內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：泌尿系統(tǒng)疾病總論

泌尿系統(tǒng)疾病總論

血管球

腎小體臟層

腎球囊囊腔

腎單位壁層

近端小管

腎小管細(xì)段

遠(yuǎn)端小管

腎臟的基本結(jié)構(gòu)及功能單位腎小球超微結(jié)構(gòu)圖腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)

●兩腎大約200萬個(gè)腎單位

●血流供應(yīng)豐富，約占全身血量25%

●有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)

●腎小管的逆流倍增結(jié)構(gòu)

腎臟的生理功能

●濾過功能排除代謝廢物和水

●重吸收功能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)

●內(nèi)分泌功能分泌各種激素如PG慢性腎臟疾病的診斷、分期慢性腎臟疾病(Chronickidneydisease,CKD)是一大組疾病的總稱。指任何原因?qū)е履I臟病理檢查異?；虺霈F(xiàn)血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異?！?個(gè)月，無論腎小球?yàn)V過率(GFR)有無改變；其次，無論有無腎臟損害證據(jù)，僅GFR<60ml/min/1.73M2>≥3個(gè)月均可確定。慢性腎臟疾病的分類

疾病主要類型舉例糖尿病腎病I型和2型糖尿病非糖尿病腎病腎小球疾病(自身免疫病、全身感染、藥物、新生物)血管疾病(在血管疾病、高血壓、微血管疾病)腎小管間質(zhì)疾病(尿路感染、結(jié)石、梗阻、藥物中毒)囊腫性腎病(多囊腎)移植腎病慢性排異藥物中毒(環(huán)孢素A或FK506)移植腎小球疾病CKD起病通常較為隱匿，所以對這些病人疾病程度臨床評價(jià)很大程度上依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。故CKD的分期主要依據(jù)血液中氮質(zhì)產(chǎn)物的水平而定，臨床上通常選用血尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)作為判斷指標(biāo)，并通過特定的分式計(jì)算GFR而定。目前臨床上所采用的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)是以美國慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南(NKF-K/DOQI)所推薦。該分期主要根據(jù)GFR水平來判斷腎臟疾病的損害程度，GFR越低分期越高。eGFRGFR：對任何CKD患者，只有準(zhǔn)確計(jì)算GFR，才能準(zhǔn)確分級(jí)CKD， 為制定臨床方案提供可靠依據(jù)。目前臨床常用簡化的MDRD方程計(jì)算eGFR男性：GFR(mg/dl/1.73m2)=186×(SCr)-1.154×年齡(歲)-0.203女性：GFR(mg/dl/1.73m2)=186×(SCr)-1.154×年齡(歲)-0.203×0.742CKD的臨床分期分期GFR(ml/min/1.73M2)表現(xiàn)1≥90腎損害GFR正常或升高260-89GFR輕度下降330-59GFR中度下降415-29GFR嚴(yán)重下降5<15(或透析)ESRD我國CKD的發(fā)病率：10.8%糖尿病的發(fā)病率：9.7%高血壓的發(fā)病率：18.8%CKD的進(jìn)展分期與治療策略

CKD死亡并發(fā)癥正常腎臟損傷腎功能衰竭去除高危因素篩查CKDGFR下降篩查高危因素早期診斷與治療減緩進(jìn)展評估進(jìn)展程度治療并發(fā)癥準(zhǔn)備替代治療替代治療透析或移植高危人群

降低CVD危險(xiǎn)因素我國慢性腎衰竭常見的病因：

腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病

㈠腎性水腫

1．水、鈉排泄減少

2．神經(jīng)、內(nèi)分泌因素

3．低蛋白血癥

4．心功能不全

⒌毛細(xì)血管通透性↑泌尿系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)

㈡腎性高血壓

腎血管性和腎實(shí)質(zhì)性高血壓

1．容量依賴性

2．腎素依賴性

3．腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少

4．其它內(nèi)分泌激素

㈢腎區(qū)疼痛及腎絞痛

1．腎臟急、慢性炎癥

2．泌尿系結(jié)石

3．腎血管阻塞

4．腰痛血尿綜合征㈣尿路刺激癥狀

尿頻、尿急、尿痛和排尿不適1．感染或非感染炎性刺激

2．膀胱容量減少

3．膀胱神經(jīng)功能失調(diào)

●少尿（＜400ml/d)

無尿（＜100ml/d)

●多尿①水利尿

②溶質(zhì)性利尿

③水-溶質(zhì)性利尿

●夜尿①腎功能不全

②排尿性夜尿

③精神性夜尿㈤排尿異常1．尿量異常⒉蛋白尿蛋白尿：每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白／肌酐>200mg/g微量白蛋白尿：24小時(shí)尿白蛋白排泄在30-300mg

首先必須區(qū)分生理性和病理性蛋白尿

生理性蛋白尿的特點(diǎn)

⑴多為一過性

⑵量較少

⑶病因去除后消失

病理性蛋白尿則多為持續(xù)性、量較多

⑴腎小球性蛋白尿

⑵腎小管性蛋白尿

⑶溢出性蛋白尿

⑷組織性蛋白尿

3．血尿

⑴≥3個(gè)RBC/HFP

⑵≥8000/ml

⑶≥10萬/1小時(shí)

⑷≥50萬/12小時(shí)

在確立血尿之前一定要排除假性血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)

假性血尿的原因

●月經(jīng)血

●劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等

●尿道插管或尿道周圍病變

●血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿

●藥物和（或）食物影響

引起血尿的主要原因

●腎實(shí)質(zhì)性疾病

●尿路疾病

●凝血異常

●尿路周圍疾病確定真性血尿

泌尿系病變或全身出血性疾病所致腎小球性或非腎小球性確定病因紅細(xì)胞位相是鑒別紅細(xì)胞來源重要方法

位相差顯微鏡:觀察RBC的形態(tài)有助于區(qū)分血尿的來源

①>80%的畸形RBC:RBC管形，棘

RBC(畸形RBC的早期形式)標(biāo)志環(huán)狀RBC有數(shù)個(gè)大小不等的突出的膜狀物→腎小球性②<20%的畸形RBC,均一性RBC、血塊(鏡下):來源于非腎小球性③兩者并存:混合性血尿(20～80%)腎小球性血尿

敏感性85%

特異性98.5%非腎小球性血尿

敏感性90.4%

特異性69%

位相差顯微鏡觀察并確定其有明顯芽胞狀的紅細(xì)胞(G1)用G1≥5%的標(biāo)準(zhǔn)對診斷腎小球性血尿的特異性為100%，敏感性為82.2%；若在酸性濃縮尿中，其敏感性為90.6%，特異性為100%；在非腎小球性血尿中G1≤5%。

腎小球血尿與非腎小球血尿的鑒別

非腎小球性

腎小球性

顏色紅色或粉紅色紅色、棕色或可樂樣

血凝塊可有無

蛋白尿

<500mg/d>500mg/d

RBC形態(tài)正?；?/p>

RBC管型無可有

RBC容積非對稱性曲線對稱性曲線

分布曲線

腎小球血尿

非腎小球性血尿

(1)原發(fā)性腎小球腎炎(1)影響腎實(shí)質(zhì)的疾病

(2)繼發(fā)性腎小球腎炎腎腫瘤

(包括間質(zhì)性腎炎、血管性疾病(惡性高血壓、鐮狀細(xì)胞病、止痛性腎病)A-V畸形、腎靜脈血栓、移植腎排異)(3)家族性疾病代謝性疾病:高尿鈣癥、高尿酸癥薄基膜性腎病家族性疾病:多囊腎、海綿腎

Alport’ssyndrome感染(TB、CMV)Fabry’s病▲腎乳頭壞死

(4)運(yùn)動(dòng)(2)腎外病變

腫瘤、前列腺肥大、結(jié)石或異物、放療、

感染、全身出血性疾病或抗凝、創(chuàng)傷導(dǎo)管、4．管型尿

●透明管型

●紅細(xì)胞管型

●白細(xì)胞管型

●顆粒管型

5．白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿

白細(xì)胞尿⑴≥5個(gè)/HFP

⑵≥40萬/小時(shí)

⑶≥100萬/12小時(shí)

細(xì)菌尿⑴每高倍視野均可見細(xì)菌

⑵菌落計(jì)數(shù)≥105/ml

但應(yīng)注意排除假性菌尿

6．腎功能試驗(yàn)

⑴血肌酐測定

⑵血尿素氮測定

⑶內(nèi)生肌酐清除率測定（eGFR）四、泌尿系統(tǒng)疾病臨床綜合征

●腎炎綜合征

●腎病綜合征

●無癥狀血尿和（或）蛋白尿

●尿頻排尿不適綜合征

●急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征

●慢性腎衰竭綜合征五、泌尿系統(tǒng)疾病基本檢查

㈠尿液檢查

㈡腎功能檢查

㈢腎臟免疫學(xué)檢查

㈣腎臟影象學(xué)檢查

㈤腎臟病理檢查腎臟病理檢查腎穿刺活檢(病理檢查)的適應(yīng)證1㈠原發(fā)性腎臟?、奔毙阅I炎綜合征①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量下降伴腎功能進(jìn)行性惡化者；②常規(guī)治療2月以上但病情無好轉(zhuǎn)者；③急性腎炎綜合征伴大量蛋白尿者。⒉原發(fā)性腎病綜合征除初治的兒童外，原發(fā)性腎病綜合征的患者都應(yīng)該進(jìn)行腎穿刺活檢，以了解其病理類型并根據(jù)病理類型進(jìn)行治療。⒊慢性腎小球腎炎⒋無癥狀性血尿?qū)τ跓o癥狀性血尿患者是否進(jìn)行腎活檢臨床上一直存在爭論。⒌無癥狀性蛋白尿如果患者的蛋白尿量持續(xù)超過1g/d且臨床診斷存在困難時(shí)，應(yīng)建議患者進(jìn)行腎穿刺活檢。腎穿刺活檢(病理檢查)的適應(yīng)證2㈡繼發(fā)性或遺傳性腎臟病臨床上存在疑問而不能確診時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行腎穿刺活檢。另外，臨床上雖已確診，但