北大教授對醫(yī)改方案的評論與展望

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提綱：

一、本輪醫(yī)改的亮點和突破點

二、本輪醫(yī)改定位的背景

三、本輪醫(yī)改的基本框架和內(nèi)容

四、近期五項重點改革

五、改革的重點和難點

六、未來發(fā)展趨勢和展望

七、總結(jié)

正文：

2021年以來，經(jīng)過近5年的思考和醞釀，醫(yī)改方案千呼萬喚才出來。今天和大家交流的幾個問題包括：本輪醫(yī)改的亮點和突破、定位和基本方向選擇的背景、方案的基本框架、五項近期改革的情況、醫(yī)改的重點和難點，以及一些趨勢和展望。

一、本輪醫(yī)改的亮點和突破點。

第一個和大家交流的問題是本輪醫(yī)改的亮點和突破點。第一個亮點是在定位上回歸到健康本位，將健康作為民生發(fā)展的重要

組成部分。以前的若干改革措施，一定程度上主要是為其他領(lǐng)域的改革（如國企改革）讓路，或者為其他領(lǐng)域的改革創(chuàng)造條件。大家可以看到，這次醫(yī)改方案確立的目標(biāo)是為了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為了保障人民的健康。我們對健康的認(rèn)識達(dá)到了新高度，認(rèn)識到健康是“人全面發(fā)展的基礎(chǔ)”。從過去的主要為解決看病問題，到現(xiàn)在為保障人民健康，這應(yīng)該是一個非常大的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

定位上的這個重大改變，是我國“以人為本”為核心的科學(xué)發(fā)展觀的體現(xiàn)。我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，已經(jīng)進(jìn)入了一個新的階段。改革開放30年來，中國的經(jīng)濟取得了舉世矚目的成就，但是我們在社會發(fā)展方面，不盡人意，老百姓有很多的抱怨。民生的發(fā)展，是我們未來30年工作的重點。這一輪新的醫(yī)改，就是要解決我們目前面臨的一些問題。同時，我們對我國的發(fā)展也有了新的認(rèn)識。今年，我們國家經(jīng)歷了很多大事，從年初抗冰雪災(zāi)害，到四川汶川抗震，到后來舉辦北京奧運會，我想在座的很多院長都是參與者。在參與的過程中，我們認(rèn)識到，過去很多被我們自己否定的東西，在這一系列重大的事件中，都充分體現(xiàn)為我們制度所具有的優(yōu)越性。

中國未來發(fā)展道路的選擇應(yīng)該說并沒有完全確定，而我們正在探索的醫(yī)改可以說是在為未來全面可持續(xù)發(fā)展探路。在當(dāng)今金融危機等形勢下，我們的發(fā)展面臨一個選擇。如果按過去傳統(tǒng)發(fā)展模式的話，我們基本上是用gdp衡量發(fā)展的結(jié)果。盡管現(xiàn)在我

國按購買力平價計算的經(jīng)濟總量已經(jīng)位列世界第二或者第三位，但在人均水平上，我們還很落后，還在100位之外。中國有13億多人口，要在人均gdp上達(dá)到目前發(fā)達(dá)國家的水準(zhǔn)，可能是遙遙無期，甚至是不可能的。因為地球上的資源有限，它承擔(dān)不了一個13億人口的大國，達(dá)到目前發(fā)達(dá)國家人均gdp的水準(zhǔn)。也許我們未來得發(fā)展能找到新的模式，能夠讓老百姓得到健康的保障，解決13億人口的一個大國的健康保障，也是對人類的貢獻(xiàn)。因為這個問題，目前最發(fā)達(dá)的國家——美國都沒有解決，如果中國能解決這個問題，就是一個非常大的貢獻(xiàn)。我們有沒有能力呢。我們曾經(jīng)依靠制度的優(yōu)越性，在低水平上很好的保障了人民的健康，在經(jīng)濟快速發(fā)展30年后的今天，我們更應(yīng)該探索出新的模式來，實現(xiàn)覆蓋全民的健康保障，保障“病有所醫(yī)”，因為維護(hù)社會的公平正義，是完善社會主義市場經(jīng)濟體制的內(nèi)在要求。

第二個亮點是從醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律出發(fā)。以前在醫(yī)療領(lǐng)域的改革一定程度上主要照搬了經(jīng)濟領(lǐng)域的經(jīng)驗，違背了醫(yī)藥衛(wèi)生本身的規(guī)律，所以這些經(jīng)驗在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域常常并不能實現(xiàn)預(yù)期的效果。這一輪的醫(yī)改強調(diào)“公益性”，無論是改革方案的設(shè)計，還是衛(wèi)生制度的建立和服務(wù)體系的建立，都要以維護(hù)公益性作為一個出發(fā)點。同時這一輪的改革，正視政府的責(zé)任，強調(diào)政府主導(dǎo)，旨在實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健，促進(jìn)社會公平正義。

第三個亮點是立足國情，“雙管齊下”建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系還不完善，醫(yī)療服務(wù)體系也存在很多問

題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時間內(nèi)得到一定的保障。比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說一方面擴大醫(yī)療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入。所以目前的定位就是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府提供，大病醫(yī)療通過社會醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。這次醫(yī)改特別強調(diào)了醫(yī)療服務(wù)能力，尤其是基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。

第四個亮點是強調(diào)改革方案的綜合配套，強調(diào)制度的建設(shè)，并不是某一個單項的政策。這一次的改革俗稱“一個目標(biāo)、四梁八柱”。目標(biāo)是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為實現(xiàn)這個目標(biāo)，需要四個體系的建設(shè)和八項配套的措施。同時，改革目標(biāo)遠(yuǎn)近結(jié)合，有長期的目標(biāo)，也確定了近期的重點改革。過去也實施了很多醫(yī)療改革措施，一些措施常常不能落實或者收效不好的原因，關(guān)鍵在于各項政策不配套、不協(xié)調(diào)。比如我們從2021年以來，一直試圖解決醫(yī)療費用中藥品所占比例偏高的問題，但是經(jīng)過發(fā)改委24次降價、醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)整頓等各種方式，問題還是比較嚴(yán)重，就是因為沒有完整的配套措施。如果只是單項改革措施，往往可能一項政策導(dǎo)致一系列其他的扭曲。

第五個亮點是有一些新的舉措和新的決策方式。這次的方案提出了一些以前沒有提出的措施，比如，提出建立基本藥物制度，過去我國只有基本藥物目錄，沒有基本藥物制度。再如，提出建立人才的保障制度。我們目前的醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、保險管理等教

學(xué)培養(yǎng)方式和我們的需求有一定的脫節(jié)。我們應(yīng)該從藥品、人才等等方面，綜合配套為實現(xiàn)這個目標(biāo)提供了保障。又如，提出逐步建立統(tǒng)一整合的信息系統(tǒng)。這一點對中國未來的醫(yī)改是一個重大的基礎(chǔ)建設(shè)。如果我們能夠建立一個全國統(tǒng)一的人口健康信息庫，現(xiàn)在面臨的很多管理上的信息不對稱問題能夠得到有效緩解甚至解決，而這個信息庫的建立，我們中國具有制度上的優(yōu)勢，在其他國家很難實現(xiàn)。還有就是國務(wù)院成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。過去兩年，國務(wù)院成立了由16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合制定醫(yī)改方案，方案制訂之后，成立醫(yī)改推動機構(gòu)，這樣組織措施，才能真正保證醫(yī)改持續(xù)往前推進(jìn)。

在決策方式上，這次也有一些新的舉措，在推動政府科學(xué)決策和民主決策販方面進(jìn)行了很好的嘗試。比如這是中國第一次嘗試對于這么大的社會公共政策，采取全球招標(biāo)改革方案，世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫公司以及國內(nèi)的多家研究機構(gòu)都提交了醫(yī)改方案報告。同時，國務(wù)院層面、各省市層面，都召開開了很多座談會和進(jìn)行了調(diào)研，征求各方的意見?，F(xiàn)在又公開向社會征求意見。很多國外同行都非常羨慕我們，因為在國外也很少這樣嘗試過。

當(dāng)然，因為我們在嘗試，所以征求意見稿出來以后，各方的反應(yīng)非常熱烈，我覺得這是很正常的。征求意見稿的目的就是要得到更多人的建議和修改意見。現(xiàn)在有一些評論提出的問題比較突出，我也進(jìn)行一下點評。

首先，很多人提出這個醫(yī)改方案太專業(yè)，看不懂?？陀^的原因是，這畢竟是一個專業(yè)領(lǐng)域的改革方案，必然有很多專業(yè)的概念和名詞，尤其是醫(yī)療涉及生命，醫(yī)改是一個最復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，需要很多精確的闡述。何況這又是我們第一次經(jīng)歷對特定領(lǐng)域的改革方案全民征求意見，沒有相關(guān)的經(jīng)驗和必要的知識積累。但也不是說不可能改善一些，比如在醫(yī)改方案公布的同時，如果有配套的醫(yī)改知識普及、輔導(dǎo)閱讀等工作，應(yīng)該更能讓老百姓真正看得懂、看得明白醫(yī)改方案到底是什么。

其次，有的人批評醫(yī)改方案太原則，都是一些框框條條，沒有一些看的見、摸的著的內(nèi)容。國家層面的改革方案比較原則一定程度上也是必然的。我們設(shè)想一下，如果這是一個具體的、操作性的醫(yī)改方案，那就不是一萬多字能寫完的，不知道幾十萬字才能寫清楚，那就可能不僅是“看不懂”了，還要“看不完”了。這個方案實際上是定目標(biāo)、定框架，具體的配套措施的實施方案我們還沒看到。另外，中國這么大，各地的發(fā)展非常不平衡，城市和農(nóng)村，東部和西部的實際情況并不相同，所以在國家層面定下的原則目標(biāo)和基本框架基礎(chǔ)上，需要各個地方因地制宜的設(shè)計適應(yīng)他們實際情況的詳細(xì)醫(yī)改措施。因此，具體內(nèi)容還要看八個配套方案和各地的具體措施。

還有一些批評認(rèn)為這個醫(yī)改方案有很多前后矛盾的地方，邏輯上有問題。我認(rèn)為這至少有兩方面的原因。一是這個方案確實是平衡部門利益基礎(chǔ)上的設(shè)計。由16個部門組成的小組設(shè)計了這

個方案，要兼顧到甚至超過16個部門的利益。在平衡的過程中，前后的一致性可能就會存在一些問題。二是這個方案也是平衡價值取向基礎(chǔ)上的設(shè)計。至少到現(xiàn)在，對于醫(yī)改到底如何定位，醫(yī)改到底是為了什么等基本問題，社會上和政府部門都還存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顧不同的取向，也導(dǎo)致了一些前后不一致的問題。

無論方案是專業(yè)的還是通俗的，是原則的還是具體的，對醫(yī)改方案的評論標(biāo)準(zhǔn)，我覺得還是應(yīng)該回歸到“以人為本”，回歸到溫家寶總理所提出的要求，就是能否實現(xiàn)“讓老百姓受到實惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握“，尤其是能否讓老百姓受惠。

二、本輪醫(yī)改定位的背景

第二個跟大家交流的問題是這一輪醫(yī)改定位的背景。這次醫(yī)改為什么會選擇上面所分析的定位。說到底是因為它是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀。正確學(xué)習(xí)和理解科學(xué)發(fā)展觀，才能正確認(rèn)識和理解這樣的定位。科學(xué)發(fā)展觀的理論和現(xiàn)實背景也正是這次醫(yī)改所面臨的大背景。

科學(xué)發(fā)展觀的確立，是對發(fā)展目標(biāo)的回歸?？茖W(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本，不是以經(jīng)濟為本，更不是以資本為本。我們一切發(fā)展的最終目標(biāo)是讓人民得到幸福，因此我們接下來的改革應(yīng)該促進(jìn)經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。

科學(xué)發(fā)展觀的確立，是對認(rèn)識手段的回歸。調(diào)整和改建發(fā)展

必然要求進(jìn)一步解放思想。我們正在進(jìn)行第三次思想解放。在這一次思想解放的討論中，我們首先應(yīng)該對我們的發(fā)展階段和環(huán)境有重新的認(rèn)識。30年以后的今天，中國所面臨的國情、世情已經(jīng)完全不一樣，我們的發(fā)展階段已經(jīng)完全不一樣。我們已經(jīng)從解決溫飽問題，到邁向小康的發(fā)展階段。老百姓也從解決生存問題，到了有更高層次需求得階段，而這個層次的需求是社會發(fā)展方面的，包括教育、醫(yī)療、養(yǎng)老保障等。其次，我們應(yīng)該對30年改革開放做認(rèn)真的總結(jié)，吸取其中的經(jīng)驗，也要能夠避免其中的教訓(xùn)。另外，我們應(yīng)該深化對市場經(jīng)濟和政府責(zé)任的認(rèn)識，尤其是最近正在發(fā)生的由美國引起的全球金融風(fēng)暴，可能讓我們對市場的功能和政府的職責(zé)會有很多重新的思考。

科學(xué)發(fā)展觀的確立，是“實事求是”優(yōu)良傳統(tǒng)的延續(xù)。實事求是，是我國革命、建設(shè)和改革的重要法寶?！皩嵤隆本褪俏覀兯媾R的環(huán)境和階段，“求”的關(guān)鍵是解放思想，“是”就是適合中國發(fā)展的制度、道路。實事求是就是根據(jù)我們所面臨的環(huán)境和階段，用解放思想的辦法，找到適合中國發(fā)展的制度、道路，解決我們要解決的問題。什么是適合中國的道路。發(fā)展的目的就是為了人民的幸福和健康，發(fā)展的手段其實是政府和市場都要發(fā)揮作用，問題的關(guān)鍵是如何能夠掌握它們之間最佳的平衡點。

當(dāng)前，正是“實事”變革的時點，我們正面臨著理論、國情和時局三重變革。首先，我們面臨著發(fā)展理論的變革。美國經(jīng)濟學(xué)家irmaadelman進(jìn)行了很好的總結(jié)。發(fā)展是所有國家追求的目

標(biāo)，最基本的命題就是發(fā)展的兩個最大的推動力——政府和市場的互動。從第二次世界大戰(zhàn)以來，每個國家都在尋求自己最佳的發(fā)展路徑，但各個國家的發(fā)展模式實際上跌宕起伏，由于知識、意識形態(tài)、國際環(huán)境、國內(nèi)環(huán)境等的變化，基于各個國家實踐的發(fā)展經(jīng)濟學(xué)理論，也經(jīng)歷了演變和革新。經(jīng)濟學(xué)家比較有雄心壯志，總是要用比較抽象的、簡單的變量，把非常復(fù)雜的經(jīng)濟問題刻劃出來，因為經(jīng)濟學(xué)家有一個信條，就是“保持簡單，否則就是笨蛋”。但是發(fā)展不僅僅是一個簡單的經(jīng)濟增長問題，它是跟一個國家的制度安排、社會環(huán)境、文化歷史、所處階段緊密聯(lián)系在一起的。這樣近乎僵化的信條，造成了發(fā)展理論的三個誤區(qū)：

第一個誤區(qū)是認(rèn)為不發(fā)達(dá)只有一個單一的原因，也就是說在所有影響發(fā)展的變量里面，導(dǎo)致不發(fā)達(dá)的只是某個特定的變量，只要把這個變量改變了，其他所有問題都會迎刃而解，就能自動導(dǎo)致發(fā)展。實事上經(jīng)濟學(xué)理論對這個特定變量的認(rèn)識也在各國探索發(fā)展的過程中不斷演變。從二戰(zhàn)以后到上世紀(jì)七十年代，缺乏資本被認(rèn)為是不發(fā)達(dá)的根本原因；從五十年代開始到六十年代，發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國家企業(yè)家精神的缺失導(dǎo)致發(fā)展受到制約；到了七十年代和八十年代又發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不正確的相對價格沒有反映出相對的經(jīng)濟稀缺程度，尤其是政府發(fā)起的“趕超”發(fā)展導(dǎo)致價格扭曲；作為這個觀點的延伸，從八十年代開始認(rèn)為國際貿(mào)易才是發(fā)展源泉，要發(fā)揮比較優(yōu)勢擴大國際貿(mào)易；與此同時，越來越多的研究認(rèn)為政府本身是阻礙發(fā)展的原因，這一時期是世界經(jīng)濟普遍放慢

的時期之一，新自由主義也在同時代達(dá)到頂峰；八十年代末開始，更多觀點認(rèn)為增加人力資本的投入才能促進(jìn)經(jīng)濟的增長；但是由于東亞經(jīng)濟的奇跡以及oecd國家對新自由主義的反對，很對研究認(rèn)為無效的政府才阻礙發(fā)展，好的政府就可以促進(jìn)發(fā)展。

從這個理論認(rèn)識演變的過程中，新自由主義的興起和逐漸遇到危機是其中影響最深的一個思潮變革。從亞當(dāng)。斯密開始，都認(rèn)為市場這只無形之手就能解決問題，政府只要做“守夜人”就行了。但是上世紀(jì)30年代的經(jīng)濟大蕭條，讓人們看到無形的手解決不了這個問題，以政府干預(yù)為特征的凱恩斯主義興起，包括美國在內(nèi)的西方各國普遍實行政府對經(jīng)濟的干預(yù)來穩(wěn)定經(jīng)濟，例如羅斯?！靶抡薄Ｕ深A(yù)多了以后，確確實實帶來了所謂的“政府失靈”，再加上前蘇聯(lián)等國家的社會主義實踐也遇到了不少挫折，使得以哈耶克、弗里德曼為代表的新自由主義思想盛行，成為撒切爾政府和里根政府經(jīng)濟政策的哲學(xué)基礎(chǔ)，表現(xiàn)為私有化和減少甚至取消國家對經(jīng)濟的監(jiān)管。比如在上世紀(jì)70、80年代，撒起爾政府把英國鐵路都私有化了，但是私有化之后發(fā)現(xiàn)政府補貼比原來還要高，效率還不如原來高，當(dāng)時英國的鐵路出了很多問題，車禍頻發(fā)。所以最后英國把鐵路又重新國有化了。這次以美國次貸危機為發(fā)端的全球金融危機也是受新自由主義影響的結(jié)果。因為減少甚至在很大程度上取消對金融部門的政府規(guī)制，讓沒有任何有效規(guī)制的資本得到充分的自由，在很短時期里創(chuàng)造了世界經(jīng)濟的“奇跡”。但是好景不長，沒過多少時間，終究演變成為今天

的全球范圍的金融危機，美國等政府正試圖通過大規(guī)模的金融國有化來化解這次危機。

所以，成也蕭何敗也蕭何，新自由主義的興起對經(jīng)濟的發(fā)展起著推動性的作用，但也導(dǎo)致了今天的金融危機。從中可以看到，對于經(jīng)濟的發(fā)展，在一段時期市場起主導(dǎo)作用，但放松監(jiān)管以后，到了一定的程度，就也走到極端。當(dāng)市場走到極端的時候，就需要政府的干預(yù)。政府干預(yù)過多之后，又需要放松政府的監(jiān)管來使得經(jīng)濟更有活力。

這次金融危機對中國來說是一個重大的挑戰(zhàn)，但也是一次絕佳的機遇，為什么。它讓我們認(rèn)識到我國正在走向一個新的發(fā)展起點，讓我們從更長遠(yuǎn)的歷史視角，來思考未來應(yīng)該怎么走。在當(dāng)前世界格局風(fēng)云變幻的情況下，與哈耶克同時代的學(xué)者波蘭尼所提出的大轉(zhuǎn)型理論值得引起我們重視。這個觀點認(rèn)為完全自我調(diào)節(jié)的市場力量是十分野蠻的力量，會對社會與自然環(huán)境造成危害，尤其是造成兩極分化，激化社會矛盾。但是一個社會的發(fā)展總是在兩種力量之間進(jìn)行平衡。市場力量發(fā)展到一定階段，就必然有政府等保護(hù)性力量的介入，提供公共服務(wù)、社會保險等公益事業(yè)，來促進(jìn)社會的公平正義，解決過度的市場力量造成的社會分化和矛盾。這是一個人心所向、規(guī)律性的趨勢。

發(fā)展理論的第二個誤區(qū)是認(rèn)為用單一的指標(biāo)就足以評價發(fā)展的績效。我們過去用gdp來衡量一個國家的經(jīng)濟發(fā)展。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主阿瑪?shù)賮?。森指出，gdp的增長只表明了一個國家要改

善大多數(shù)國民的福利所具有的潛力，而沒有說明社會實現(xiàn)這種潛力的程度。典型的例子是美國，美國是最富有的國家之一，但是缺少好的制度和安排，美國目前超過20%的人口沒有醫(yī)療保險，沒有得到很好的醫(yī)療保障。

發(fā)展理論的第三個誤區(qū)是認(rèn)為發(fā)展是一個線性的過程。越來越的的研究表明，各國的發(fā)展道路不是獨一無二的，各國要因地制宜探索自己的道路，而且初始條件影響到后來的發(fā)展，因此必須充分考慮現(xiàn)有的國情，另外，國家的發(fā)展軌跡也是可變的，需要動態(tài)調(diào)整。發(fā)展理論的這些演進(jìn)，為科學(xué)發(fā)展觀提供了深刻的經(jīng)濟學(xué)理論基礎(chǔ)。

其次，我們面臨著國情的變革。改革開放30年來，我國取得了舉世矚目的成就，但是我國也存在不少問題。有學(xué)者指出從1978年到2021年，我國的發(fā)展模式有兩個明顯的不足，一是單一追求gdp增長，gdp增長速度是干部評價體系的最主要業(yè)績考核指標(biāo)；二是社會的不平等程度在加大，社會矛盾在加劇。王紹光教授通過分析我國衛(wèi)生總費用支出結(jié)構(gòu)的變化驗證了我國正處于波拉尼所指的“大轉(zhuǎn)折”時期。從上世紀(jì)八十年代開始，我國以經(jīng)濟發(fā)展為中心的，市場力量得到了長足的發(fā)展。在醫(yī)療領(lǐng)域，衛(wèi)生總費用中的政府支出政府預(yù)算支出和社會支出開始是雙重下降，在很短的時間內(nèi)使醫(yī)療負(fù)擔(dān)由老百姓自己承擔(dān)。這就是為什么老百姓抱怨越來越大。2021年以后，醫(yī)療衛(wèi)生等民生發(fā)展問題得到了政府越來越多的重視，大家可以看到，社會支出和政府預(yù)

算的支出都在增加，個人支出的比重在下降，也就是說政府等保護(hù)性力量在不斷發(fā)展，促進(jìn)社會的平衡發(fā)展。

另外，我們還面臨國際時局的變革?？梢哉f，今年世界各國政府都面臨著重大的考驗。頻發(fā)的生產(chǎn)安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引發(fā)的食品安全危機都是對我國的嚴(yán)峻考驗；從美國次貸危機不斷延伸的全球金融危機對各國政府，尤其是西方發(fā)達(dá)國家的政府提出了前所未有的挑戰(zhàn)。這些給我們的啟示和思考是什么。任何機制本身都存在缺陷，都可能出問題，政府體制存在“政府失靈”，市場體制存在“市場失靈”。當(dāng)出現(xiàn)問題、導(dǎo)致危機時，社會和老百姓都需要找一個負(fù)責(zé)方，出面解決危機，為危機負(fù)責(zé)。原則上說，應(yīng)該政府的責(zé)任找政府，市場的責(zé)任找市場。但是，市場是“看不見的手”，市場的危機是無數(shù)個市場主體共同行動的結(jié)果，沒有具體的人為之負(fù)責(zé)，企業(yè)等法人，是可以破產(chǎn)的，只承擔(dān)有限的責(zé)任。而一個國家是要持續(xù)下去的，必須承擔(dān)無限責(zé)任。市場出了問題，老百姓還是要來找政府的，因為他們找不到“看不見的手”。也就是說我們不得不面臨這樣的狀態(tài)：有限的政府，無限的責(zé)任。無論問題是由政府失責(zé)造成還是市場失靈造成，甚至由自然災(zāi)害等客觀原因造成；無論在公共領(lǐng)域，還是在經(jīng)濟領(lǐng)域，最終政府都要負(fù)最終責(zé)任。理所當(dāng)然，政府只能為市場機制帶來的問題兜底。這次三鹿奶粉事件導(dǎo)致的食品安全危機，應(yīng)該說主要是企業(yè)的問題，但是如果找市場負(fù)責(zé)，那么面對無數(shù)的奶農(nóng)、無數(shù)的奶站，很難找到他們負(fù)責(zé)，頂多就是個別企業(yè)破產(chǎn)，

實際上還是政府來承擔(dān)這個責(zé)任，免費收治所有患兒，從而避免社會不穩(wěn)定。金融、房地產(chǎn)等這些都是市場化程度最高的領(lǐng)域，美國是市場化程度最高的國家，也逃脫不了這一規(guī)律。為化解這次金融危機，美國政府如此大規(guī)模的介入，實施國有化，也就是政府最終買單，為什么呢。我想這都是考慮政府的責(zé)任，重新認(rèn)識政府的責(zé)任。

在這一輪醫(yī)改機制設(shè)計中，我們應(yīng)該提早認(rèn)識到這個問題。醫(yī)療和金融、房地產(chǎn)具有不同性質(zhì)，它有更多的公益性、福利性，所以應(yīng)該充分認(rèn)識到政府的責(zé)任，政府該管的，那就管到底、管住，而不該管的，是可以交給市場，但是在交給市場的同時，不能放松監(jiān)管的責(zé)任，因為最后的責(zé)任承擔(dān)者還是政府。我們知道，在這次美國的金融風(fēng)暴中，最后實際上是這些金融、房地產(chǎn)企業(yè)“綁架”的美國政府，美國政府面臨兩難的境界。如果讓它們倒閉，經(jīng)濟就會垮掉；如果對它們實施救援，那就要用納稅人的錢去為資本所犯的錯誤買單?，F(xiàn)在美國政府所采取的方法是直接干預(yù)，至少保證現(xiàn)在的穩(wěn)定。但這個辦法也會產(chǎn)生很大的問題。在美國政府決定對這些金融和房地產(chǎn)公司實施國有化的時候，美國三大汽車公司已經(jīng)向政府提出，要求政府介入，它們也要求政府買單。美國兩大航空公司也開始要求政府買單。近年來，美國的汽車制造業(yè)和航空業(yè)一直面臨虧損，一個重要原因是醫(yī)療保險費用太貴了，如果把醫(yī)療保險費用都算進(jìn)去，它們都要破產(chǎn)，所以它們要求政府買單，否則就不能生產(chǎn)了。這就存在很大的道德風(fēng)

險問題，企業(yè)可以為所欲為，發(fā)展到了一定程度，就可以“綁架”國家和政府，反正到最后該拿的錢我早就拿了，損失就由政府替我兜底。

這次的金融危機除了讓我們重新認(rèn)識政府的責(zé)任，同時對醫(yī)改也有一些直接的影響。在這次金融危機中，我們中國應(yīng)該說有信心只受比較小的影響，但是經(jīng)濟也確實已經(jīng)開始放緩，最后受多大影響，能否獨善其身，還有待觀察。對醫(yī)改來說，有利的一面是，外國尤其美國經(jīng)濟放緩之后，我國的出口受阻，需要拉動內(nèi)需來保證經(jīng)濟的增長，而醫(yī)療衛(wèi)生等社會事業(yè)的建設(shè)是拉動內(nèi)需的有效手段。一方面，政府直接增加了消費，另一方面，醫(yī)療等保障制度的建立可以穩(wěn)定老百姓的預(yù)期，讓他們不需要拼命存錢為未來看病，從而釋放老百姓消費潛力，促進(jìn)經(jīng)濟增長。因此，現(xiàn)在是推動醫(yī)改的非常好的時機。不利的一面是，如果我國經(jīng)濟顯著放緩，財政收入就會下降。而這一輪醫(yī)改政府將承擔(dān)更大責(zé)任，要加大政府投入，如果

財政收入收縮，政府的投入不能到位的話，就會影響到醫(yī)改的順利推進(jìn)。

不僅中國醫(yī)改面臨這樣一個時機，美國有經(jīng)濟學(xué)家也認(rèn)為現(xiàn)在是醫(yī)改的最好時機。美國目前正在進(jìn)行如火如荼的總統(tǒng)選舉。美國《新聞周刊》請幾位諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主給下任總統(tǒng)提一些建議。其中2021年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主斯蒂格利茲教授就認(rèn)為美國經(jīng)濟有兩大資源浪費，一個是大肆擴張的軍費開支，另一個是

醫(yī)療。美國目前的狀態(tài)，已經(jīng)影響到了美國整個社會的健康狀況和總體經(jīng)濟的健康發(fā)展。剛剛得諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的克魯格曼教授也認(rèn)為醫(yī)療改革不能等了，并希望下任總統(tǒng)能夠拿出魄力來，迅速推進(jìn)美國的醫(yī)改。

通過以上對我們所面臨的理論變革、國情變革、時局變革的分析，我們可以看到科學(xué)發(fā)展觀具有深刻的理論和現(xiàn)實背景，這也是這次醫(yī)改所處的大環(huán)境。在這樣的大背景下，解放思想的關(guān)鍵之一就是要正確認(rèn)識政府和市場的關(guān)系和互動。關(guān)于監(jiān)管的理論認(rèn)為，任何社會都必須對經(jīng)濟生活施加控制，以追求對整個社會有利的目標(biāo)，可以分為四種策略，包括市場競爭、私人訴訟、公共強制監(jiān)管和政府所有，它們各有利弊。從市場競爭到政府所有，管制帶來的社會成本逐漸增加，但從政府所有到市場競爭，無序帶來的社會成本逐漸增加。到底采用何種方式，需要在兩種社會成本之間進(jìn)行權(quán)衡。所以市場和政府都只是手段，不同的國家在不同的時候，面對不同的產(chǎn)品和社會目標(biāo)，應(yīng)該選擇不同的、最適合自己的制度安排。我們現(xiàn)在醫(yī)療基本上是比較放任的，各級醫(yī)院看什么病都可以，病人也可以很自由的選擇就醫(yī)，但是這樣方式帶來的無序的成本和浪費也是非常厲害的。

實際上，在歷史的發(fā)展過程中，政府和市場也并不是非此即彼的，市場和政府的互動是一個演進(jìn)的過程。從政府職能的歷史演變看，原始社會是沒有政府的；資本主義初期，政府的作用也非常少，只是充當(dāng)“守夜人”；1930年代經(jīng)濟大蕭條之后，政府

干預(yù)增加，發(fā)揮更大作用；在社會主義國家的實踐中，政府的作用發(fā)揮到了最大；而上世紀(jì)70、80年代開始，市場的力量占據(jù)了優(yōu)勢；但是東亞經(jīng)濟和中國的發(fā)展又讓人們重新看待政府的作用。

三、本輪醫(yī)改的基本框架和內(nèi)容

第三個問題，我們看一看本輪醫(yī)改的基本框架和內(nèi)容是什么。醫(yī)療衛(wèi)生體系包括籌資體系，公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療服務(wù)體系，監(jiān)督管理體系，藥品、器材供應(yīng)體系和人才的培養(yǎng)體系，是一個綜合的、配套的社會系統(tǒng)工程。

這次醫(yī)改的目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。四大體系包括公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，醫(yī)療保障體系，就是籌資體系或者保險體系的建設(shè)，還有藥品保障供應(yīng)體系的建設(shè)。這覆蓋了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的主要內(nèi)容，還有人才培訓(xùn)等等配套的機制。

具體地說，公共衛(wèi)生服務(wù)體系，就是建立健全各專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我們都知道公共衛(wèi)生對促進(jìn)健康卓有成效，這個也是我們這次醫(yī)改非常強調(diào)的一個部分。我們過去的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，雖然一直強調(diào)防治結(jié)合，但是事實上更主要的發(fā)展在體現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展，尤其是2021年sars之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力找病來治病。但是，對13億人口的中國來說，主要靠治病、靠吃藥是解決不了健康問題的。我們更應(yīng)該做的是無病防病，治“未病”。所以公共衛(wèi)生體系的建設(shè)非常重要，對我國人民的健康起著關(guān)鍵作用。因此，這次醫(yī)改非常強調(diào)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。醫(yī)療

服務(wù)體系，就是在城市基層各級各類醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局，特別強調(diào)加強農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)，這一點也是針對我們最薄弱的醫(yī)療環(huán)節(jié)。另外就是醫(yī)療保障要堅持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，加大推廣城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險和新農(nóng)合的籌資水平和保障水平，而且還要逐步把農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題解決。還有就是藥品供應(yīng)體系，要以基本藥物制度為核心，同時規(guī)范藥品生產(chǎn)流通規(guī)范藥品生產(chǎn)流通。八個支撐就是要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系，建立規(guī)范高效的運行機制，建立政府主導(dǎo)的多元投入機制，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制，以及監(jiān)管體制、人才保障機制、信息系統(tǒng)、法律制度，這個就是四梁八柱的內(nèi)容。簡單的說，醫(yī)改方案的主要內(nèi)容可以概括為“一個目標(biāo)、四梁八柱”。

四、近期五項重點改革

我們在近期內(nèi)要做什么呢。近期內(nèi)是五項重點的改革。五項重點的目標(biāo)是在2021年建立全國基本醫(yī)療制度框架。

這五項重點中，一是加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度的建設(shè)，要使三大保險目標(biāo)人口覆蓋率達(dá)到90%以上，各項制度能夠協(xié)調(diào)發(fā)展。對人民群眾的醫(yī)療保險要做到應(yīng)保盡保，要覆蓋盡可能多的人群。

第二個就是建立國家基本藥物制度，要從藥品的選擇、生產(chǎn)、報銷、使用建立一整套制度，使得老百姓得了常見疾病的時候，隨時可以以個人、社會可承受的費用，得到所需藥品。對于基本

藥物制度，也有批評意見認(rèn)為這是回歸到的計劃經(jīng)濟時期，其實大家如果細(xì)讀這個基本藥物制度，會發(fā)現(xiàn)其實政府在主導(dǎo)的同時是盡量利用市場機制的，因為它是用競爭的方式來定點生產(chǎn)，并不是政府指定誰生產(chǎn)，而是由大家來競爭，看誰更有資質(zhì)生產(chǎn)。同時在流通和使用領(lǐng)域，也盡可能的利用市場機制，保證各方利益能夠兼容，而不是簡單回歸到我們過去的計劃經(jīng)濟體系。同時基本藥物制度并不是中國首創(chuàng)的，大部分發(fā)達(dá)國家和主要發(fā)展中國家，都有基本藥物制度。這是行之有效地保障老百姓用藥安全廉價的制度。最近，我國各地也有很多的試點，比如寧夏始于２００６年的“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送”的藥品流通體制，確確實實非常有效，給老百姓帶來了福利。鄭州市也在試點，衛(wèi)生局在推廣統(tǒng)一的招標(biāo)配送，效果也是非常好。所以市場和計劃都是手段，問題的關(guān)鍵是我們?nèi)绾芜x用最佳的手段和方法，達(dá)到我們保障人民健康的目標(biāo)。

第三個是健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。我們目前“看病貴、看病難”的問題，在很大的程度上是出在我們基層醫(yī)療體系的薄弱，為什么資源都走向大醫(yī)院和大城市。其實一個重要原因是市場力量的帶動，因為市場是逐利的，使資源流向了有購買力的地方，走向大城市、大醫(yī)院。如何健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，靠的是有效的機制設(shè)臵，僅僅靠市場是解決不了問題的，我們要靠一系列的機制設(shè)臵，逐步建立分級診療的制度。要有好的政策吸引有水平的醫(yī)務(wù)人員到基層社區(qū)工作、到農(nóng)村工作。醫(yī)療衛(wèi)生服

務(wù)體系的建設(shè)應(yīng)該是整體連貫的，從一級到三級，形成一個全程的健康保障，要使一級機構(gòu)到三級機構(gòu)圍繞著成本控制形成一個共同體，才能真正實現(xiàn)內(nèi)部人才的流動、醫(yī)療資源的流動、病人的流動，這樣他們才能真正的用最少的成本替老百姓保障健康。而不是像現(xiàn)在每個醫(yī)院都有動力把病人截留在自己這里。我們要有一系列的機制設(shè)臵，使得我們的醫(yī)院能夠變成一個成本的中心，而不是利潤的中心，最終才能使醫(yī)療的費用降低。

第四個是公共衛(wèi)生均等化。這是這次醫(yī)改面臨的非常突出的問題，我們目前無論是農(nóng)村醫(yī)保和城市醫(yī)保，還是城市中的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉(xiāng)的差別。公共衛(wèi)生服務(wù)是一個非常好的切入點，讓老百姓得到相同的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，無論是城市居民還是農(nóng)村居民，這樣才能逐步縮小城鄉(xiāng)的差別，否則我們現(xiàn)在所有的政策是走向另外一面，是在擴大差別。

第五個工作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的試點，這個是作為院長最為關(guān)注的問題。其他四個近期的工作非常都確定，只有公立醫(yī)院改革是試點，為什么要試點。這就回到我前面的題目，試點就是說還不明確彼岸在哪里。公立醫(yī)院的定位到底是什么，在這次的醫(yī)改方案里面也沒有明確。我們現(xiàn)在在推進(jìn)公立醫(yī)院試點改革，強調(diào)的只是規(guī)范管理體制和運行機制，加大政府投入，改善治理等等。公立醫(yī)院的改革是最難的，但是公立醫(yī)院改革是醫(yī)改能否成功的一個關(guān)鍵點。

五、改革的重點和難點

因此，這次醫(yī)改的第一個重點和難點就是公立醫(yī)院改革。一方面，公立醫(yī)院改革是重中之重。為什么它是在試點呢。因為公立醫(yī)院是最難的環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院改革也是整個醫(yī)改關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，所有其他體系的建立和配套政策的落實，都依賴于公立醫(yī)院改革的成功，因為我們現(xiàn)在公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個層次，而且醫(yī)院改革和其他各項醫(yī)藥衛(wèi)生改革都有密切關(guān)系，絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過醫(yī)院這個平臺來實現(xiàn)。對于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度的建設(shè)，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫(yī)院的改革。否則保險方和醫(yī)院方不斷在博弈，有限的資源得不到最佳的利用，保障水平越高，資金浪費越多。對于基本藥物制度的改革，研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決，但是最根本問題是，醫(yī)院要有動力主動使用基本藥物和控制藥物費用，這要靠醫(yī)院改革來實現(xiàn)。如果便宜的、廉價的、可靠的藥生產(chǎn)出來，醫(yī)院不用，這個制度也是形同虛設(shè)。而發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生，涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局，重新調(diào)整公立醫(yī)院的職能，尤其是醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)傳染病等公共衛(wèi)生問題的重要載體，也是基層醫(yī)療的后盾。

另一方方面，公立醫(yī)院的改革也是難中之難。如此重要的改革，為什么現(xiàn)在還要試點呢。就是因為醫(yī)院改革的方向還沒有非常明確，我們到底給公立醫(yī)院的定位是什么。而這個不明確來源

于這次醫(yī)改方案其實沒有確定我們中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)模式，我們只講了需要哪些體系，比如公共衛(wèi)生，醫(yī)療保障，醫(yī)療服務(wù)，藥品供應(yīng)等，而任何一個國家的醫(yī)療體系都有這些東西，這些體系如何組織起來，也就是醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式更為關(guān)鍵。而這一點在這次醫(yī)改方案中是沒有明確的，我們只是明確了短期內(nèi)“雙管齊下”，也就是同時抓醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)，但未來的醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式是什么，在醫(yī)改方案里沒有明確。沒有明確當(dāng)然有其難處，因為各個方面的爭議太大，很難達(dá)到共識。

我們來看看全世界有哪些能夠?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療制度模式。一種是政府醫(yī)療保險模式，政府來舉辦保險，向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，加拿大、瑞典、挪威、臺灣地區(qū)都是這樣的模式。還有政府醫(yī)療服務(wù)模式，政府直接舉辦醫(yī)院為公眾提供醫(yī)療服務(wù)，但也并不是全免費的，而是老百姓支付起的服務(wù)，像英國、丹麥、希臘、香港都是這樣的模式，我們曾經(jīng)也是采用這樣醫(yī)療服務(wù)模式。還有以市場化為主的模式，比如美國。但是美國沒有能夠?qū)崿F(xiàn)全民醫(yī)療保障。

為什么像美國這么富裕的國家，還實現(xiàn)不了全民醫(yī)療保障。我們可以看一下醫(yī)療制度演變的過程。在現(xiàn)代社會之前，醫(yī)療都是個人得責(zé)任，個人自己支付費用。隨著現(xiàn)代社會也就是工業(yè)化以后，人類活動日趨復(fù)雜，面對的不確定性越來越大，加上勞動與其他生產(chǎn)資料分離，以及傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的解體使得個人沒有能力單獨抗拒風(fēng)險。所以在近代的行會、工廠等組織中產(chǎn)生了互助

性的保險組織，慢慢的就演變?yōu)樯虡I(yè)保險的形式，由更多的人分擔(dān)這個風(fēng)險。但是醫(yī)療大病的發(fā)病率是非常低的，醫(yī)療也適用”二八定律”，即很少的人用大量的資源，大部分人僅僅是分擔(dān)風(fēng)險，因此有大部分人是不愿意買保險的，而保險公司不愿意賣保險給不健康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病風(fēng)險很高的人，肯定要虧錢；如果它以利潤為中心，就要把不健康的人排除在外，不賣保險給他們。這就是美國以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療體系，雖然美國政府已經(jīng)給窮人和老年人提供醫(yī)療保險，但到目前還有20%人沒有商業(yè)醫(yī)療保險，而且政府也不提供保險給他們。德國1883年在全世界率先建立了社會保險制度，通過政府的力量，立法強制每個勞動者都要加入保險，基本解決了全民覆蓋的問題，但這個模式中保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方的目標(biāo)還是不一致的。因為在按服務(wù)項目支付的前提下，醫(yī)療方要從保險方得到收入，它就有積極性多花多要，而保險方就想方設(shè)法控制醫(yī)療方，雙方進(jìn)行著博弈。實行全民保險的國家，其醫(yī)療費用都相對高于實行全民醫(yī)療的國家，原因就在于“醫(yī)、患、?！敝g的三角博弈。醫(yī)療跟別的領(lǐng)域不一樣，它不是買方和賣方的直接買賣，中間還有保險支付這一環(huán)節(jié)，無論是醫(yī)療放還是患方都想使用更昂貴的診療項目，所以醫(yī)患聯(lián)手推高醫(yī)療的成本，保險公司必須想出各種招來控制醫(yī)療成本。但是在這個博弈的過程中，醫(yī)療服務(wù)的提供方起主導(dǎo)作用，所以在保險公司和醫(yī)療提供方博弈的時候，常常是道高一尺魔高一丈，醫(yī)療費用的控制并不是很好。美國在上世紀(jì)80

年代實行按病種付費之后，一個普遍的現(xiàn)象是醫(yī)生把病種升級，比如說普通肺炎可以升級到病毒性肺炎，病毒性肺炎可以升級到有并發(fā)癥的肺炎，服務(wù)提供方總是有辦法把它想要得到的那部分得回來。如何解決他們之間的利益不一致呢。美國在上世紀(jì)90年代，推行了把保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者合起來的改革，成立聯(lián)合的管理保健集團(tuán)，讓雙方的利益相一致。然后把一定范圍人群的健康和醫(yī)療按人頭付費包給管理保健集團(tuán)，比如每人每年支付5000塊錢，這一年這個人的醫(yī)療就歸管理保健集團(tuán)負(fù)責(zé)，如果多花了，就是管理保健集團(tuán)的損失，如果能控制成本，省下來的就是利潤。這就從機制上改變了提供者的激勵機制，把醫(yī)院從一個利潤中心，改變成一個成本中心。實際上這個設(shè)臵參照的是社會主義國家曾經(jīng)的醫(yī)療體制。由商業(yè)保險公司和醫(yī)院構(gòu)成的新型醫(yī)療組織叫做管理保健集團(tuán)，但如果國家把社會醫(yī)療保險的職能和醫(yī)療服務(wù)的職能合二為一的話，就成了公立醫(yī)院的職能。

所以從醫(yī)療衛(wèi)生制度的演變過程，我們可以看出醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性。國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)。我們這次醫(yī)改中，大家在這方面的爭議應(yīng)該是最大的，這也使公立醫(yī)院改革成為難點，沒有能夠明確改革的方向。

到底是政府提供服務(wù)，還是政府購買服務(wù)（購買服務(wù)就是保險形式）更合適呢。有的學(xué)者認(rèn)為購買服務(wù)可能比提供服務(wù)更有效。但正如我們前面講的，從“醫(yī)、患、保”三角博弈看，購買

服務(wù)的成本是很高的，購買需要建立一個契約，買方和賣方的契約，而醫(yī)療恰恰是契約失靈的領(lǐng)域。我們目前這么尖銳的醫(yī)患矛盾，其根本就來源于這個契約失靈。在很多其他領(lǐng)域，商品和服務(wù)都能實行“三包”，但是哪個醫(yī)院能“三包”?，F(xiàn)在一些患者在商品經(jīng)濟里熏陶了以后，認(rèn)為到醫(yī)院花了錢，就要包治好，沒治好就是醫(yī)生的責(zé)任。這是商品經(jīng)濟異化社會觀念的結(jié)果，患者對醫(yī)生普遍不信任。

我們現(xiàn)在所說的“看病貴”，實際上指的是醫(yī)療費用貴，而不僅是醫(yī)療價格貴。理論上講，醫(yī)療費用是醫(yī)療價格乘以醫(yī)療服務(wù)量，由“價”和“量”共同決定。首先，“價”由誰來決定。對于患者來說，生命是最寶貴的，尤其是患重大疾病的時候。經(jīng)濟學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險最小化，即如何挽救生命，讓患者生命沒有風(fēng)險。對于一個患者或者其家人來說，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫(yī)生，去最好的醫(yī)院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫(yī)療市場上，競爭往往使得價格往上走，因為患者為了降低風(fēng)險，愿意選擇高價而不是低價。其次，“量”由誰來決定。對于醫(yī)院的競爭，也許可以在表面上把價格降下來，比如在一些競爭的醫(yī)療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價降了，但是醫(yī)院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥，因為醫(yī)療服務(wù)的量更主要是由提供者來決定的，而不是消費者決定的。最后，醫(yī)療

服務(wù)還涉及質(zhì)量的問題。醫(yī)療是信息高度不對稱的領(lǐng)域，即使購買服務(wù)，也還要有非常強的政府監(jiān)管，政府還是要有非常大的投入。這點上，醫(yī)療和金融領(lǐng)域很像。美國的金融業(yè)到最后為什么會引發(fā)如此大的風(fēng)暴，很大程度上是因為監(jiān)管太難了。誰來監(jiān)管這些華爾街的弄潮兒。他們都是博士，得培養(yǎng)多少博士甚至博士后才有可能監(jiān)管得了他們，這是什么樣的成本。醫(yī)生是一個良心活，靠各種規(guī)章制度使勁管他，最后一定會扭曲，只有給醫(yī)生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責(zé)。而從“購買服務(wù)”模式的一些實踐看，雖然購買服務(wù)的理念滿足了“市場化”的追求，但是在醫(yī)療領(lǐng)域最后往往演變成“政府買單的市場化”，簡單地說就是市場放開，政府買單。其實完全市場運行，從患者口袋掏錢，老百姓能直接感受，會有一定的反饋機制；完全政府運行，是從政府口袋掏錢，便于控制成本；而政府買單的市場化，一只手從政府口袋掏錢，一只手從患者口袋掏錢，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結(jié)果是有錢人得到了實惠，普通人在支付成本。在醫(yī)療領(lǐng)域我們要避免政府買單的市場化，醫(yī)療費用可以說是一個黑洞，如果采用政府買單的市場化，那多少錢也不夠。美國的醫(yī)療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買單，但是醫(yī)療服務(wù)是市場化的。這兩個項目現(xiàn)在是美國政府最頭痛的項目，每年費用的增長速度都非?？?，政府根本承擔(dān)不了。如果去美國的一些大醫(yī)院里看看，會發(fā)現(xiàn)里面住了很多老年人、窮人，醫(yī)生拼命給他們提供醫(yī)療服務(wù)，反正最后政府買單。

這樣的好處是可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，壞處是成本失控。美國這么富裕的國家，都無法承擔(dān)這么高的成本。而且無論從法律體系完善程度還是人的綜合素質(zhì)水平，我們國家和美國還有一定的差距，我們千萬不能重蹈覆轍。而從我國自己的實踐看，這些年在推廣城鎮(zhèn)職工的保險和新農(nóng)合，我們看到的不僅僅是籌資水平的提高，費用的上升也是非常明顯的。上海的籌資水平是最高的，職工醫(yī)?；I資水平達(dá)到工資水平的14%，新農(nóng)合的籌資水平達(dá)到450元，高于全國的50-100元，但是老百姓仍然感到看病很貴?！靶罗r(nóng)合”的推廣使得農(nóng)民就醫(yī)有了一定的財務(wù)保障，但是也提高了農(nóng)村的剖腹產(chǎn)比例和“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）的濫用。所以不僅要有醫(yī)療保障制度的建立，同時要有配套的醫(yī)療服務(wù)體系。

美國現(xiàn)在也從它的經(jīng)驗和教訓(xùn)里面認(rèn)識到公立醫(yī)院的重要性，美國很多大城市的政府是在加大建立公立醫(yī)院醫(yī)院的力度。美國窮人和老年人的醫(yī)療是政府買單，建立了公立醫(yī)院以后，讓他們到政府的醫(yī)院看病。美國有20%的人是沒有保險的，付不起就賴帳，最后還是要政府兜底，政府動員這些人到政府的醫(yī)院看病，可以把成本控制起來。無論是相對市場化的美國還是其他國家，公立醫(yī)院的地位都是不可替代的。德國、澳大利亞、泰國等都在進(jìn)行醫(yī)改，總的趨勢都是政府加大對公立醫(yī)院的投資，以此來改善老百姓享受醫(yī)療服務(wù)的福利。因為這是最直接的方式，能夠把政府的投入變成老百姓的福利，是最可控的方式。這也是世

界各國的一般經(jīng)驗，采取醫(yī)療服務(wù)體系的國家和地區(qū)，一般來說是成本相對低的。提供服務(wù)也是最主要的保障方式，目前世界上有100多個國家主要采取國家直接提供醫(yī)療服務(wù)的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會醫(yī)療保險模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，后來也紛紛改為國家醫(yī)療服務(wù)的模式，效果良好。

今年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主克魯格曼在2021年的文章中，在分析美國醫(yī)療現(xiàn)狀和問題，總結(jié)各國經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，推薦公立醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療服務(wù)模式。這是真正解決醫(yī)療費用黑洞最有效的方式。只有醫(yī)生和公立醫(yī)院承擔(dān)起人民健康的責(zé)任，醫(yī)療支出才能有效的轉(zhuǎn)化為老百姓的福利。克魯格曼還特別推崇美國退伍軍人醫(yī)療體系，這一體系曾經(jīng)和我們公立醫(yī)院一樣，有效率不高，監(jiān)管不利等等問題。上世紀(jì)90年代以后，退伍軍人醫(yī)療體系進(jìn)行了重構(gòu)改革，統(tǒng)一整合資源，直接提供服務(wù)，利用現(xiàn)代信息手段創(chuàng)新管理模式，成為國際上成功的案例，目前是全世界最有效的醫(yī)院體系。英國這幾年一直在借鑒美國退伍軍人醫(yī)療體系的經(jīng)驗，尤其是信息化方面，取得了很大成效。醫(yī)生給病人診斷，是一個信息處理過程，醫(yī)院的管理也是一個信息處理過程。過去我們?nèi)狈τ行У氖侄?，現(xiàn)在借助信息技術(shù)，可以創(chuàng)新有效率的管理機制，整合計劃和市場兩種手段和機制。美國已經(jīng)創(chuàng)立了非常好的醫(yī)院管理體系，但是非?？杀木褪敲绹茈y在自己的國家推廣，因為美國的醫(yī)療服務(wù)體系是分散的，很多醫(yī)院都有教會背景，目標(biāo)是不一致的，因為各個宗教的理念都不一樣。要在一個

信息平臺上整合資源，需要有共同的目標(biāo)、統(tǒng)一的理念，所以美國沒有辦法實現(xiàn)全國總體整合。英國是國家醫(yī)療服務(wù)體系，它在學(xué)美國經(jīng)驗的時候，推進(jìn)的非?？?。我國其實是有先天優(yōu)勢的，因為我們有統(tǒng)一完整的公立醫(yī)療體系，我們?yōu)槭裁床辉谶@個基礎(chǔ)上創(chuàng)新改革呢。我國未來走什么樣的路，發(fā)展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長遠(yuǎn)目標(biāo)還沒有確定。這個目標(biāo)沒有確定，模式選擇沒有確定，這次醫(yī)改中有很多很多重大的問題也就沒辦法確定，比如公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定；政府對公立醫(yī)院補貼的規(guī)模、方式如何確定；社會醫(yī)療保險的籌資水平、保障范圍如何確定，只保大病還是大病、小病皆保；門診和慢性病是否納入統(tǒng)籌。醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院之間的支付和結(jié)算方式如何確定；醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順。就目前的方案來看，它是一個近期改革框架的，重點是目前可做的，我覺得從可行性出發(fā)也是一個務(wù)實的現(xiàn)實選擇?，F(xiàn)在能做的是什么呢。既補貼供方也補貼需方，服務(wù)保障和財務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，現(xiàn)在進(jìn)行公立醫(yī)院改革的試點，長遠(yuǎn)來看，需要大家能夠創(chuàng)造出更多更好的思路和模式。

但是，無論未來的模式是什么，公立醫(yī)院改革的核心是管理，要不斷提高服務(wù)的質(zhì)量和工作的效率。一個關(guān)鍵是進(jìn)行管理手段的創(chuàng)新，就是充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)。這應(yīng)該在全國范疇內(nèi)的統(tǒng)籌設(shè)計和分步實施，如果我們能建立包括全國的人口健康信息的網(wǎng)絡(luò)，那我們的醫(yī)療管理就會上一個臺階。另一個關(guān)鍵是管理制

度的創(chuàng)新，就是建立有效的問責(zé)機制，包括政府官員、公立醫(yī)院院長等在內(nèi)的相關(guān)人員的責(zé)任和權(quán)利應(yīng)該明確和配套。

第二個重點和難點是農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展?！叭r(nóng)”問題是長期困擾中國發(fā)展的問題。促進(jìn)農(nóng)村發(fā)展是建設(shè)和諧社會的迫切要求。如何讓我們農(nóng)民有基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，不僅僅是社會穩(wěn)定經(jīng)濟發(fā)展，而且為我們下一步的發(fā)展提供源源不斷的健康的人力資本。十七屆三中全會關(guān)于農(nóng)村改革的決定中提出“大力推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展”、“建立促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化制度”。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后于城市，是全面發(fā)展的瓶頸，因此發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療是這次醫(yī)改的又一重點。那如何發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療呢。和農(nóng)村的發(fā)展類似，主要有兩種思路，一種是城市化，農(nóng)民遷出農(nóng)村進(jìn)入城市，就可以逐漸享受到城市的醫(yī)療服務(wù)。且不說農(nóng)民進(jìn)城后能否順利獲得城市的服務(wù)，即使我國城市化水平達(dá)到70%，我國可能還有4億農(nóng)民，超過美國的總?cè)丝?，這些農(nóng)民的醫(yī)療問題如何解決還是個問題，因此城市化無法解決中國的農(nóng)村醫(yī)療問題。另一種是就地發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療。投保資金補貼、硬件設(shè)施建設(shè)等相對容易解決，能夠讓農(nóng)民看得起病，一定程度上看得上病，但農(nóng)村現(xiàn)在最缺少的是醫(yī)療人才，農(nóng)村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農(nóng)民看得好病。這是又一個難點。

第三個重點和難點是方案落實的綜合配套。醫(yī)改涉及面太廣了，是一個系統(tǒng)社會工程，需要各個方面的配合。一個環(huán)節(jié)沒有處理好，就可能影響其他方面，以往改革成效受限的關(guān)鍵原因之

一就是落實中綜合配套不足。因此這也是此次醫(yī)改的一個重點。但是綜合配套是非常難的，因為涉及到的利益方多，協(xié)調(diào)的難度非常大。這次醫(yī)改的方案，本身體現(xiàn)了綜合配套，是整體改革，但是都是原則性的，每一個提法都有專業(yè)的研究背景，同一個原則也可能有不同的解讀，可能帶有部門的利益，都可能以其認(rèn)為對自己有利的方式解讀。醫(yī)改落實的關(guān)鍵是各項配套政策的綜合協(xié)調(diào)，目前還沒有看到具體的實施政策，這將會是非常大的挑戰(zhàn)。這次醫(yī)改方案的設(shè)計由16個部委共同參與完成，幾乎研究了2年的時間。這一方面說明審慎，也一定程度上說明部門協(xié)調(diào)的難度。執(zhí)行應(yīng)該比設(shè)計涉及更多的協(xié)調(diào)問題，尤其是細(xì)節(jié)問題，醫(yī)改能否順利推進(jìn)，就要看各部門如何來配套協(xié)調(diào)，特別是下一步國家要成立的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組能否克服部門利益給配套協(xié)調(diào)帶來的問題。

六、未來發(fā)展趨勢和展望

最后談一些對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體體系未來趨勢的展望。今年是改革開放30周年。但談中國的衛(wèi)生發(fā)展，視角可能應(yīng)該拉得更長一些，從建國近60年的發(fā)展來看。1949年新中國成立的時候，中國人還被扣著“東亞病夫”的帽子，但黨和國家非常重視人民的健康，把愛國衛(wèi)生作為國家發(fā)展的戰(zhàn)略。我們用組織的力量，通過全民發(fā)動的方式，真正落實了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、面向工農(nóng)兵和中西醫(yī)結(jié)合。我們以較少的投入，實現(xiàn)了老百姓的基本醫(yī)療保障，成效是最大的。1978年人均壽命已經(jīng)達(dá)到68歲，

是當(dāng)時發(fā)達(dá)國家的水平，因此中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的經(jīng)驗曾經(jīng)在世界上被廣為推廣?；仡?0年，我們難免要思考中國當(dāng)時為什么在政府的推動下，能夠如此有效的使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)推廣到農(nóng)村，讓新的制度創(chuàng)新得到實現(xiàn)。我們查了一下人民日報，從1968年到1970年12月，《人民日報》開展了整整40期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度”的專題討論，共發(fā)表了241篇文章。在以后的醫(yī)改中，希望人民日報等媒體能起到更重要的作用，通過輿論和宣傳，使醫(yī)改深入人心，能夠得到各方的支持，是非常重要的。

從近30年來看，通過放權(quán)、讓利、搞活。我國大醫(yī)院的發(fā)展可以說突飛猛進(jìn)，尤其是近10年來的發(fā)展，我國很多醫(yī)院的設(shè)備和就醫(yī)環(huán)境都是超過發(fā)達(dá)國家水平的，現(xiàn)在很多歐洲、美國的醫(yī)院的硬件條件都不如我們的醫(yī)院。我們的醫(yī)院靠自身的力量，得到了非常好的發(fā)展。但是我們現(xiàn)在面臨的問題是，在發(fā)展的過程中，過重的負(fù)擔(dān)是由老百姓承擔(dān)的，而老百姓現(xiàn)在承擔(dān)不起了，所以要解決這個問題，就是要使公立醫(yī)院回歸公益性，以老百姓的利益為我們未來發(fā)展的推動力。從2021年sars以來，我國政府已經(jīng)加大了對醫(yī)療衛(wèi)生的重視，尤其是公共衛(wèi)生方面，并逐步確立了“政府主導(dǎo)”的方向，雖然在一些具體問題上還需要進(jìn)一步謀求共識。

從長遠(yuǎn)的發(fā)展來看，我國還是需要解決短期和長期協(xié)調(diào)的問題，我們目前是“雙管齊下”，但是其他國家的實踐證明，醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展必然要以一種模式為主。明確將來醫(yī)療體制的模式

選擇，并在此基礎(chǔ)上明確公立醫(yī)院的走向，是醫(yī)改必須要回答的問題。未來的模式應(yīng)該是在政府主導(dǎo)的前提下，一手抓住醫(yī)療籌資體系，一手抓住醫(yī)療服務(wù)的供方，讓他們的激勵機制能夠兼容，有效的把政府的投入，變成老百姓健康保障的福利。

總結(jié)

總結(jié)一下，本輪醫(yī)改和以往相比，有很大的突破和進(jìn)步，這些突破和進(jìn)步是基于理論發(fā)展、國情變化和時局的變革的。公立醫(yī)院的改革是難點也是關(guān)鍵，我們未來醫(yī)療衛(wèi)生制度模式的選擇，決定了公立醫(yī)院改革的方向。只有政府責(zé)任到位、建立正確的政績考核體系、治理機制，使各級政府、公立醫(yī)院院長明確自己在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任和權(quán)力，才能真正解決對目標(biāo)模式的選擇問題，進(jìn)而明確公立醫(yī)院改革的目標(biāo)和方向。但無論選擇什么模式，公立醫(yī)院改革的核心是管理而不是產(chǎn)權(quán)，信息化等管理創(chuàng)新是醫(yī)院未來發(fā)展的真正競爭力。

美國在相對完善的法律制度、監(jiān)管等體制下，最后還是會面臨目前這樣的困境，我們要在總結(jié)自己歷史和各國經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，勇于創(chuàng)新，走出我們中國人自己的路。我覺的我們應(yīng)該都感到非常榮幸，有機遇參與這么一個大變革、大創(chuàng)新的時代下的醫(yī)改事業(yè)，相信我們會用自己的智慧和創(chuàng)造性，找到能夠保障中國人民健康的合適模式。（李玲）

第二篇：對我國新醫(yī)改方案的解讀與思考對我國新醫(yī)改方案的解讀與思考

編者按：

學(xué)校醫(yī)療改革專項課題理論研討組于2021年4—6月期間學(xué)習(xí)了我國醫(yī)改政策相關(guān)知識，圍繞我國醫(yī)療體制改革的背景、國內(nèi)外醫(yī)療模式的比較分析、醫(yī)療體制改革的動態(tài)等專題進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)研討，并對我校第一附屬醫(yī)院和河南宏力醫(yī)院進(jìn)行了實地考察，赴濟南聽取了中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部秦佰益院士《醫(yī)療體制改革的路還很長》專題報告。6月中旬課題組就以上學(xué)習(xí)研討和考察情況撰文，作為第一階段研究成果。

對我國新醫(yī)改方案的解讀與思考

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革回顧

我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)歷了兩個不同階段，第一階段是計劃經(jīng)濟體制時期（50—80年代初期），第二階段是市場經(jīng)濟體制時期（1985年至今）。

1.計劃經(jīng)濟時期

我國的醫(yī)療制度始建于50年代初期，在計劃經(jīng)濟體制下，以國有醫(yī)療機構(gòu)為主體，在城市以全供給公費醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村則構(gòu)建了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。以計劃配給的福利分配方式，由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度，形成了分級醫(yī)療體制。這個時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績顯著，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

2.市場經(jīng)濟時期

1985被稱為中國醫(yī)改元年，從1985年醫(yī)療衛(wèi)生改革啟動，到2021年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告得出“我國醫(yī)改基本不成功”，期間20年，先后經(jīng)歷了五次較大的醫(yī)療體制改革，盡管每次改革的背景不同，任務(wù)不同，效果大小不同，但都適應(yīng)了社會發(fā)展的階段性需要。

總結(jié)改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生體制的五次改革，主要成效有：1）通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。2）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)工作效率普遍提高。管理體制的變革以及多層次的競爭，明顯提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率普遍提高。帶來的消極后果主要有：1）醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。2）衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。3）簡單照搬國企改革模式，讓公立醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)盈虧、自我發(fā)展，造成公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)淡化，趨利欲望增強。

改革中凸現(xiàn)的一系列問題，導(dǎo)致了消極的社會和經(jīng)濟后果。不過在改革開放多元化思想的碰撞中，人們已經(jīng)認(rèn)識到：基本醫(yī)療服務(wù)與一般商品及服務(wù)具有很多不同的特征，不能單純依靠市場來組織和提供，政府理應(yīng)對國民健康承擔(dān)主要責(zé)任，公立醫(yī)療機構(gòu)改革必須告別國企改革的邏輯，強調(diào)公益性。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成為社會矛盾最突出最激烈的領(lǐng)域之一時，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢在必行。

二、新醫(yī)改方案解讀

新醫(yī)改達(dá)到的目的主要有三個。一是提高人民健康水平，二是分擔(dān)疾病的經(jīng)濟風(fēng)險，三是增加社會滿意度。

新醫(yī)改方案的基本原則。一是把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位；二是建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；三是實現(xiàn)政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合；四是把完善制度體系與解決當(dāng)前突出問題結(jié)合起來。

1.新醫(yī)改方案框架及醫(yī)改走向

新醫(yī)改方案的總體框架：“一個大廈”和“四梁八柱”（陳竺）

“一個大廈”指新醫(yī)改方案的總體目標(biāo)，即：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；“四梁”指新醫(yī)改方案的核心內(nèi)容，即：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度體系、藥品供應(yīng)保障體系以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理機制和運行機制這四大體系；“八柱”指新醫(yī)改方案的主要政策措施，即：建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生運行機制、政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)和健全完善的衛(wèi)生法律制度體系。

新醫(yī)改后，國家要建設(shè)四項基本制度。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度；建設(shè)多層次的醫(yī)療保障制度；建立國家基本藥物制度；建立科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。

2.新醫(yī)改方案中的熱點問題

如何落實、如何制定操作性的配套措施，還處于醞釀中。其中，政府如何投入、公立醫(yī)院管理體制如何改革、大衛(wèi)生部如何構(gòu)建、管辦分離如何實現(xiàn)等關(guān)鍵性問題還存在爭議和討論。

1）政府投入問題。

衛(wèi)生總費用占gdp的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求。但政府畢竟還要受到財力的約束，需要在支付能力和健康需求之間尋求平衡。

在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域要求政府、社會、個人共同分擔(dān)費用，這里的“社會”指用人單位為職工購買保險。新醫(yī)改方案將采用“供需兼補”，但還沒有明確的百分比。政府對供方的補貼，首先投入的是基層、社區(qū)和農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)院。公共衛(wèi)生機構(gòu)將實行全額預(yù)算管理，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預(yù)付等多種辦法，實行嚴(yán)格的管理。對于需方，政府主要是補貼城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保障體系、特別困難群體的醫(yī)療救助。政府投入時，國家財政與地方財政的投入比例怎樣確定。對需方的補貼采樣何種形式。在購買營利性醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生時采用何種途徑等都還沒有詳細(xì)的規(guī)定出臺。如何使得補供方（醫(yī)院）的投入真正落實到需方（患者）身上，在減輕看病費用和公益性前提下，又如何保證醫(yī)院服務(wù)的效率、誰來監(jiān)督政府投入的效果。都是未來要面臨的新問題。

2）政府主導(dǎo)與市場調(diào)節(jié)。

對于上一輪醫(yī)改的失敗，人們認(rèn)為都是市場化惹的禍，所以“市場多一點”還是“計劃多一點”，成為新醫(yī)改方案討論的熱點。以政府和集中計劃為導(dǎo)向的體制，更有利于實現(xiàn)社會公平和宏觀效率。而一個以競爭市場為導(dǎo)向的體制，更有利于實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費者的滿意度。目前，任何國家的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。新醫(yī)改方案將以政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制相結(jié)合，不會徹底拋棄市場成分和市場體制，也不會回到完全由政府主導(dǎo)的另一個極端。

3）公立醫(yī)院管理體制和運行機制改革問題。

新醫(yī)改涉及融資政策、價格、稅收、資產(chǎn)處置權(quán)、社會保障、公平競爭的市場環(huán)境等，如此多的機制調(diào)整，存在眾多的改革對象和利益受損者，難度較大。醫(yī)院收支兩條線的改革，對恢復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的公益性、減輕群眾的負(fù)擔(dān)肯定是有益的；但是收支兩條線實施之后，醫(yī)療系統(tǒng)的效率如何保證。需要有一個科學(xué)的管理體制和有效的運行機制來保證。

4）大衛(wèi)生部關(guān)鍵性權(quán)利歸屬問題。

機構(gòu)改革方案中，原藥監(jiān)局已歸屬衛(wèi)生部管理范圍。但從各方反映看來，這仍不“解渴”。構(gòu)建“大衛(wèi)生”的前提是厘清現(xiàn)有各部門的衛(wèi)生行政權(quán)限邊界，首先，經(jīng)費誰來管。醫(yī)療衛(wèi)生有兩部分經(jīng)費，一是醫(yī)療保障的經(jīng)費即醫(yī)保經(jīng)費，由勞動和社會保障部管，還是衛(wèi)生部門管。二是直接給衛(wèi)生事業(yè)部門的經(jīng)費，由衛(wèi)生部門管，還是由負(fù)責(zé)撥款的財政部門直接管。其次，衛(wèi)生服務(wù)定價權(quán)由發(fā)改委管還是衛(wèi)生部管。第三，醫(yī)保由誰來管。第四，醫(yī)療和醫(yī)保的統(tǒng)一問題。目前，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助實際分散在社保部、衛(wèi)生部、民政部、保監(jiān)會等四個部門管理。一些專家認(rèn)為要把醫(yī)保部門納入衛(wèi)生部門管理；一些專家認(rèn)為，應(yīng)該設(shè)立一個獨立于衛(wèi)生和社保部門的半政府機構(gòu)來管理醫(yī)療保險，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、醫(yī)療救助。但是無論誰來管，都應(yīng)該另外成立非營利的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)?！袄硐霠顩r是把人事、錢、基建、價格等都?xì)w到統(tǒng)一的部門管?！钡呛茈y實現(xiàn)。還有人認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可以分為籌資保障、醫(yī)療衛(wèi)

生服務(wù)、行政管理三個不同功能的子系統(tǒng)，按不同歸屬分出不同的衛(wèi)生管理模式——大部制（一個部門管理三個子系統(tǒng)）、中部制（衛(wèi)生服務(wù)體系和管理監(jiān)督體系分開）、小部制（各子系統(tǒng)都由不同部門管理）等。

另外，公立非營利性與營利性醫(yī)院怎樣布局。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的比例怎樣控制。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)療如何布局，如何有效形成區(qū)域醫(yī)療中心的有序競爭，讓百姓得實惠等，都是新醫(yī)改方案中大家關(guān)心的話題。

三、對醫(yī)療制度改革的幾點思考

1.對社會建設(shè)的作用。

衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系民生和社會和諧，是推進(jìn)社會主義和諧社會建設(shè)的一部分。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展壯大，加上醫(yī)療保障制度體系的完善，會打破老百姓對生病后無錢可醫(yī)的擔(dān)憂，增長對生命的預(yù)期，在城鄉(xiāng)居民不再為生病發(fā)愁時，可以大大刺激消費。另外，可以縮小城鄉(xiāng)差別，加快新農(nóng)村建設(shè)步伐。

2.新的醫(yī)療體制下的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

隨著新的醫(yī)療體制的形成，醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)也隨之面臨新的形勢和挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)學(xué)教育要以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，緊緊圍繞人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)，在醫(yī)學(xué)教育各個環(huán)節(jié)、各個方面、各個階段、各個場合加強正確的價值觀教育、倫理道德教育，強化國情教育和“大衛(wèi)生”理念的培養(yǎng)。其次，要大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實用型人才，尤其是農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才，政府將在政策導(dǎo)向、資金投入、項目安排上給予優(yōu)惠，解決人才隊伍不穩(wěn)定等難點問題。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對醫(yī)學(xué)人才要求更高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要大量全科醫(yī)生，專家認(rèn)為，按照最低標(biāo)準(zhǔn)，我國五億城市人口至少需要16萬多全科醫(yī)生，目前只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科醫(yī)生需要重點掌握突發(fā)疾病的應(yīng)急處理、常見疾病和慢性病的處理與管理、多發(fā)病群體的飲食指導(dǎo)與合理用藥等，還要有社交技巧以及可提供健康咨詢的全面知識等。所以作為醫(yī)學(xué)院校，要不斷研究，探索多途徑培養(yǎng)方案、多形式課程體系、多種培養(yǎng)目標(biāo)。第四，對公共衛(wèi)生的重視，會需要一批懂得醫(yī)學(xué)專門知識和公共衛(wèi)生的人才。第五，醫(yī)保制度體系的建立，將提供一個非常大的人才市場。第六，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作會發(fā)展更快。第七，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域國際合作會更緊密，適宜國際競爭的醫(yī)學(xué)人才將更受醫(yī)療機構(gòu)的歡迎。

3.新醫(yī)改方案出臺后，醫(yī)療機構(gòu)（大醫(yī)院）面臨的機遇與挑戰(zhàn)。

新醫(yī)改方案出臺后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭姓路珠_、管辦分開、醫(yī)藥分開、醫(yī)防分開、非營利與營利分開。衛(wèi)生資源進(jìn)一步整合，形成城市兩層結(jié)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，即區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)保將采用雙向轉(zhuǎn)診機制，因此二級醫(yī)院將分流、改造、改制。

1）為醫(yī)療機構(gòu)帶來的機遇。

第一，醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和方向更加明確，發(fā)展原則和思路更加清晰。

第二，隨著公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)體系的建立和完善，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的功能定位與職責(zé)更加明確，布局和結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，病員的分流、醫(yī)院分工會更加清晰合理，病源及其支付能力會進(jìn)一步得到提高，看病的會增多，市場將進(jìn)一步擴容?；颊哂盟幍陌踩突舅幬锕?yīng)將得到保證，醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療需求的矛盾會得以緩解，緊張的醫(yī)患關(guān)系等問題將得到解決。

第三，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制的創(chuàng)新和完善及科技、人才、信息、法律建設(shè)的進(jìn)一步強化，醫(yī)院管理體制和運行機制將進(jìn)一步完善，公立醫(yī)院的財政補助政策將逐步得到落實，政府對醫(yī)院的投入將逐步加大，這些為醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和精益化提供了充分的必要條件。

第四，國家對社會資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域提供高端醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行有效的引導(dǎo)和管理，有實力的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行對外拓展就有了政策上的支持，市場拓展機會更多，空間更大，環(huán)境更寬松。

2）醫(yī)療機構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)。

第一，大型醫(yī)院的醫(yī)療市場份額可能逐漸縮小，收入減少。隨著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建立和功能不斷完善，病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)逐步分流。大型醫(yī)院需要重新找準(zhǔn)定位，明確發(fā)展思路，根據(jù)服務(wù)對象、醫(yī)療需求質(zhì)和量的變化等，有效整合院內(nèi)資源，建立完善醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分工協(xié)作機制，改善和調(diào)整結(jié)構(gòu)布局和服務(wù)能力，提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)水平，擴大發(fā)展空間。

第二，經(jīng)濟收入增長壓力更大。國家近期對城市三級醫(yī)院的投入不會有較大幅度增加，醫(yī)院不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財政補償?shù)碾p重機制。政府將從嚴(yán)控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)準(zhǔn)入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴張。隨著改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品、檢查的一元化經(jīng)濟利益共同體將被打破，創(chuàng)收手段更加單一，創(chuàng)收壓力會進(jìn)一步加大。醫(yī)院要適時調(diào)整自己的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營管理模式，走良性發(fā)展的軌道。要充分利用醫(yī)療保障制度迅速發(fā)展帶來的機遇，管好、用好醫(yī)療保險費用，轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)按病種結(jié)算方式。

第三，醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)及管理面臨挑戰(zhàn)。隨著法律制度和監(jiān)管體制的進(jìn)一步完善，對醫(yī)院管理提出了更高的要求，醫(yī)療機構(gòu)需要建立規(guī)范的醫(yī)院運行機制，強化依法辦院，實施精益管理，改革人事和分配制度，實施科學(xué)有效的績效考核和激勵制度，充分調(diào)動醫(yī)院員工的工作積極性，提高工作效率。加強人才隊伍和學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩＜訌娽t(yī)院文化建設(shè)，實施以人為本的管理，不斷提升患者滿意度和社會美譽度，確保醫(yī)院整體運行績效持續(xù)改善，保證社會效益和經(jīng)濟效益的協(xié)調(diào)和同步提升。

（注：該研究成果成稿于2021年6月17日，國家發(fā)改委于2021年10月正式公布新醫(yī)改方案，并公開征集意見）

醫(yī)療改革專項課題理論研討組馮杰王宏玲段東印李保昌陳啟兵于連發(fā)鄭會紹王廣志張獻(xiàn)領(lǐng)李庚

第三篇：對中國醫(yī)改的評價（精選）對中國醫(yī)改的評價

健康具有長期性，所以現(xiàn)在還不能用一些直接的指標(biāo)衡量，但是在醫(yī)療費用、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面都可見顯著成效。可以說我國取得了階段性成果

1、成功定位了我國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展方向，確定了正確發(fā)展目標(biāo)。跟以往醫(yī)改目標(biāo)的鮮明對比是，過去的醫(yī)改都是作為經(jīng)濟發(fā)展、經(jīng)濟改革的配套，因此在目標(biāo)和方法上會存在偏差。我國新一輪的醫(yī)改將健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)納入到經(jīng)濟、社會、政治的大環(huán)境里。改革以健康為目的，把健康作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的最終目標(biāo)。美國國際戰(zhàn)略研究中心報告也指出：中國衛(wèi)生體制曾經(jīng)經(jīng)歷過兩個截然相反的發(fā)展階段，從政府提供服務(wù)模式到明顯的利益驅(qū)動提供服務(wù)模式。因此，可以說，目前政府主導(dǎo)的醫(yī)改，既是彌補“市場失靈”，更是彌補以前的“政府失職?！毙乱惠嗎t(yī)改開創(chuàng)社會建設(shè)領(lǐng)域的基本制度建設(shè)。醫(yī)改方案提出的“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”為我國在社會建設(shè)領(lǐng)域提出的第一個“基本制度”，也是改革開放30年來第一次把民生建設(shè)提到“基本制度”的高度，為解決其他民生問題具有指導(dǎo)意義。尤其是在20l2年11月黨的十八大報告中，衛(wèi)生領(lǐng)域的闡述為：“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求?！眻猿诸A(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，按照?；尽娀鶎?、建機制要求，重點推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。因此我們可以說從醫(yī)改進(jìn)展和制度建設(shè)方面，中國實現(xiàn)了歷史性的突破，完成了改革的目標(biāo)階段，進(jìn)入下一步深入改革。

2、為繼續(xù)推進(jìn)改革提供財政預(yù)算支出。增加的政府投入是改革的關(guān)鍵。在我國的公共財政支出中，衛(wèi)生支出的比重長期處于較低水平。從1995年到2021年，我國公共財政支出中衛(wèi)生支出僅占3.6％，遠(yuǎn)低于國際水平。這幾年的財政衛(wèi)生投入，一年一個臺階，2021年是3000多億元，2021年是4000多億元，2021年是5000多億元。衛(wèi)生總費用從2021年開始，政府投入占整個衛(wèi)生總費用當(dāng)中的比重一直在增加，從2021年到2021年算下來增加了17個百分點之多。政府投入增加后.衛(wèi)生總費用當(dāng)中的比重增加，就意味著個人負(fù)擔(dān)的比重在相應(yīng)的下降。其次，中央財政的支出比例的提高，可見中央財政責(zé)任在增強。2021年醫(yī)改出臺，黨中央、國務(wù)院決定用三年的時間完成醫(yī)療衛(wèi)生方面的五項重點改革，當(dāng)時經(jīng)測算，全國各級財政增加8500億人民幣的投入，其中中央財政要增加3318億投入。實際醫(yī)療衛(wèi)生支出，在財政的醫(yī)療衛(wèi)生投入占整個財政支出的比重，從2021年的4.57％提高到2021年的5.35％，提高了0.78個百分點，年均提高0.2個百分點。醫(yī)療衛(wèi)生支出占中央財政支出的比重從2021年2.28％提高到2021年的3.18％，提高了0.9個百分點，年均提高0.3個百分點。中央財政向農(nóng)村和城市社區(qū)等基層傾斜，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件、軟件的建設(shè)，支出在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度、取消藥品加成。中央財政一共投入三年超過1100億元，占24％。支持縮小地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距，這三年中央財政整個補助地方的資金，對中西部的補助占到總額的80％以上。

3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的改革已經(jīng)取得了顯著的成效。2021年3月28日，oecd發(fā)布了題為：“聚焦中國：經(jīng)驗與挑戰(zhàn)”的研究報告第七章“中國的醫(yī)療衛(wèi)生：近期趨勢與政策挑戰(zhàn)中積極評價了我國今年醫(yī)改取得的進(jìn)展?！笔聦嵣希袊t(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大，2021年基本醫(yī)療保險覆蓋了95％的人口；國家基本藥物制度是一項有限改革