流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目管理實(shí)用指南

流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目管理實(shí)用指南（續(xù)三）郭麗娜【期刊名稱】《國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志》【年（卷），期】2011（030）002【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)（P150-152）【作者】郭麗娜【作者單位】300052,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科【正文語(yǔ)種】中文流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)的臨床問(wèn)題與其他階段的計(jì)劃生育工作有很多相似之處。常規(guī)計(jì)劃生育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也適用于流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)，包括：知情選擇；風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估;方法選擇；輔導(dǎo)；長(zhǎng)期或永久方法預(yù)選以及后續(xù)服務(wù)。同樣，計(jì)劃生育服務(wù)應(yīng)遵循避孕節(jié)育方法的使用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行。計(jì)劃生育服務(wù)人員不應(yīng)因計(jì)劃生育服務(wù)與流產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合而降低服務(wù)質(zhì)量。除常規(guī)計(jì)劃生育標(biāo)準(zhǔn)外，管理人員還必須了解流產(chǎn)婦女不同于他人的計(jì)劃生育需求并努力滿足。本章將討論流產(chǎn)后計(jì)劃生育的特別因素和主要因素，為評(píng)估每位婦女的個(gè)人需求和情況提供詳盡資料。有流產(chǎn)并發(fā)癥的婦女面臨的醫(yī)療情況與其他婦女不同，大多數(shù)流產(chǎn)者都會(huì)被診斷為不全流產(chǎn)，還有些婦女患有嚴(yán)重的可能危及生命的流產(chǎn)并發(fā)癥。最重要的有以下幾種情況：從局部盆腔炎發(fā)展到敗血癥（還有一些無(wú)法排除的暫無(wú)癥狀的感染）；傷口感染、子宮穿孔、需要立即手術(shù)的腹腔內(nèi)臟器損傷；貧血或嚴(yán)重的陰道出血；休克。早期妊娠人工流產(chǎn)后，可考慮所有自然避孕法（NFP），如安全期、體外排精等，即使患并發(fā)癥者，也有可供選擇的一系列方法。服務(wù)人員和管理人員需了解各種避孕方法應(yīng)用的相關(guān)臨床情況，盡量不讓某些計(jì)劃生育條款限制婦女對(duì)避孕方法的選擇。婦女在流產(chǎn)后可以很快再次妊娠，因此流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)計(jì)劃生育措施。若為自然流產(chǎn)，婦女可能希望短期內(nèi)再次妊娠，除身體原因外（如反復(fù)自然流產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)性貧血或不規(guī)則子宮出血等，會(huì)提醒服務(wù)人員給予患者不孕癥輔導(dǎo)或其他檢查），不應(yīng)阻止其再次妊娠。但對(duì)于大多數(shù)女性，選擇人工流產(chǎn)說(shuō)明其近期是不希望妊娠的，但在流產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)階段，其很難立即作出實(shí)行計(jì)劃生育的決定。還有些人會(huì)選擇節(jié)育方法，但受臨床或其他因素的影響不宜立刻使用，所以應(yīng)為該群體提供臨時(shí)的避孕方法，作為提供長(zhǎng)期或永久節(jié)育方法的過(guò)渡方案。對(duì)妊娠和排卵激素水平的研究發(fā)現(xiàn)，與妊娠相關(guān)的激素消失很快，但流產(chǎn)后排卵激素生成很快，促使很短周期內(nèi)就恢復(fù)排卵功能。75%的婦女在流產(chǎn)后6周內(nèi)就開始排卵，早期妊娠流產(chǎn)排卵是在2周后，中期是在4周后（Boyd和Holstrom，1972；Vorherr，1973；Lahteenmaki，1980；Lahteenmaki，1993）。特另U是早期妊娠流產(chǎn)后，雌激素和黃體酮水平會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)減退至未妊娠水平（Lahteenmaki,1993）o同樣，其他激素水平也會(huì)很快恢復(fù)平衡：卵巢會(huì)在4~9d內(nèi)對(duì)卵泡刺激素（FSH）作出反應(yīng)，人絨毛膜促性腺激素（hCG）時(shí)間稍長(zhǎng)，會(huì)在38d內(nèi)消失。這些激素平衡使婦女流產(chǎn)后2~3周就開始排卵（Lahteenmaki,1993;Vorherr,1973）。相反，哺乳婦女產(chǎn)后生育的恢復(fù)卻平均需要4~6個(gè)月（Vorherr,1973）o服務(wù)人員應(yīng)熟悉適用于流產(chǎn)并發(fā)癥治療后的婦女或流產(chǎn)婦女的注意事項(xiàng)。包括：①服務(wù)人員應(yīng)優(yōu)先治療急性、嚴(yán)重的流產(chǎn)并發(fā)癥。②病情穩(wěn)定后再考慮避孕。③出血、感染和其他并發(fā)癥得到控制后再進(jìn)行性生活。④如出現(xiàn)分泌物異味、嚴(yán)重的腹痛、持續(xù)出血或高燒等，應(yīng)立刻詢問(wèn)醫(yī)生。早期診斷、治療并發(fā)癥會(huì)給流產(chǎn)后醫(yī)療服務(wù)很大的信心。⑤所有的避孕方法均適合流產(chǎn)后婦女，要遵循知情選擇的原則采取適宜的避孕方法。⑥若婦女選擇的是自然避孕法，要告知月經(jīng)恢復(fù)前不宜采用。評(píng)估個(gè)體適宜的避孕方法應(yīng)全面考慮流產(chǎn)或流產(chǎn)并發(fā)癥的相關(guān)臨床問(wèn)題。臨床決策應(yīng)基于婦女的個(gè)人需求，提供的服務(wù)才能有效地防止意外妊娠（Leonard和Ladipo，1994）。所有服務(wù)人員均應(yīng)考慮緊急流產(chǎn)治療的個(gè)人臨床特點(diǎn)。適用于流產(chǎn)后的避孕方法和建議（Leonard和Winkler），見表1。關(guān)于流產(chǎn)后計(jì)劃生育的個(gè)人選擇因素，見表2。各種避孕方法的失敗率，見表3。一、 流產(chǎn)引起的感染和可誘發(fā)的感染服務(wù)人員很難確定不全流產(chǎn)婦女的流產(chǎn)方法，而婦女也不愿意或無(wú)法提及更多的細(xì)節(jié)。因此若無(wú)癥狀，服務(wù)人員無(wú)法排除女性生殖道感染（RTIs）或性傳播疾病（STDs）的存在。需根據(jù)婦女避孕需求和是否可回到避孕服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)而定。依據(jù)婦女的個(gè)人情況，所有不確定的感染得到控制前最好選擇一種過(guò)渡的避孕方法。一些方法的使用必須考慮到感染的存在，無(wú)論是宮內(nèi)殘留物、不潔/不衛(wèi)生流產(chǎn)，還是其他任何原因的感染，都會(huì)影響避孕方法的有效性。服務(wù)人員應(yīng)謹(jǐn)記，即使在治療過(guò)程中感染不明顯，若婦女有不潔流產(chǎn)史，也難免后期快速感染。對(duì)潛在感染的預(yù)防應(yīng)注意：①排除或完全治愈感染前，延遲絕育手術(shù)。②排除或完全治愈感染前不使用IUD。③即刻考慮其他方法。服務(wù)人員要提醒所有被確診的或疑似傳染病者在徹底治愈前禁止性交。如果不能做到完全禁欲，可以考慮以下避孕方法：①Norplant。②避孕針。③口服避孕藥。④安全套（男用/女用）。⑤泡沫殺精劑，殺精軟膏、藥片或藥膜。⑥輸精管結(jié)扎（用于男性）。二、 生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷急診的婦女很可能有生殖道損傷跡象，包括宮頸損傷、穿孔和撕裂等。這種情況下:①待創(chuàng)傷愈合后實(shí)施絕育手術(shù)。若開腹手術(shù)，可在無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)的情況下，同步進(jìn)行絕育手術(shù)。②子宮穿孔或嚴(yán)重的創(chuàng)傷治愈后再放置IUD。③要根據(jù)損傷程度和所在位置選用女性隔離避孕產(chǎn)品或殺精劑。④考慮使用其他方法。三、出血/嚴(yán)重貧血有些婦女在進(jìn)行不安全流產(chǎn)時(shí)會(huì)因出血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。當(dāng)貧血發(fā)生時(shí)，首先要穩(wěn)定生命體征，待條件允許再實(shí)施避孕措施。若存在嚴(yán)重貧血，應(yīng)避免任何可能加重或延長(zhǎng)失血的方法。不能采用女性絕育手術(shù)和惰性或含銅IUD。適用于流產(chǎn)引起嚴(yán)重貧血婦女的方法：Norplant；避孕針；孕激素緩釋IUD；口服避孕藥（血紅蛋白低者適宜）；避孕膜、子宮帽、避孕海綿；安全套（男用/女用）；泡沫殺精劑、殺精軟膏、藥片或藥膜；男性輸精管結(jié)扎。定期傳授避孕知識(shí)。除確保避孕藥具適合婦女的個(gè)體化要求，服務(wù)人員還須注意避孕方法的啟用時(shí)間。很多服務(wù)人員會(huì)誤用可能不適用于流產(chǎn)后女性的避孕指導(dǎo)方案。比如方案建議產(chǎn)后哺乳者延遲服用口服避孕藥，服務(wù)人員有時(shí)就會(huì)對(duì)流產(chǎn)后婦女也提出這樣的建議。事實(shí)上，人工流產(chǎn)后或行并發(fā)癥治療的婦女，應(yīng)立即應(yīng)用口服避孕藥。表1和表2給出了具體啟用時(shí)間建議。婦女中期妊娠流產(chǎn)的臨床和生理情況與早期妊娠有些相似，但存在避孕方法啟用時(shí)間的不同，其中最顯著的影響就是中期妊娠流產(chǎn)后的子宮體積較大，子宮復(fù)原（回到正常大?。┑乃俣容^慢，通常要4~6周。這對(duì)放置IUD時(shí)保證放置的恰當(dāng)性、女性絕育手術(shù)時(shí)確定輸卵管的位置極為重要。產(chǎn)后避孕的條款并不適用于早期或中期妊娠流產(chǎn)后的避孕，因?yàn)樯砗团R床特點(diǎn)不同。例如，方案中有的是基于產(chǎn)后哺乳等因素而提出的避孕方法，而這與流產(chǎn)后避孕無(wú)關(guān)聯(lián)；血液高凝狀態(tài)對(duì)中期妊娠無(wú)太大影響。因此，產(chǎn)后計(jì)劃生育方案不能限制流產(chǎn)后婦女的避孕方法選擇。對(duì)于中期妊娠引產(chǎn)的婦女行女性絕育手術(shù)，服務(wù)人員必須考慮子宮的大小和輸卵管位置的改變；應(yīng)推遲6周安放避孕膜或子宮帽；治療后要立即放置IUD，應(yīng)由技術(shù)熟練的工作人員完成。因?yàn)榉胖梦恢貌粶?zhǔn)確可增加IUD穿孔或滑落的危險(xiǎn)。若出現(xiàn)凝血功能障礙，在術(shù)前就需采取特殊措施，這可能是稽留流產(chǎn)的后期問(wèn)題。如果婦女有既往凝血障礙史或有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止手術(shù)。此風(fēng)險(xiǎn)在中期妊娠罕見，口服避孕藥雖不是最好的選擇，但可廣泛應(yīng)用。無(wú)并發(fā)癥的中期妊娠流產(chǎn)可采用以下方法：Norplant；避孕針；IUD（放置IUD要由技術(shù)熟練的服務(wù)人員完成，因?yàn)榉胖梦恢貌粶?zhǔn)確可增加IUD穿孔或滑落的危險(xiǎn)）；口服避孕藥；安全套（男用/女用）；泡沫殺精劑，殺精軟膏、藥片或藥膜;輸精管結(jié)扎（用于男性）。此外，如果患者有任何本章前文講到的并發(fā)癥，請(qǐng)遵循那些方法的推薦建議。要對(duì)每例接受流產(chǎn)后計(jì)劃生育信息與方法服務(wù)的婦女進(jìn)行STDs/HIV