流產(chǎn)后計劃生育服務項目管理實用指南

流產(chǎn)后計劃生育服務項目管理實用指南（續(xù)三）郭麗娜【期刊名稱】《國際生殖健康/計劃生育雜志》【年（卷），期】2011（030）002【總頁數(shù)】3頁（P150-152）【作者】郭麗娜【作者單位】300052,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院婦產(chǎn)科【正文語種】中文流產(chǎn)后計劃生育服務的臨床問題與其他階段的計劃生育工作有很多相似之處。常規(guī)計劃生育服務標準也適用于流產(chǎn)后計劃生育服務，包括：知情選擇；風險因素評估;方法選擇；輔導；長期或永久方法預選以及后續(xù)服務。同樣，計劃生育服務應遵循避孕節(jié)育方法的使用標準來進行。計劃生育服務人員不應因計劃生育服務與流產(chǎn)醫(yī)療服務結合而降低服務質量。除常規(guī)計劃生育標準外，管理人員還必須了解流產(chǎn)婦女不同于他人的計劃生育需求并努力滿足。本章將討論流產(chǎn)后計劃生育的特別因素和主要因素，為評估每位婦女的個人需求和情況提供詳盡資料。有流產(chǎn)并發(fā)癥的婦女面臨的醫(yī)療情況與其他婦女不同，大多數(shù)流產(chǎn)者都會被診斷為不全流產(chǎn)，還有些婦女患有嚴重的可能危及生命的流產(chǎn)并發(fā)癥。最重要的有以下幾種情況：從局部盆腔炎發(fā)展到敗血癥（還有一些無法排除的暫無癥狀的感染）；傷口感染、子宮穿孔、需要立即手術的腹腔內臟器損傷；貧血或嚴重的陰道出血；休克。早期妊娠人工流產(chǎn)后，可考慮所有自然避孕法（NFP），如安全期、體外排精等，即使患并發(fā)癥者，也有可供選擇的一系列方法。服務人員和管理人員需了解各種避孕方法應用的相關臨床情況，盡量不讓某些計劃生育條款限制婦女對避孕方法的選擇。婦女在流產(chǎn)后可以很快再次妊娠，因此流產(chǎn)后應立即落實計劃生育措施。若為自然流產(chǎn)，婦女可能希望短期內再次妊娠，除身體原因外（如反復自然流產(chǎn)、營養(yǎng)性貧血或不規(guī)則子宮出血等，會提醒服務人員給予患者不孕癥輔導或其他檢查），不應阻止其再次妊娠。但對于大多數(shù)女性，選擇人工流產(chǎn)說明其近期是不希望妊娠的，但在流產(chǎn)醫(yī)療服務階段，其很難立即作出實行計劃生育的決定。還有些人會選擇節(jié)育方法，但受臨床或其他因素的影響不宜立刻使用，所以應為該群體提供臨時的避孕方法，作為提供長期或永久節(jié)育方法的過渡方案。對妊娠和排卵激素水平的研究發(fā)現(xiàn)，與妊娠相關的激素消失很快，但流產(chǎn)后排卵激素生成很快，促使很短周期內就恢復排卵功能。75%的婦女在流產(chǎn)后6周內就開始排卵，早期妊娠流產(chǎn)排卵是在2周后，中期是在4周后（Boyd和Holstrom，1972；Vorherr，1973；Lahteenmaki，1980；Lahteenmaki，1993）。特另U是早期妊娠流產(chǎn)后，雌激素和黃體酮水平會在一段時間內減退至未妊娠水平（Lahteenmaki,1993）o同樣，其他激素水平也會很快恢復平衡：卵巢會在4~9d內對卵泡刺激素（FSH）作出反應，人絨毛膜促性腺激素（hCG）時間稍長，會在38d內消失。這些激素平衡使婦女流產(chǎn)后2~3周就開始排卵（Lahteenmaki,1993;Vorherr,1973）。相反，哺乳婦女產(chǎn)后生育的恢復卻平均需要4~6個月（Vorherr,1973）o服務人員應熟悉適用于流產(chǎn)并發(fā)癥治療后的婦女或流產(chǎn)婦女的注意事項。包括：①服務人員應優(yōu)先治療急性、嚴重的流產(chǎn)并發(fā)癥。②病情穩(wěn)定后再考慮避孕。③出血、感染和其他并發(fā)癥得到控制后再進行性生活。④如出現(xiàn)分泌物異味、嚴重的腹痛、持續(xù)出血或高燒等，應立刻詢問醫(yī)生。早期診斷、治療并發(fā)癥會給流產(chǎn)后醫(yī)療服務很大的信心。⑤所有的避孕方法均適合流產(chǎn)后婦女，要遵循知情選擇的原則采取適宜的避孕方法。⑥若婦女選擇的是自然避孕法，要告知月經(jīng)恢復前不宜采用。評估個體適宜的避孕方法應全面考慮流產(chǎn)或流產(chǎn)并發(fā)癥的相關臨床問題。臨床決策應基于婦女的個人需求，提供的服務才能有效地防止意外妊娠（Leonard和Ladipo，1994）。所有服務人員均應考慮緊急流產(chǎn)治療的個人臨床特點。適用于流產(chǎn)后的避孕方法和建議（Leonard和Winkler），見表1。關于流產(chǎn)后計劃生育的個人選擇因素，見表2。各種避孕方法的失敗率，見表3。一、 流產(chǎn)引起的感染和可誘發(fā)的感染服務人員很難確定不全流產(chǎn)婦女的流產(chǎn)方法，而婦女也不愿意或無法提及更多的細節(jié)。因此若無癥狀，服務人員無法排除女性生殖道感染（RTIs）或性傳播疾?。⊿TDs）的存在。需根據(jù)婦女避孕需求和是否可回到避孕服務機構評估潛在的感染風險而定。依據(jù)婦女的個人情況，所有不確定的感染得到控制前最好選擇一種過渡的避孕方法。一些方法的使用必須考慮到感染的存在，無論是宮內殘留物、不潔/不衛(wèi)生流產(chǎn)，還是其他任何原因的感染，都會影響避孕方法的有效性。服務人員應謹記，即使在治療過程中感染不明顯，若婦女有不潔流產(chǎn)史，也難免后期快速感染。對潛在感染的預防應注意：①排除或完全治愈感染前，延遲絕育手術。②排除或完全治愈感染前不使用IUD。③即刻考慮其他方法。服務人員要提醒所有被確診的或疑似傳染病者在徹底治愈前禁止性交。如果不能做到完全禁欲，可以考慮以下避孕方法：①Norplant。②避孕針。③口服避孕藥。④安全套（男用/女用）。⑤泡沫殺精劑，殺精軟膏、藥片或藥膜。⑥輸精管結扎（用于男性）。二、 生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷急診的婦女很可能有生殖道損傷跡象，包括宮頸損傷、穿孔和撕裂等。這種情況下:①待創(chuàng)傷愈合后實施絕育手術。若開腹手術，可在無其他風險的情況下，同步進行絕育手術。②子宮穿孔或嚴重的創(chuàng)傷治愈后再放置IUD。③要根據(jù)損傷程度和所在位置選用女性隔離避孕產(chǎn)品或殺精劑。④考慮使用其他方法。三、出血/嚴重貧血有些婦女在進行不安全流產(chǎn)時會因出血導致嚴重貧血。當貧血發(fā)生時，首先要穩(wěn)定生命體征，待條件允許再實施避孕措施。若存在嚴重貧血，應避免任何可能加重或延長失血的方法。不能采用女性絕育手術和惰性或含銅IUD。適用于流產(chǎn)引起嚴重貧血婦女的方法：Norplant；避孕針；孕激素緩釋IUD；口服避孕藥（血紅蛋白低者適宜）；避孕膜、子宮帽、避孕海綿；安全套（男用/女用）；泡沫殺精劑、殺精軟膏、藥片或藥膜；男性輸精管結扎。定期傳授避孕知識。除確保避孕藥具適合婦女的個體化要求，服務人員還須注意避孕方法的啟用時間。很多服務人員會誤用可能不適用于流產(chǎn)后女性的避孕指導方案。比如方案建議產(chǎn)后哺乳者延遲服用口服避孕藥，服務人員有時就會對流產(chǎn)后婦女也提出這樣的建議。事實上，人工流產(chǎn)后或行并發(fā)癥治療的婦女，應立即應用口服避孕藥。表1和表2給出了具體啟用時間建議。婦女中期妊娠流產(chǎn)的臨床和生理情況與早期妊娠有些相似，但存在避孕方法啟用時間的不同，其中最顯著的影響就是中期妊娠流產(chǎn)后的子宮體積較大，子宮復原（回到正常大?。┑乃俣容^慢，通常要4~6周。這對放置IUD時保證放置的恰當性、女性絕育手術時確定輸卵管的位置極為重要。產(chǎn)后避孕的條款并不適用于早期或中期妊娠流產(chǎn)后的避孕，因為生理和臨床特點不同。例如，方案中有的是基于產(chǎn)后哺乳等因素而提出的避孕方法，而這與流產(chǎn)后避孕無關聯(lián)；血液高凝狀態(tài)對中期妊娠無太大影響。因此，產(chǎn)后計劃生育方案不能限制流產(chǎn)后婦女的避孕方法選擇。對于中期妊娠引產(chǎn)的婦女行女性絕育手術，服務人員必須考慮子宮的大小和輸卵管位置的改變；應推遲6周安放避孕膜或子宮帽；治療后要立即放置IUD，應由技術熟練的工作人員完成。因為放置位置不準確可增加IUD穿孔或滑落的危險。若出現(xiàn)凝血功能障礙，在術前就需采取特殊措施，這可能是稽留流產(chǎn)的后期問題。如果婦女有既往凝血障礙史或有相關風險，應禁止手術。此風險在中期妊娠罕見，口服避孕藥雖不是最好的選擇，但可廣泛應用。無并發(fā)癥的中期妊娠流產(chǎn)可采用以下方法：Norplant；避孕針；IUD（放置IUD要由技術熟練的服務人員完成，因為放置位置不準確可增加IUD穿孔或滑落的危險）；口服避孕藥；安全套（男用/女用）；泡沫殺精劑，殺精軟膏、藥片或藥膜;輸精管結扎（用于男性）。此外，如果患者有任何本章前文講到的并發(fā)癥，請遵循那些方法的推薦建議。要對每例接受流產(chǎn)后計劃生育信息與方法服務的婦女進行STDs/HIV