全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨后截骨旋轉(zhuǎn)對線的技術(shù)

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨后截骨旋轉(zhuǎn)對線的技術(shù)

所有膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（tka）仍存在許多并發(fā)癥，尤其是股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。本文就TKA術(shù)中與髕股并發(fā)癥密切相關(guān)的股骨后髁截骨旋轉(zhuǎn)對線這一技術(shù)進(jìn)行討論。1tka的原理TKA對線方法分為解剖對線和經(jīng)典對線2種。1978年Hungerford等推出解剖對線方法和測量截骨技術(shù),對脛骨3°內(nèi)翻截骨、股骨9°外翻截骨,股骨遠(yuǎn)端、后髁和脛骨近端的截骨量等于相應(yīng)假體元件的厚度從而恢復(fù)原來的關(guān)節(jié)線和下肢力學(xué)軸線。現(xiàn)代TKA大多數(shù)采用由Insall創(chuàng)立的經(jīng)典對線方法和間隙截骨技術(shù)。這種技術(shù)垂直于下肢力學(xué)機(jī)械軸對脛骨股骨進(jìn)行截骨,脛骨近端在其縱軸的90°位置截骨,而股骨遠(yuǎn)端與解剖軸5°~7°外翻截骨。垂直于脛骨近端截骨將會(huì)使脛骨平臺外側(cè)比內(nèi)側(cè)去除更多的骨量,這是因?yàn)槊劰墙岁P(guān)節(jié)面相對其縱軸有3°內(nèi)翻。因此,要獲得矩形的伸直間隙,從股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)去除的骨量應(yīng)多于外側(cè),即所謂補(bǔ)償截骨。2膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸承的定位股骨元件旋轉(zhuǎn)的意義在于對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的理解,后者被描述為2條同時(shí)存在的固定旋轉(zhuǎn)軸,這意味著膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的基本裝置對應(yīng)于屈伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。最佳屈曲軸通過股骨后髁并近似髁上軸,軸向旋轉(zhuǎn)軸通過脛骨并基本平行于脛骨縱軸,而且是真正的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)軸。因此,在手術(shù)過程中沿著這些軸線進(jìn)行元件的定位是至關(guān)重要的。在TKA中至少有4種方法被建議用來決定股骨元件的旋轉(zhuǎn)對線。2.1大量的大量松解,不同時(shí)獲得均等和諧的屈曲依賴韌帶平衡來進(jìn)行股骨旋轉(zhuǎn)存在潛在的不精確性,因?yàn)檫@種對線機(jī)制假定韌帶松解達(dá)到了兩側(cè)均等和諧,是通過間隙墊的使用和隨后松解攣縮的支持韌帶及關(guān)節(jié)囊來實(shí)現(xiàn)的。但實(shí)踐中并不完全如此,通過軟組織松解來糾正旋轉(zhuǎn)不良并不同時(shí)獲得均等和諧的屈伸間隙。有學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為經(jīng)過仔細(xì)的軟組織平衡,89%的膝呈兩側(cè)相差1mm的近似矩形屈曲間隙,而有些會(huì)相差到3mm,其原因是攣縮一側(cè)松解過度。所以,依賴于軟組織平衡來支配截骨和股骨旋轉(zhuǎn)對線是不精確的,這在依賴外側(cè)支持結(jié)構(gòu)的完全松解來糾正固定的膝關(guān)節(jié)外翻畸形時(shí)尤為明顯。2.2膝關(guān)節(jié)后角的比較股骨后髁對于股骨旋轉(zhuǎn)對線是一個(gè)不可靠的旋轉(zhuǎn)解剖標(biāo)志,因?yàn)楣晒呛篦两?jīng)常涉及關(guān)節(jié)炎改變。如果后髁被用作惟一的旋轉(zhuǎn)標(biāo)志,伴有骨缺陷的股骨后髁?xí)?dǎo)致股骨元件旋轉(zhuǎn)不良。股骨后髁和髁上軸之間的關(guān)系被定義為后髁角(圖1),許多學(xué)者在尸體和外科手術(shù)標(biāo)本上測量了此角。Griffin等在TKA術(shù)中測量了后髁角并比較了外翻膝、內(nèi)翻膝和無畸形膝的結(jié)果:男女之間無差異,在內(nèi)翻膝后髁角為3.3°±1.9°(范圍0°~8°),無畸形膝3.3°±2.3°(范圍0°~7°),而外翻膝是5.4°±2.3°(范圍3°~10°),并證實(shí)3°外旋對大多數(shù)內(nèi)翻膝是合適的,但對外翻膝并不如此,可能股骨元件外旋的角度應(yīng)當(dāng)增大。并且,根據(jù)后髁外旋3°截骨的理論是完全建立在歐美西方人的膝關(guān)節(jié)解剖上的,而包括中國人在內(nèi)的亞洲人其膝關(guān)節(jié)解剖與西方人可能有很大的差異。僅就股骨遠(yuǎn)端后髁角而言,有學(xué)者指出亞洲人髁上軸與后髁軸之間的角度可能明顯大于西方人。周殿閣等通過內(nèi)外上髁軸鉆孔后進(jìn)行MR檢查測定了10例中國人尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本后髁角,其結(jié)果為平均4.1°,未提及男女差異。后髁角的變異證實(shí)了股骨后髁對于股骨元件旋轉(zhuǎn)具有潛在的不可靠性。2.3與ap的關(guān)系A(chǔ)rima等采用了股骨遠(yuǎn)端AP軸在外翻膝中建立旋轉(zhuǎn)對線,認(rèn)為AP軸的垂線相對于股骨后髁呈近似4°的外旋。Poilvache等發(fā)現(xiàn)一個(gè)相似的方法:AP軸垂直于髁上軸。然而這些研究者相信AP軸有時(shí)很難確定,因?yàn)榭赡艽嬖诘捏x溝磨損和骨贅。在那些嚴(yán)重的滑車發(fā)育不良,過度依賴AP軸會(huì)導(dǎo)致股骨元件旋轉(zhuǎn)不良,AP軸的垂線和髁上軸之間的角度可高達(dá)14°。2.4經(jīng)典對線、間隙截骨時(shí)上軸的定位使用髁上軸來進(jìn)行股骨旋轉(zhuǎn)對線是合理的。如上所述,髁上軸近似膝關(guān)節(jié)的最佳或是真正的屈曲軸,且不受可能涉及關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)表面的限制。當(dāng)脛骨垂直于機(jī)械軸進(jìn)行截骨并進(jìn)行軟組織平衡后,髁上軸將平行于脛骨截骨平面。Yoshioka等在一項(xiàng)解剖研究中發(fā)現(xiàn)髁上軸在膝關(guān)節(jié)處于伸直和屈曲90°位時(shí)均垂直于股骨機(jī)械軸。因此,當(dāng)采用經(jīng)典對線、間隙技術(shù)截骨時(shí),髁上軸是一個(gè)合理的解剖標(biāo)志。熟悉股骨遠(yuǎn)端的解剖有助于外科醫(yī)師辨別內(nèi)、外上髁,因?yàn)閮?nèi)外上髁無論在初次TKA或翻修中均提供了可以重復(fù)的恒定的解剖標(biāo)志。外上髁是外側(cè)副韌帶的附著點(diǎn),在外側(cè)髁上是最突出的結(jié)構(gòu)。內(nèi)上髁是一個(gè)星月狀的大的突起,內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層附著在其嵴上,而深部纖維起源于內(nèi)上髁的內(nèi)側(cè)溝,內(nèi)上髁的嵴是一個(gè)可變異的標(biāo)志,因此,內(nèi)上髁的中心被確定為內(nèi)側(cè)溝的基底。這樣,髁上軸被定義為外上髁最突出點(diǎn)和內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)溝基底的連線(圖1)。股骨元件旋轉(zhuǎn)不良會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增加、不穩(wěn)、磨削或髕骨元件的松動(dòng)以及髕骨骨折。因此,應(yīng)當(dāng)避免股骨元件的內(nèi)旋。旋轉(zhuǎn)對線對于TKA的臨床成功及其重要。有研究報(bào)告指出相對于中立位少量外旋就會(huì)明顯改善髕骨滑行和減少髕股并發(fā)癥。當(dāng)使用經(jīng)典對線、間隙截骨時(shí),為獲得和諧的屈曲間隙必須外旋股骨元件。髁上軸提供了一個(gè)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)對線的可靠方法并能夠進(jìn)行股骨元件的精確定位和安裝。3基于不確定旋轉(zhuǎn)對線方法的tka近年來,隨著電腦技術(shù)的不斷發(fā)展,計(jì)算機(jī)輔助的導(dǎo)航系統(tǒng)越來越多地運(yùn)用于TKA。其主要原理是借助于導(dǎo)航子和紅外線立體定位裝置,術(shù)中標(biāo)定股骨頭、膝和踝的中心,在屏幕上實(shí)時(shí)地顯示出下肢正側(cè)位的機(jī)械力線,模擬和監(jiān)控假體置換。Matziolis等比較了計(jì)算機(jī)輔助和傳統(tǒng)方法實(shí)施TKA術(shù)后假體的旋轉(zhuǎn)對線,發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)方法植入的假體在額狀面上總體機(jī)械軸位于外翻4.8°至內(nèi)翻6.6°之間;而計(jì)算機(jī)輔助植入的假體機(jī)械軸位于外翻2.9°至內(nèi)翻3.1°之間,其范圍明顯更小。他們認(rèn)為,計(jì)算機(jī)輔助的TKA能夠提高股骨假體額狀面和矢狀面的對線。其他學(xué)者的研究也認(rèn)為,計(jì)算機(jī)輔助的導(dǎo)航系統(tǒng)相對于傳統(tǒng)技術(shù)具有更高的精確度,使用導(dǎo)航能獲得更好的旋轉(zhuǎn)對線。然而,計(jì)算機(jī)輔助的導(dǎo)航系統(tǒng)目前