內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：腦血管疾病

腦血管疾病

臨床病例

患者，男，60歲，晨起后活動時突發(fā)右側(cè)肢體活動不利，伴言語障礙，病后1小時入院。病程中無發(fā)熱、無頭痛、無惡心、嘔吐、無二便障礙、無意識障礙。既往有高血壓及糖尿病史5年。入院時體檢：血壓160/95mmHg,神清，運動性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺、伸舌右偏，右側(cè)上下肢肌張力低、腱反射弱，右上肢肌力2級、下肢3級。右Babinski征（+）。腦膜刺激征（-）。右側(cè)偏身深淺感覺減退。雙眼右側(cè)同向偏盲。目的與要求

掌握

急性腦血管病的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查熟悉

急性腦血管病的分類、鑒別診斷、診斷要點、治療了解

急性腦血管病病理生理改變、治療進展及康復(fù)治療概述腦血管疾?。╟erebrovasculardisease,CVD）是指各種原因?qū)е履X血管性疾病的總稱。卒中（stroke）為腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病。流行病學(xué)高發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率腦卒中卒中是中國巨大的醫(yī)療負擔(dān)每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中卒中是我國年齡＞60歲人群總

死亡第二位原因，15-59歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費用約400億元人民幣1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中國卒中現(xiàn)狀報告Lancet2013:中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者·年）Lancet.2014;383(9913):245-55Lancet2013:中國卒中死亡率低于蒙古和俄羅斯，是世界卒中死亡的次高地帶2010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率（每100,000患者·年）Lancet.2014;383(9913):245-55腦卒中缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦血管病的分類

腦部靜脈血栓形成顱內(nèi)靜脈瘤、靜脈竇其他動脈性疾病腦動脈炎顱內(nèi)血管畸形顱內(nèi)動脈瘤高血壓性腦病腦血管性癡呆椎-基底動脈供血不足腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理腦組織易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400g、占體重2.5-3%

血液灌注量、占心輸出量16-17%

大腦耗氧量、占全身耗氧20-30%

能量來源于糖有氧代謝，幾乎無能量儲備大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元&小腦Purkinje細胞最敏感

腦血流（cerebralbloodflow，CBF）調(diào)節(jié)CBF有自動調(diào)節(jié)機制，與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。腦血管病的病因1.腦血管壁病變①高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化②動脈炎③血管先天性異常④損傷⑤中毒、腫瘤等2.心臟病和血流動力學(xué)改變①

血壓增高或降低②各種心臟疾病、心功能不全③頸部大血管病變左頸內(nèi)動脈狹窄3.血液成分和血液流變學(xué)高粘血癥脫水、紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥、白血病凝血機制異?？鼓齽⒈茉兴幍?.其他病因

空氣、脂肪、癌細胞、寄生蟲等栓子，腦血管受壓、痙攣、外傷等５.誘因

精神緊張、情緒激動、過勞、用力過猛、用力排便、氣候變化等危險因素卒中十大危險因素

INTERSTROKEO'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群歸因風(fēng)險比(%)危險因素2010年《柳葉刀》發(fā)表的INTERSTROKE研究顯示：10個高危因素可解釋90%的卒中風(fēng)險高血壓“人群歸因風(fēng)險比”高達34.6%,為卒中首要危險因素

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預(yù)的危險因素包括

大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后

卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴重程度

\病人年齡影響威利環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschemicAttack

（TIA）

TIA的概念—現(xiàn)代的

TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作典型臨床癥狀持續(xù)一般不超過1h,最長不超過24h在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”病因動脈粥樣硬化動脈狹窄心臟病血液成分改變血流動力學(xué)變化發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞血流動力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變臨床表現(xiàn)

一般特點1.50-70歲，男性多見2.突然發(fā)作，短暫（數(shù)分、小時）3.不留后遺癥，反復(fù)發(fā)作4.每次發(fā)作表現(xiàn)相似5.常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥史。延髓背外側(cè)眼部外側(cè)膝狀體大腦半球背外側(cè)前2/3內(nèi)囊膝部、后肢前2/3大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和背側(cè)上1/4內(nèi)囊前肢腦干、小腦枕葉、顳葉底部腦干、丘腦、膝狀體無癥狀、TIA

同側(cè)Horner征,對側(cè)三偏、失語病側(cè)眼一過性或永久性失明頸部觸診\聽診異常

面部、上肢重于下肢的偏癱，伴感覺障礙。失語（運動或感覺）

“三偏”，肢癱程度一致，主側(cè)失語。對側(cè)下肢重于上肢的癱伴二便潴留、精神癥狀

對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱對側(cè)偏盲、失讀或體像障礙、記憶障礙

丘腦綜合征、對側(cè)不自主運動偏身感覺障礙；Weber綜合征

臨床表現(xiàn)

---頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA大腦中動脈——短暫性對側(cè)單肢無力及面部輕癱，伴有對側(cè)偏身麻木或感覺減退、同向偏盲；發(fā)生于優(yōu)勢半球可伴暫時性失語大腦前動脈——對側(cè)下肢無力同時出現(xiàn)人格和情感障礙頸內(nèi)動脈主干1、眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙2、Horner交叉癱（病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱）椎-基底動脈TIA的表現(xiàn)常見癥狀眩暈、共濟失調(diào)、眼球運動異常、復(fù)視交叉癱、交叉性感覺障礙跌到發(fā)作TGA輔助檢查

CT、MRI：血液：生化檢查、血流動力學(xué)等腦血管評估盡早完善各項相關(guān)檢查懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預(yù)防治療。全面的檢查及評估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進一步檢查診斷①發(fā)病突然、持續(xù)時間短暫，可反復(fù)發(fā)作②神經(jīng)功能障礙局限于某血管分布范圍③癥狀24小時內(nèi)完全恢復(fù)④起病年齡大多在50歲以上，伴危險因素⑤結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查顯示腦部無明確病灶鑒別診斷1.癲癇部分性發(fā)作2.梅尼挨病3.阿-斯綜合征4.偏頭痛臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關(guān)檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）心臟評估心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。TIA的風(fēng)險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險最大，患者的處理應(yīng)越早越好。常用的TIA風(fēng)險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分二者特點ABCD2評分的風(fēng)險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實驗室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進一步檢查否是治療決策治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA–抗凝動脈-動脈栓塞性TIA–PAS血流動力學(xué)性TIA–管理血壓+PAS外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）年齡在40～75歲（預(yù)期壽命＞5年）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療TIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時，建議治療在2周內(nèi)進行癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時不適合行CEA椎基底動脈/顱內(nèi)動脈

粥樣硬化性狹窄的手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動力學(xué)性嚴重（狹窄率>70%）：顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS小結(jié)TIA是何含義TIA的發(fā)病機制TIA的臨床表現(xiàn)腦梗死（ＣＩ）又稱缺血性腦卒中cerebralischemicstroke）由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。臨床類型

腦血栓形成、腦栓塞血流動力學(xué)機制所致的腦梗死栓子清除障礙低灌注動脈到動脈栓塞動脈粥樣硬化穿支閉塞中國改良的TOAST分型缺血性卒中動脈粥樣硬化性心源性小/微動脈病其他原因原因不明混合型不能查明原因查明原因不能歸類

腦血栓形成

cerebralthrombosis

動脈粥樣硬化是本病的根本原因病理分期①超早期（1-6小時）②急性期（6-24小時）③壞死期（24-48小時）④軟化期（3天-3周）⑤恢復(fù)期（（3-4周2年）或數(shù)月至）病理生理半暗帶概念ischemicpenumbra缺血性腦水腫ischemicedema再灌注損傷

reperfusioninjury“半暗帶”缺血區(qū)梗死灶臨床表現(xiàn)動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年人，動脈炎性腦梗死以中青年多見。部分有TIA史常在安靜或睡眠中發(fā)病，起病急可分為①完全型②快速進展型③緩慢進展型④可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失頸內(nèi)動脈ICA顱外段ICA顱內(nèi)段及其分支頸內(nèi)動脈主干閉塞大腦中動脈主干閉塞大腦中動脈分支閉塞大腦前動脈主干閉塞大腦前動脈供血模式圖椎基底動脈閉塞的表現(xiàn)血栓性閉塞多發(fā)生于BA起始部和中部，栓塞性閉塞通常發(fā)生在基底動脈尖。BA或雙側(cè)VA閉塞是危及生命的嚴重腦血管病事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等。閉鎖綜合癥橋腦基底外側(cè)綜合征（腦橋腹下部綜合征Millard-GublerSyndrome米亞尼-居布勒綜合癥）基底動脈周圍支、小腦前下動脈阻塞引起。同側(cè)外展N麻痹＋同側(cè)周圍性面癱對側(cè)中樞性舌癱；對側(cè)肢體癱。也其它位置不同的突出癥狀可能出現(xiàn)橋腦基底中部綜合癥

Fovil（福威爾）綜合癥

由基底動脈旁中央支血供障礙引起；基底動脈尖綜合征小腦后下動脈綜合征

（延髓背外側(cè)Wallenbergsyndrome瓦侖貝爾綜合癥）分水嶺腦梗死病因臨床特點分型：皮質(zhì)上型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)下型、皮質(zhì)前型A.皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮層下梗死：栓塞C.多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）D.低灌注梗死輔助檢查病例：患者，男，60歲，晨起后活動時突發(fā)右側(cè)肢體活動不利，伴言語障礙，病后1小時后入院。病后無頭痛、無惡心、嘔吐、無二便障礙、無意識障礙。既往有高血壓及糖尿病史5年。入院時體檢：血壓160/95mmHg,神清，運動性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺、伸舌右偏，右側(cè)上下肢肌張力低、腱反射弱，右上肢肌力2級、下肢3級。右Babinski征（+）。腦膜刺激征（-）。右側(cè)偏身深淺感覺減退。雙眼右側(cè)同向偏盲。請問：需要安排哪些檢查診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT或MRI診斷要點突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，癥狀２４小時以上具有腦梗死的一般特點神經(jīng)癥狀和體征符合某一血管綜合征經(jīng)ＣＴ／ＭＲＩ發(fā)現(xiàn)梗死灶，診斷可確定。

鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變急性期的治療原則

１）超早期治療２）綜合性腦保護治療３）個體化治療原則４）整體化觀念５）對卒中的危險因素及時的給予預(yù)防性干預(yù)治治療（一）一般治療1、保持呼吸道通暢：酌情吸氧，必要時輔以機械通氣。2、合理使用降壓藥：在發(fā)病24小時內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：（1）平均動脈壓大于130mmHg；（2）出現(xiàn)梗死后出血；（3）合并高血壓腦病；（4）合并夾層動脈瘤；（5）合并腎功能衰竭；（6）合并心臟衰竭；（7）需要溶栓治療。若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于110mmHg，緩慢降壓。

治療（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）可用20％甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，6-8小時1次，一般情況應(yīng)用5-7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。（2）呋喃苯胺酸（速尿）。（3）甘油果糖。

治療建議：

（1）確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。

（2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。

（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。

治療（三）改善腦血循環(huán)1、溶栓治療（1）適應(yīng)證①年齡18-80歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS7-22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

治療（2）禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。

治療

⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。

治療（3）溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)滴，60min滴完。

治療（4）溶栓治療時的注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。②定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmH可靜滴硝普鈉。

治療⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75-100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。

治療建議：（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3-6h的急性缺血