主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP在重癥心肌炎中的應(yīng)用-西南心血管課件

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在重癥心肌炎中的應(yīng)用四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科心研所陶劍虹主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在重癥心肌炎中的應(yīng)用四川省人民醫(yī)IABP概述全稱“IntraAorticBallonPump”，中文全稱“主動脈內(nèi)球囊反搏泵”是一種機(jī)械性循環(huán)支持方法，其工作原理基于上世紀(jì)60年代提出的收縮期去負(fù)荷與舒張期增壓的概念1968年首次應(yīng)用于心源性休克的救治2023/9/13IABP概述全稱“IntraAorticBallonPIABP原理2023/9/13心臟收縮前（主動脈瓣開放前瞬間），球囊放氣降低后負(fù)荷減少心肌耗氧增加每搏量增強(qiáng)前向血流心臟舒張期（主動脈瓣剛關(guān)閉時），球囊充氣升高舒張壓力增加冠脈血流增加心肌供氧增加體循環(huán)灌注IABP原理2023/8/4心臟收縮前（主動脈瓣開放前瞬間）IABP位置2023/9/13接IABP機(jī)器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟IABP位置2023/8/4接IABP機(jī)器左鎖骨下動脈降主動IABP球囊充氣量2023/9/13球囊充氣后應(yīng)占據(jù)主動脈橫截面積的85%左右球囊充氣過度，損傷主動脈及加重全血細(xì)胞破壞球囊充氣不足，影響反搏效果IABP球囊充氣量2023/8/4球囊充氣后應(yīng)占據(jù)主動脈橫截IABP適應(yīng)癥心源性休克心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥因心肌缺血而誘發(fā)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人）感染性休克心臟移植前的過渡措施心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）2023/9/13IABP適應(yīng)癥心源性休克2023/8/4IABP禁忌癥絕對禁忌癥：主動脈瓣病變：中~重度主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈竇瘤破裂主動脈壁病變：主動脈夾層動脈瘤相對禁忌癥：嚴(yán)重周圍血管疾病嚴(yán)重的凝血功能障礙無手術(shù)指征的終末期心臟病腦出血急性期膿毒癥2023/9/13IABP實(shí)施的安全條件為主動脈瓣和主動脈壁正常！IABP禁忌癥絕對禁忌癥：2023/8/4IABP實(shí)施的安全重癥心肌炎的特點(diǎn)心肌彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤，大量心肌細(xì)胞壞死起病急驟，病情急劇進(jìn)展惡化，數(shù)小時或1天即可出現(xiàn)心源性休克、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、阿斯綜合征，甚至猝死輔助檢查異常(包括肌鈣蛋白、心電圖、心臟彩超、心臟核磁共振等)2023/9/13重癥心肌炎的特點(diǎn)心肌彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤，大量心肌細(xì)胞壞死20重癥心肌炎：機(jī)械輔助支持對象：嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙、優(yōu)化藥物治療無效者治療選擇：主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)體外膜肺氧合裝置(ECMO)心室輔助裝置，包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(BiVAD)目的：為治療原發(fā)病以及機(jī)體的恢復(fù)提供時間、創(chuàng)造機(jī)會2023/9/13重癥心肌炎：機(jī)械輔助支持對象：嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙、優(yōu)化藥物治2023/9/13CurrOpinCardiol.2011,26(6):548-554.2023/8/4CurrOpinCardiol.201嚴(yán)重左心室功能受損：CI<2.0L/min/m2，LVEF<30%持續(xù)低血壓：SBP<80mmHg或SBP較基線水平下降30mmHg或MAP<50mmHg全身低灌注表現(xiàn)：尿量<0.5ml/kg.h，肢體濕冷，神志改變正性肌力藥物用量大：多巴胺用量>12ug/kg.min2023/9/13重癥心肌炎：IABP上機(jī)指征嚴(yán)重左心室功能受損：CI<2.0L/min/m2，LVEF優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上考慮機(jī)械輔助治療IABP的效果與患者基礎(chǔ)心功能情況密切相關(guān)，臨床有指征，應(yīng)盡早使用避免一味增加正性肌力藥物的劑量2023/9/13重癥心肌炎：IABP上機(jī)時機(jī)優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上考慮機(jī)械輔助治療2023/8/4重癥心肌血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定:心臟指數(shù)>2.5L/min/m2

收縮壓>100mmHgMAP>80mmHg

PCWP<18mmHg尿量>1ml/kg.h，末梢循環(huán)良好，神志清楚多巴胺用量<5ug/kg.min2023/9/13重癥心肌炎：IABP撤機(jī)指征血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定:2023/8/4重癥心肌炎：IABP撤機(jī)IABP對重癥心肌炎短期預(yù)后的影響2023/9/13IABP對重癥心肌炎短期預(yù)后的影響2023/8/4劉艷賓等對20例重癥急性病毒性心肌炎患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討了IABP在重癥急性病毒性心肌炎中的療效2023/9/13結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與非IABP組比較,IABP組平均壓升高,心率降低,心肌酶譜及NT-BNP明顯降低,LVEF升高,心功能改善臨床心血管雜志.2014,30(6):502-505.劉艷賓等對20例重癥急性病毒性心肌炎患者資料進(jìn)行回顧性分析，李斌飛等對21例爆發(fā)性心肌炎心源性休克患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討了 IABP聯(lián)合ECMO在爆發(fā)性心肌炎心源性休克的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例存活出院，5例死亡ECMO輔助時間17~288h，平均52h，在患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復(fù)到一定水平，可由IABP單獨(dú)繼續(xù)輔助聯(lián)合應(yīng)用后，患者收縮壓及舒張壓升高，中心靜脈壓降低，說明提高了心肌的氧供、減輕了心臟的容量負(fù)荷腎功能衰竭、腦出血、下肢缺血、胃腸道并發(fā)癥、多器官功能衰竭是影響預(yù)后的危險因素2023/9/13中國體外循環(huán)雜志.2014,12(2):77-79.李斌飛等對21例爆發(fā)性心肌炎心源性休克患者資料進(jìn)行回顧性分析IABP對重癥心肌炎長期預(yù)后的影響2023/9/13IABP對重癥心肌炎長期預(yù)后的影響2023/8/4Yasuhiro等對接受經(jīng)皮心肺輔助循環(huán)治療（PCPS)支持治療的爆發(fā)性心肌炎患者進(jìn)行了長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盡管PCPS組急性期LVEF明顯低于非PCPS組，但隨訪中兩組LVEF并無差異,PCPS組亦無心室擴(kuò)張，提示PCPS聯(lián)合IABP通過減輕心臟急性期前、后負(fù)荷，有效阻止了心室重構(gòu)2023/9/13CircJ.2004;68(9):829–833.PCPS組（n=8）非PCPS組（n=6）心源性休克有無聯(lián)合IABP8(100%)1(16.7%)住院期間死亡20隨訪1.4~6.0年6例患者未發(fā)現(xiàn)任何心臟問題2.2~9.4年1例患者在1.5年后出現(xiàn)慢性心力衰竭，1例患者死于惡性腫瘤Yasuhiro等對接受經(jīng)皮心肺輔助循環(huán)治療（PCPS)支持關(guān)于IABP在重癥心肌炎中應(yīng)用的指南推薦2023/9/132014中國心力衰竭診斷和治療指南中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.關(guān)于IABP在重癥心肌炎中應(yīng)用的指南推薦2023/8/420關(guān)于IABP在重癥心肌炎中應(yīng)用的指南推薦2023/9/132013ACC/AHA美國心衰指南Circulation.2013;128:e240-e327.關(guān)于IABP在重癥心肌炎中應(yīng)用的指南推薦2023/8/4Ci關(guān)于IABP在重癥心肌炎中應(yīng)用的指南推薦2023/9/132012ESC歐洲心衰指南EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847.關(guān)于IABP在重癥心肌炎中應(yīng)用的指南推薦2023/8/420目前存在的問題IABP的應(yīng)用已經(jīng)近50年，但在重癥心肌炎研究領(lǐng)域一直缺乏相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)，既往研究多為單中心、小樣本、非隨機(jī)試驗(yàn)及觀察性/回顧