十二指腸乳頭病變的CT診斷

十二指腸乳頭腫瘤病變的CT診斷安徽省立醫(yī)院影像科鄧克學(xué)十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸相關(guān)解剖十二指腸檢查方法典型病例介紹診斷及鑒別診斷2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸解剖十二指腸介入胃和空腸之間，是小腸上段的一部分，因總長有12個手指的寬度（約20~25cm）而得名。上端始于胃幽門，下端至十二指腸空腸曲接續(xù)空腸整個十二指腸呈“C"形彎曲，并包繞胰頭。除十二指腸的始、末兩端外，均在腹膜后隙，緊貼腹后壁第1~3腰椎的右前方分段：十二指腸上部、降部、水平部和升部2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸降部十二指腸降部始于十二指腸上曲，長7~8cm沿脊柱右側(cè)下降至第三腰椎，折轉(zhuǎn)向左，形成十二指腸下曲續(xù)于水平部降部為腹膜外位，前方有橫結(jié)腸及系膜跨過，將此部分為上、下兩段，分別與肝右前葉及小腸袢相鄰；后方與右腎門、右腎血管及右輸尿管相鄰，內(nèi)側(cè)緊鄰胰頭、胰管及膽總管，外側(cè)有結(jié)腸右曲。2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸大乳頭十二指腸降部粘膜多為環(huán)形皺襞，內(nèi)后側(cè)壁上有一條十二指腸縱襞?？v襞下端約相當(dāng)于降部中、下1/3交界處可見十二指腸大乳頭，為肝胰壺腹的開口處，一般距幽門8~9cm左右左上方約1cm處?？梢娛改c小乳頭，為副胰管開口處2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷

絨毛密集，柱狀、杯狀細(xì)胞少，粘膜下層有十二指腸腺，消化能力強(qiáng)，且1/3不能工作2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸影像檢查方法消化道鋇餐、B超、內(nèi)鏡、CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）B超可見膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張、有無肝臟轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但因受腸管氣體的影響，對腫瘤本身的診斷價值較低。單純的MRI診斷效果并不優(yōu)于增強(qiáng)CT，而MRCP能夠顯示胰管、膽管有無梗阻及梗阻部位、擴(kuò)張程度，且定位準(zhǔn)確，具有一定優(yōu)勢，但費(fèi)用較高，臨床使用較少ERCP能夠顯示膽管、胰管影像，但此檢查可引起急性胰腺炎或膽管炎，因此臨床使用也較少CT動態(tài)薄層掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體影響，對判斷腫瘤的可切除性具有重要作用，且無創(chuàng)、價格合適，在臨床上較為常用2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸球部占位內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡正常ERCPMRCPMRI十二指腸鋇餐2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸CT檢查方法十二指腸乳頭位于十二指腸腔內(nèi),而十二指腸又在不停地蠕動,以往常用十二指腸鏡來診斷該部位的病變,常規(guī)的影像學(xué)方法很難顯示正常的十二指腸乳頭及其病變采用低張螺旋CT掃描對十二指腸乳頭顯示良好常規(guī)禁食8h，檢查前30min口服2．5%等滲甘露醇液900ml，掃描前再即刻口服300ml，以充分?jǐn)U張胃及十二指腸。為使十二指腸降段充分?jǐn)U張，掃描前囑患者右側(cè)臥位1～2min，掃描時再取仰臥位2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭CT識別位置：位于降段中、下1/3段(97．1%)，CT軸位像上找到胰頭鉤突或膽總管末端,在同一水平于擴(kuò)張十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁上找到向十二指腸腔內(nèi)隆起的結(jié)構(gòu)即為十二指腸乳頭大小：長徑為(7．3±1．4)mm，寬徑為(6．5±1．8)mm，最大徑＞10mm時，應(yīng)警惕有病變存在的可能形態(tài)：分為4型:類圓形;半圓形;圓錐形和扁平形,以類圓形居多(52．9%)，有作者分為為乳頭型、半圓型和扁平型2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷正常十二指腸乳頭增強(qiáng)后表現(xiàn)動脈期顯示最佳占84．3%，靜脈期顯示最佳者5．7%，動脈期、靜脈期顯示最佳者占10%增強(qiáng)掃描:與十二指腸黏膜皺襞同步強(qiáng)化（100%），動脈期軸位圖像上可呈“靶征”（71．4%）2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭CT分型乳頭狀半圓形半圓形扁平型2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷異常十二指腸乳頭表現(xiàn)最大直徑>10mm強(qiáng)化后密度增加靶樣強(qiáng)化：內(nèi)部強(qiáng)化的壺腹黏膜,其周圍為低密度膽汁,外部為強(qiáng)化的乳頭黏膜。2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭病變炎癥性病變：十二指腸乳頭炎腫瘤性病變：良性腫瘤，惡性腫瘤2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷本組資料20例十二指腸乳頭占位手術(shù)及活檢證實男：11例，女：9例年齡：29~70歲，平均：54.65歲良性腫瘤5例：粘膜腺體增生1例；絨毛管狀腺瘤4例；良性腫瘤局部惡變2例癌前病變2例：粘膜腺體高級別上皮內(nèi)瘤變（重度不典型增生）2例。惡性腫瘤11例：乳頭狀腺癌8例，管狀腺癌1例，粘液腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例常規(guī)CT平掃、增強(qiáng)及薄層重建11例;常規(guī)CT平掃、增強(qiáng)、GSI及薄層重建9例所有病例均有手術(shù)及病理2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷汪xx,男，51歲

上腹部疼痛不適1年

十二指腸乳頭部管狀腺瘤伴腺上皮瘤變（Ⅱ級）部分高級別上皮內(nèi)瘤變，局部粘膜內(nèi)癌變腫瘤位于膽總管下段，大小約2.0cm，質(zhì)硬，呈菜花狀2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷病例2患者，女，孫XX，49歲間歇性發(fā)熱，眼黃尿黃1月B超：胰體略增寬，膽管顯示十二指腸鏡：乳頭肥大，菜花樣，質(zhì)脆，易出血，取樣活檢CT診斷：十二指腸乳頭占位，考慮十二指腸乳頭癌，腺瘤不除外手術(shù)：切除標(biāo)本，腫瘤位于十二指腸乳頭部，約2.0×1.5cm大小，質(zhì)地偏硬，胰頭部質(zhì)軟，未見侵犯；膽管下端未見侵犯2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭處絨毛狀管狀腺瘤，大小2cm×1.5cm，部分腺體上皮內(nèi)瘤變Ⅱ-Ⅲ級。外附胰腺組織大小約5cm×3cm示慢性炎2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷病例3患者，男，許XX，56歲上腹部疼痛不適，眼黃尿黃半月余B超：膽管擴(kuò)張，膽總管下端低回聲，建議進(jìn)一步檢查CT診斷：低位膽道梗阻，膽總管下端壺腹部占位可能，建議ERCPERCP:阻塞性黃疸，十二指腸乳頭癌活檢：見乳頭部腫塊呈菜花狀，質(zhì)脆易出血，提示為粘膜腺體高級別上皮內(nèi)瘤變2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭管狀腺瘤癌變-中分化腺癌（約2cm×1cm的潰瘍型腫塊），侵及腸壁全層，累及膽總管下端2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷病例4患者，康XX，男，42歲眼黃，尿黃半月B超：膽總管下端管壁增厚伴擴(kuò)張，結(jié)合臨床；膽總管下段低回聲（膽泥），外院B超提示十二指腸乳頭占位CT診斷：低位膽道梗阻，十二指腸占位，考慮惡性腫瘤術(shù)中探查見十二指腸乳頭部可捫及腫物，約4×3cm大小2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷（十二指腸乳頭）高分化腺癌（2cm×1.8cm），侵及淺肌層，胃及十二指腸切緣未見癌累及，網(wǎng)膜組織未見癌轉(zhuǎn)移。送檢（肝總動脈旁）淋巴結(jié)1枚未見癌轉(zhuǎn)移，（肝十二指腸韌帶）淋巴結(jié)1枚未見癌轉(zhuǎn)移。2.（部分膽管）粘膜慢性炎2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷病例5患者，男，胡XX，58歲全身皮膚黃染伴皮膚瘙癢不適3月十二指腸鏡：十二指腸乳頭肥大，開口呈菜花樣，取樣活檢CT診斷：壺腹部病灶，考慮壺腹癌伴低位膽道梗阻可能大，結(jié)合ERCP手術(shù)：腫瘤位于十二指腸乳頭部，約1.5×1.5cm大小，質(zhì)地偏硬，胰頭部質(zhì)軟，未見侵犯2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸中分化腺癌（粘膜糜爛型病灶約4cm×3cm，糜爛區(qū)中央可見1cm×0.6cm淺潰瘍）。癌細(xì)胞腺樣、篩狀排列，浸潤至腸壁深肌層組織內(nèi)伴壞死2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷病例6患者，汪XX，男，52歲全身乏力伴眼黃尿黃半月B超：膽總管內(nèi)絮狀高回聲伴膽道擴(kuò)張CT：低位膽道梗阻，考慮十二指腸乳頭占位十二指腸乳頭部可觸及大小約4cmx3cm質(zhì)硬腫塊2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷胰十二指腸乳頭浸潤隆起型中-低分化腺癌（大小4.5cm×2cm），侵及全層，累及胰腺表面2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷病例7患者，女，林XX，56歲無明顯誘因多次腹痛伴嘔吐CT診斷：十二指腸水平部橢圓形占位，提示惡性腫瘤ERCP:十二指腸乳頭占位，肝臟多發(fā)占位，病例提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤十二指腸鏡：乳頭型乳頭，肥大，糜爛，質(zhì)脆易出血手術(shù)：十二指腸乳頭增大明顯，質(zhì)硬，(2.5cm×2.5cm×1).2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2侵及腸壁全層，局灶浸潤破壞胰腺組織，2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷本組病例的特點發(fā)病年齡以中老年多見，無性別差異臨床出現(xiàn)癥狀及體征早，以黃疸為第一體征腫瘤位于十二指腸乳頭區(qū)，突入腸腔，所有腫塊均大于10mm腫瘤密度均勻，增強(qiáng)后動脈期及門脈期均明顯強(qiáng)化乳頭區(qū)惡性腫瘤以十二指腸腺癌多見，良性腫瘤中以絨毛狀管狀腺瘤良性及惡性腫瘤的影像學(xué)無特征性表現(xiàn)B超、十二指腸鏡、ERCP及CT比較2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷討論十二指腸乳頭腫瘤屬壺腹部病變,不包括Vater壺腹、膽總管下端以及胰頭部的腫瘤,其發(fā)病率低病變部位特殊,一般早期即可引起膽道下段梗阻癥狀,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性黃疽十二指腸乳頭腫瘤的診斷程序:創(chuàng)傷小的B超、CT、MRCP可起篩選作用;ERCP、十二指腸鏡及乳頭部活檢可確診;對己確診的乳頭部惡性腫瘤患者可以通過血管造影、超聲內(nèi)鏡(EUS)相互結(jié)合以進(jìn)一步明確病變進(jìn)展程度。纖維十二指腸鏡及ERCP是對該病的主要診斷方法,尤其ERcP對黃疽患者還可在插管成功的基礎(chǔ)上行鼻膽管引流,從而解除梗阻性黃疽、減輕肝損害、提高手術(shù)耐受力2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸絨毛狀腺瘤影像十二指腸良性腫瘤非常少見,十二指腸腺瘤更少見，絨毛粗大的腺瘤容易惡變,邊界光滑銳利的圓形或類圓形腫物腫塊生長在十二指腸乳頭處,阻塞了膽汁的排泄,形成膽道低位梗阻,造成肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張上消化道鋇餐表現(xiàn)為輪廓清晰邊緣光滑的充盈缺損,鄰近粘膜皺襞正常光滑,無中斷破壞,管壁柔軟螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃描清晰顯示腫塊位于十二指腸腔內(nèi),發(fā)生于十二指腸乳頭處向腔內(nèi)突出生長2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭癌指來源于十二指腸乳頭部黏膜、壺腹內(nèi)黏膜、主胰管和總膽管共同開口處的壁間黏膜上皮的癌瘤,不包括總膽管末端癌或胰頭癌等向乳頭部的擴(kuò)散占全部十二指腸癌的1/2~3/4,多見于老年患者,無性別差異十二指腸乳頭癌手術(shù)切除率高于膽總管癌和胰頭癌,因此有必要予以鑒別,力爭術(shù)前準(zhǔn)確診斷2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭癌的CT胰腺鉤突底部層面,十二指腸降段內(nèi)側(cè)腸壁向腔內(nèi)突出軟組織腫塊充盈缺損影,呈圓形、分葉狀和菜花狀,以圓形多見密度多均勻,無鈣化及囊變,邊緣多清楚。腫塊與十二指腸腸腔斷面呈/雙環(huán)征,且內(nèi)環(huán)相切增強(qiáng)掃描,動脈期病灶多呈輕至中度均勻強(qiáng)化,靜脈期、延遲期強(qiáng)化仍較明顯肝內(nèi)外膽管呈普遍性一致性擴(kuò)張,呈蔓狀或軟藤狀,膽總管和胰管明顯擴(kuò)張并于壺腹區(qū)突然截斷,斷面平直十二指腸腸腔受壓變形、變窄,腫瘤上部腸腔多不梗阻擴(kuò)張2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見,發(fā)病年齡19~90歲,平均52.6歲,無明顯性別差異,亦有研究指出男性略多見62%為胃泌素細(xì)胞(G細(xì)胞)腫瘤,21%為生長激素抑制激素細(xì)胞(D細(xì)胞)腫瘤,其他類型極其罕見文獻(xiàn)報道52%的十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉樣腫塊,39%表現(xiàn)為壁內(nèi)腫塊,發(fā)病部位以近端十二指腸多見瘤體通常較小,可能與該病發(fā)生部位特殊以及早期可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀、患者就診較早有關(guān)2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷起源于腸道黏膜或黏膜下,病灶多表現(xiàn)為向腔內(nèi)生長的息肉樣腫塊或結(jié)節(jié),或呈壁內(nèi)腫塊,較少向腔外生長病灶好發(fā)于十二指腸球部及降部,與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在十二指腸的主要分布區(qū)域吻合增強(qiáng)掃描早期病灶明顯強(qiáng)化,延時期強(qiáng)化程度逐漸減低,可能與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的瘤巢血供豐富有關(guān)十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要位于胰周、后腹膜、大彎側(cè)、小彎側(cè)及腸系膜,CT平掃表現(xiàn)為等或低密度,增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻強(qiáng)化,無動脈期顯著強(qiáng)化特點十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與十二指腸腺癌易侵犯十二指腸乳頭不同,雖好發(fā)于近段,但較少引起胰膽管擴(kuò)張2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷鑒別診斷膽總管遠(yuǎn)端癌：多無胰管擴(kuò)張（鑒別點）胰頭癌：MPR顯示梗阻處膽總管呈偏心性不規(guī)則狹窄,這與十二指腸乳頭癌MPR顯示的膽總管突然中斷、梗阻處膽總管斷面變直明顯不同（鑒別點）Vater's壺腹癌：二者在CT影像上鑒別較困難。鑒別要點是其發(fā)生位置較十二指腸乳頭癌稍高,往往在腫瘤發(fā)生部位的層面可見胰腺鉤突,腫瘤在管腔內(nèi)生長增大到一定程度時,向上可達(dá)到胰腺鉤突水平,向下可突入腸腔,而十二指腸乳頭癌主要表現(xiàn)為突入腸腔內(nèi)的軟組織腫塊2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷2023/9/14十二指腸乳頭病變的CT診斷胰頭肉瘤樣癌2023/9/14