表面＜5cfu/m3

空氣＜200cfu/m3三、ICU的感染控制（二）嚴(yán)格環(huán)境和物品消毒管理三、ICU的感染控制（二）嚴(yán)格環(huán)境和物品消毒管理

4．保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌5．加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理6．介入性治療盡早終止7．終末消毒。（三）建立嚴(yán)格的監(jiān)測報(bào)告制度三、ICU的感染控制（二）嚴(yán)格環(huán)境和物品消毒管理三、ICU的感染控制第二節(jié)ICU的收治對象、程序與治療原則第二節(jié)ICU的收治對象、程序與治療原則一、收治對象1．危及生命的急性可逆性危重病2．具有潛在生命危險(xiǎn)的高危患者3．慢性疾病的急性加重期

急、慢性疾病不可逆惡化、自然死亡瀕死期、惡性腫瘤患者的臨終狀態(tài)、治療無望或放棄治療者，不是ICU的收治對象。一、收治對象1．危及生命的急性可逆性危重病1．ICU?？漆t(yī)師決定是否收入ICU2．ICU病房需預(yù)先做好搶救準(zhǔn)備工作3．嚴(yán)格做好交接班4．出具病危通知二、收治程序1．ICU?？漆t(yī)師決定是否收入ICU二、收治程序樹立整體觀念I(lǐng)CU主治醫(yī)師主要的責(zé)任和決定權(quán)患者的原發(fā)病由原?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)三、治療原則樹立整體觀念三、治療原則第三節(jié)ICU監(jiān)護(hù)與分級第三節(jié)ICU監(jiān)護(hù)與分級監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的

基礎(chǔ)監(jiān)測：體溫

呼吸

血壓

心電

氧飽和度

意識

?？葡到y(tǒng)監(jiān)護(hù)一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容

一級監(jiān)護(hù)

病情重、生命體征不穩(wěn)定、隨時(shí)有死亡可能

二級監(jiān)護(hù)

生命體征相對穩(wěn)定，暫時(shí)死亡可能性不大。

三級監(jiān)護(hù)

經(jīng)過積極治療，已脫離危險(xiǎn)的恢復(fù)期患者和大手術(shù)后的患者二、監(jiān)護(hù)分級一級監(jiān)護(hù)二、監(jiān)護(hù)分級第四節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第四節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（一）測溫部位及正常體溫1．中心溫度

直腸溫度36.5～37.5℃2．體表溫度

腋溫36～37℃

口溫36.3～37.2℃（二）異常體溫

體溫升高

腋溫37.3～38℃

低熱38.1～39℃

中度發(fā)熱

39.1～41℃

高熱

＞41℃

超高熱

一、體溫監(jiān)護(hù)（一）測溫部位及正常體溫一、體溫監(jiān)護(hù)體溫降低

：

腋溫

35～33℃

淺低溫

33～28℃

中度低溫

28～18℃

深低溫

＜18℃

超低溫（三）臨床意義體溫升高：見于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后、中暑、

腫瘤及免疫性疾病等.體溫過低：見于嚴(yán)重?cái)⊙Y、循環(huán)衰竭、機(jī)體

抵抗力極度下降、代謝水平低下或

過長時(shí)間暴露在低溫環(huán)境等。一、體溫監(jiān)護(hù)體溫降低：腋溫35～33℃淺低溫（一）呼吸觀察

呼吸頻率深度節(jié)律呼吸聲音

呼吸形態(tài)有無呼吸困難（二）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SpO2）

正常值96%～100%

新生兒不小于91%～94﹪

一氧化碳中毒患者不能用SpO2值評估氧合情況二、呼吸功能監(jiān)護(hù)（一）呼吸觀察二、呼吸功能監(jiān)護(hù)（三）呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測（PETCO2）

正常值30～45mmHg（四）經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測（PtcO2

）

監(jiān)測氧合功能，監(jiān)測組織灌注情況（五）經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測（PtcCO2）

經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓監(jiān)測是新生兒

氧合及通氣功能監(jiān)護(hù)的常用方法二、呼吸功能監(jiān)護(hù)（三）呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測（PETCO2）二、呼吸功能監(jiān)（六）肺功能監(jiān)測1．潮氣量（VT）

5～7ml/kg2．肺活量（VC）

65～75ml/kg3．通氣/血流比值（V/Q）

正常0.8

＞0.8肺部血流灌注不足

＜0.8通氣不足4．每分鐘通氣量（VE）

男性6.6L/min

女性4.2L/min二、呼吸功能監(jiān)護(hù)（六）肺功能監(jiān)測二、呼吸功能監(jiān)護(hù)5．死腔量（VD）及死腔量/潮氣量（VD/VT）

VD/VT0.25～0.406．每分鐘肺泡通氣量（VA）

VA=(VT－VD)×RR4.2L/min。7．最大吸氣力（MIF）75～100cmH2O8．氣道阻力

9．順應(yīng)性

100ml/cmH2O二、呼吸功能監(jiān)護(hù)5．死腔量（VD）及死腔量/潮氣量（VD/VT）二、呼吸功能（七）動脈血?dú)夥治?．動脈血酸堿度（pH）7.35～7.452．動脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg

反映機(jī)體氧合狀態(tài)

降低表示缺氧3．動脈血氧飽和度（SaO2）96%～100%4．動脈血氧含量（CaO2）16～20ml/dl二、呼吸功能監(jiān)護(hù)（七）動脈血?dú)夥治龆?、呼吸功能監(jiān)護(hù)5．動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

35～45mmHg

升高表示通氣不足

降低表示通氣過度6．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）SB＝AB＝22～27mmol/LAB↑SB↑→代堿AB↓SB↓→代酸AB＞SB→呼酸AB＜SB→呼堿

動脈血氧分壓是判斷呼吸衰竭最客觀的指標(biāo)

動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓皆為呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)的最可靠依據(jù)之一二、呼吸功能監(jiān)護(hù)5．動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）動脈血氧7．陰離子間隙（AG）

12mmol/L±4mmol/L8．緩沖堿（BB）

45～55mmol/L9．堿剩余（BE）

±3mmol/L10．二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）

22～29mmol/L二、呼吸功能監(jiān)護(hù)7．陰離子間隙（AG）二、呼吸功能監(jiān)護(hù)（一）心率

60～100/min（二）血壓

90～140mmHg/60～90mmHg

無創(chuàng)監(jiān)測方法

有創(chuàng)血壓監(jiān)測橈動脈（三）中心靜脈壓（CVP）5～10cmH2O三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）心率三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)CVPBP臨床意義

處理原則低

低

有效血容量不足

補(bǔ)充血容量低

正常

血容量輕度不足

適當(dāng)補(bǔ)液正常

低

血容量不足、心功能不全

補(bǔ)液試驗(yàn)高

正常

容量血管收縮

擴(kuò)血管高

低

心臟壓塞或心功能不全

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管高

高

外周血管阻力增高

擴(kuò)血管或利尿

或循環(huán)負(fù)荷過重三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)CVPBP臨床意義（四）肺動脈導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測1．右房壓（RAP）

1～6mmHg2．右室壓（RVP）

15～25/0～8mmHg3．肺動脈壓（PAP）

（15～25）/（8～15）mmHg4．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）6～15mmHg

升高

左心功能不全、二尖瓣狹窄、

血容量超負(fù)荷等

降低

見于血容量不足三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（五）心排血量（CO）

5～6L/min

心臟指數(shù)CI=CO/BSA（體表面積）

2.8～4.2L/（min．m2）（六）心電監(jiān)測三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（五）心排血量（CO）三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）一般監(jiān)護(hù)項(xiàng)目

意識瞳孔生命體征感覺運(yùn)動、神經(jīng)反射四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）一般監(jiān)護(hù)項(xiàng)目四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）意識狀態(tài)評估

GCS總15分8分以下為昏迷睜眼反應(yīng)

評分

語言反應(yīng)

評分

運(yùn)動反應(yīng)

評分自動睜眼4正常交談5按指令動作6呼喚睜眼3回答不正確4刺痛能定位5刺激睜眼2答非所問的單詞3刺痛能躲避4不睜眼1只能發(fā)聲2刺痛時(shí)肢體屈曲3無語言能力1刺痛時(shí)肢體伸直2

對刺痛無反應(yīng)1四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）意識狀態(tài)評估睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測

成人0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）

兒童0.5～2.0kPa（50～200mmH2O）（四）腦電圖監(jiān)測（五）腦血流監(jiān)測（六）腦CT四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）尿量

正常1000～1500ml/24h少尿＜400ml/24h或＜17ml/h無尿＜100ml/24h多尿＞2500ml/24h（二）尿比重

判斷腎臟稀釋與濃縮功能

1.015～1.025（三）尿滲透壓及尿滲透壓/血滲透壓

600～1000mmol/L

（3～4.5）∶1反映腎小管濃縮與稀釋功能五、腎功能監(jiān)護(hù)（一）尿量五、腎功能監(jiān)護(hù)（四）血尿素氮（BUN）

2.9～6.4mmol/LBUN進(jìn)行性升高

腎功能損害進(jìn)行性加重（五）血肌酐（Scr）83～177μmol/L（六）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

80～120ml/minCcr測定能較早發(fā)現(xiàn)腎功能受損

血尿素氮與血肌酐是臨床判斷腎功能是否受損的常用指標(biāo)五、腎功能監(jiān)護(hù)（四）血尿素氮（BUN）五、腎功能監(jiān)護(hù)思考與練習(xí)思考與練習(xí)1．ICU設(shè)備的“五定、四防”是指：

五定

、

、

、

、

；

四防

、

、

、

。2．動脈血氧分壓正常值是

。

二氧化碳分壓正常值是

。3．GCS昏迷評分是根據(jù)患者

、

、

三項(xiàng)反應(yīng)分別評分的。填空題1．ICU設(shè)備的“五定、四防”是指：填空題1．ICU的收治對象不包括

（）

A．休克病人

B．大手術(shù)病人

C．急性腎衰竭病人

D．器官移植病人

E．終末期腫瘤病人

選擇題E1．ICU的收治對象不包括

（）

A．2．呼吸監(jiān)測反映機(jī)體氧合狀態(tài)的敏感指標(biāo)是

（）