有機(jī)磷殺蟲藥中毒

有機(jī)磷殺蟲藥中毒【定義】在生產(chǎn)、生活或使用有機(jī)磷殺蟲藥過程中，因不同原因?qū)е掠袡C(jī)磷殺蟲藥進(jìn)入人體內(nèi)，引起人體出現(xiàn)相應(yīng)的病理生理變化，并出現(xiàn)特征性的中毒臨床表現(xiàn)的過程?！驹\斷要點(diǎn)】1、病史①生產(chǎn)性中毒在生產(chǎn)過程中引起中毒的主要原因是在殺蟲藥精制、出料和包裝過程，手套破損或衣服和口罩污染；也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過程中，殺蟲藥污染手和皮膚或吸入呼吸道所致。②使用性中毒發(fā)生中毒的原因是在使用過程中，施藥人員噴灑殺蟲藥時(shí)，藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲藥所致；配藥濃度過高或手直接接觸殺蟲藥原液也可引起中毒。③生活性中毒在日常生活中的急性中毒主要由于誤服、自服，或飲用被殺蟲藥污染的水源或食入污染的食品；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲藥治療皮膚病或驅(qū)蟲而發(fā)生中毒的。2、臨床表現(xiàn)①急性中毒：（蕈（muscarinicsymptoms稱M神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。（niotnicsymptoms）稱N神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫，全肌直痙全緊和感后生減和。呼肌引周呼衰。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然1急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。這種臨床的“反跳”現(xiàn)象可以與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早所致。②遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病delayedpolyneuropathy）急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2～3周可經(jīng)覺性病變發(fā)現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NT）并使其老化所致。③中間型綜合征（intmdaesyndrome）少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲性經(jīng)病發(fā)前，在急中后24～96間。病膽酶期，經(jīng)接突后的能關(guān)死前先頸上和吸麻。腦經(jīng)，現(xiàn)下、眼展礙面。④局部損害敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。3、實(shí)驗(yàn)室檢查①全血膽堿酯酶活力測(cè)定全血膽堿酯酶活力是診斷有機(jī)磷殺蟲藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)中毒程序輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人血膽堿酯酶活力值作為10％，急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，膽堿酯酶活力值在7％－50％為輕度中毒；50％－30％為中度中毒；30％以下為重度中毒。對(duì)長(zhǎng)期有機(jī)磷殺蟲藥接觸者，全血膽堿酯酶活力值測(cè)定可作為生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)。②尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿中排出，而敵百蟲中毒時(shí)在尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有機(jī)磷殺蟲藥中毒的診斷。診斷急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥接觸史結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)，一般即可作出診斷。如監(jiān)測(cè)全血膽堿酯酶活力降低，更可確診。除應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒別前的腔胃特臭，堿酶力；者嗜、紺、出性胱為要現(xiàn)瞳縮、汗漓流?！警燑c(diǎn)】①迅速清除毒物立即離開現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮2膚毛發(fā)和指甲口服中毒者用清水2％碳酸氫鈉溶（敵百蟲忌用或15000高錳酸鉀溶（對(duì)硫磷忌用反復(fù)洗胃直洗止后硫鈉20～40，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒眼部污染可用2％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用有機(jī)磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。②特效解毒藥的應(yīng)用（一）應(yīng)用原則早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。（二膽堿酯酶復(fù)活劑肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性常用的藥物有氯磷定pyraloximemethylchlo-ride,M-CI）和碘解磷定（pralidoxime,iodide，M，解磷定，此外還有雙復(fù)磷（O4、和雙解磷（tri-medoxime,TMB4、磺磷（P4S）。的療效并不完全相同。氯磷定和碘解磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒療好對(duì)蟲敵畏中效，樂馬硫中療疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵百蟲中毒效果較碘解磷定為好。膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，因此對(duì)慢性膽堿酯酶抑制的療效不理想。對(duì)膽堿酯酶復(fù)活劑療效不好的患者，應(yīng)以阿托品治療為主（表。高等用大可癲樣和制堿活碘磷劑較，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過快可導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸抑制。雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心、嘔吐，顏面潮紅。劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯。個(gè)別患者發(fā)生中毒性肝病。（三抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體起到阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。阿托品劑量可根據(jù)病情每1～30分鐘或1～2小時(shí)給藥一次（表，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快。此時(shí)，應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品。在阿托品應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。有機(jī)磷殺蟲藥中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用輕度中3毒亦可單獨(dú)使用膽堿酯酶復(fù)活劑。兩種解毒藥合用時(shí)，阿托品的劑量應(yīng)減少，以免發(fā)生阿托品中毒。關(guān)于膽堿酯酶復(fù)活劑（氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷）與抗膽堿藥（阿托品）具體劑量，臨床應(yīng)用詳見表表有機(jī)磷殺蟲藥中毒解毒藥劑量表藥 名 用藥階段 輕度中毒 中度中毒 毒劑定

劑 050.75g，稀釋后緩慢靜脈注射

0.75～1.5，稀釋后緩慢射

1.5～2.0g，稀釋后緩慢靜，30～0種后根據(jù)病情重復(fù)首次劑量的一半以后 ，2復(fù)一次

0.5g，釋緩靜脈每2時(shí)1次，共3次

0.5g，每半小時(shí)靜脈滴注，6小時(shí)后如病情顯著好，停藥察碘解定 首劑 0.g，稀后緩靜脈注射

0.～1.2g，稀釋后緩慢靜脈注射

1.0～1.6g，稀釋后緩慢靜脈注射，半小時(shí)后可視情況重復(fù)0.6～0.8g1次以后 必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)1次

0.4～0.8g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時(shí)1次，共3次

0.4g每小時(shí)靜脈滴注，6小時(shí)后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察雙復(fù)磷 首劑 0.125～0.25g，肌內(nèi)注射，必要時(shí)每2～3小時(shí)重復(fù)1次以后0.25g，酌情用藥1～3次抗膽堿藥阿托品 開始 2～4mg，皮下注射，每1～2小時(shí)1次阿托品0.5mg，皮下注射，每4～6小時(shí)1次

0.5g，肌內(nèi)注射或稀后靜脈注射，2～3小時(shí)后可重復(fù)0.25g0.25g，每2～3小時(shí)給藥1次，共2～3次5～10mg，靜脈注射，立即；1～2mg，每半小時(shí)1次，靜脈注射0.5～1mg，皮下注射，每4～6小時(shí)1次

0.5～0.75g，每小時(shí)靜脈注射，半小時(shí)后可重復(fù)0.5g10～20mg，靜脈注射，立即；2～5mg，靜脈注射，每10～30分鐘1次0.5～1mg，皮下注射，每2～6小時(shí)1次（四）復(fù)方制劑是將生理性拮抗劑與中毒酶重活化劑組成的復(fù)方制劑。國(guó)內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg，氯磷定400mg。首次劑量：輕度中毒1/2～1支肌注，中度中毒1～2支，重度中毒2～3支，但需另加氯磷定，輕度中毒0～0.5g，中度中毒0.5～1.0g，重度中毒1.0～1.5g。4③對(duì)癥治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等均是重要死因。因此