改良全盆底重建術(shù)

重度子宮脫垂和子宮切除術(shù)后的陰道穹隆膨出是嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量的疾病，臨床處理棘手。目前施行的多種手術(shù)方式都存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問題，約29%接受此類手術(shù)的患者需要再次手術(shù)治療。

2004年，法國(guó)Cosson教授提出應(yīng)用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)(prolift術(shù))J。我院臨床應(yīng)用后結(jié)合中國(guó)患者的特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行了改良，故稱為改良全盆底重建術(shù)。改良全盆底重建術(shù)是用一種預(yù)先修剪好的、不可吸收的、輕薄多孔的、單股編織的聚丙烯網(wǎng)片系統(tǒng)，從盆底前、中、后3個(gè)區(qū)域?qū)φ麄€(gè)盆底進(jìn)行重建，以全面糾正盆底缺陷。該手術(shù)方式具有安全、有效、省時(shí)和微創(chuàng)等特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、材料來源

將生產(chǎn)的10cm×15cm網(wǎng)片剪成3個(gè)部分，即1個(gè)中間突起的蜻蜒狀網(wǎng)片(用于前盆腔的重建)以及兩條15cm×1cm的網(wǎng)帶(用于中后盆腔的重建)，見圖1。

二、手術(shù)方法

為減少感染和腸道損傷，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行陰道沖洗、備皮和灌腸，術(shù)中靜脈給予抗生素預(yù)防感染。麻醉方式可根據(jù)患者的要求和手術(shù)醫(yī)生的需要，選用硬膜外阻滯或全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，臀部超出手術(shù)臺(tái)緣約10cm，雙側(cè)大腿彎曲與手術(shù)臺(tái)面成90。，并盡可能外展。術(shù)野消毒后行陰道檢查，以進(jìn)一步評(píng)估患者的盆腔狀況，兩把鼠齒鉗鉗夾脫垂的官頸前后唇。

1．前盆底重建：向后牽拉宮頸前唇以暴露脫垂的陰道前壁，鼠齒鉗在距尿道外口下3cm處鉗夾陰道前壁作為指示。首先在膀胱陰道間隙中注射生理鹽水[如患者沒有高血壓，可于100ml生理鹽水中加入4～5滴去甲腎上腺素(濃度為1：200000)]以便充分分離。然后由距尿道外口下3cm的位置起，向陰道頂端縱行切開陰道前壁黏膜，鼠齒鉗鉗夾黏膜邊緣。隨后銳性分離間隙，使恥骨宮頸筋膜保留在切開的陰道壁上，以減少術(shù)后網(wǎng)片的陰道侵蝕。鈍、銳性結(jié)合充分分離膀胱陰道間隙，直達(dá)雙側(cè)恥骨降支內(nèi)側(cè)的閉孔內(nèi)肌。術(shù)中應(yīng)觸診閉孔肌、恥骨降支等解剖標(biāo)志，以定位解剖結(jié)構(gòu)，然后銳性分離宮頸周圍環(huán)。如膀胱膨出嚴(yán)重者，可荷包縫合膀胱漿肌層以縮小膀胱，使最膨出處在處女膜水平。

選擇第一個(gè)皮膚標(biāo)志點(diǎn)在雙側(cè)生殖股皮皺尿道外口水平，緊鄰恥骨下支內(nèi)緣，用于放置網(wǎng)帶2。第二個(gè)皮膚標(biāo)志點(diǎn)在大腿內(nèi)側(cè)，位于前一標(biāo)志點(diǎn)外側(cè)1cm，下方2cm處，用于放置網(wǎng)帶3。充分暴露操作側(cè)術(shù)野緊鄰恥骨下支內(nèi)緣，用特制的閉孔穿刺針隨內(nèi)上緣緊貼恥骨降支(白線處)，45。斜向外從第一皮膚標(biāo)志點(diǎn)穿出，由外向內(nèi)引入1O號(hào)絲線，絲線牽拉網(wǎng)帶2外端穿出皮膚。在此過程中，術(shù)者的手指始終在膀胱陰道間隙內(nèi)作指引。同樣在第一針下方2cm緊貼恥骨降支，45。斜向外在手指的引導(dǎo)下，閉孔穿刺針從第二皮膚標(biāo)志點(diǎn)完成網(wǎng)帶3的放置。調(diào)整網(wǎng)帶位置以使網(wǎng)片進(jìn)入膀胱陰道間隙，襯墊于膀胱下方，并使其沒有張力。同時(shí)注意網(wǎng)片的切跡應(yīng)使膀胱頸有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度?？p合宮頸周圍環(huán)旁的主韌帶組織，固定網(wǎng)片后方A點(diǎn)，以重建恥骨宮頸筋膜的

支持結(jié)構(gòu)并防止前壁膨出。再次確認(rèn)網(wǎng)片無張力后，用1-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁黏膜切口。當(dāng)黏膜過多時(shí)也可適當(dāng)修剪后縫合。外拉去除牽引的1O號(hào)絲線，使網(wǎng)帶外端埋于皮膚下方，完成前盆底的重建。

2．中后盆底重建：向前牽拉宮頸后唇以暴露陰道后穹隆，鼠齒鉗鉗夾陰道后穹隆下方3cm處陰道后壁。其間直腸陰道間隙注射含去甲腎上腺素的生理鹽水，分離組織?？v行切開陰道后壁黏膜，鼠齒鉗鉗夾黏膜邊緣。隨后鈍、銳性結(jié)合分離陰道和直腸旁間隙直達(dá)雙側(cè)坐骨棘和骶棘韌帶。陰道拉鉤協(xié)助暴露此處的無血管區(qū)。選擇肛門外3cm、下3cm為后部切口標(biāo)志。同經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)的方法，穿刺針經(jīng)臀部，穿過坐骨肛門窩，距離坐骨棘內(nèi)側(cè)1cm處穿過骶棘韌帶。放置網(wǎng)帶4，并用4號(hào)絲線固定網(wǎng)帶4于同側(cè)宮骶韌帶。同法處理對(duì)側(cè)，并放置網(wǎng)帶5，將網(wǎng)帶4、5用絲線在陰道穹隆處縫合成一條網(wǎng)帶。調(diào)整臀部外網(wǎng)帶位置以使其沒有張力。剪除網(wǎng)帶遠(yuǎn)端多余的部分?？p合皮膚切口，完成中后盆底的重建。對(duì)陰道后壁膨出者可采用“橋”式縫合；對(duì)重度后壁膨出或難以治愈的腹壓增高等疾患的患者，可將剩余的網(wǎng)片縫至陰道直腸間隙以加強(qiáng)支持。

三、討論

1．全盆底重建術(shù)原理：盆腔臟器脫垂是指子宮、陰道、膀胱、尿道、直腸等盆腔臟器由于盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷而脫離其正常的解剖位置。而盆底重建的目的即為糾正盆腔臟器脫垂所引起的解剖缺陷以維持正常的排尿、排便以及性功能。最佳的盆腔重建手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體解剖和生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)?，F(xiàn)代解剖學(xué)根據(jù)矢狀面將盆底結(jié)構(gòu)分為了前盆腔、中盆腔以及后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱和尿道；中盆腔包括陰道頂部和子宮；后盆腔包括陰道后壁和直腸。通過固定在皮下以及盆腔筋膜和骶棘韌帶上的網(wǎng)帶和網(wǎng)片，提升并承托盆腔臟器，使其恢復(fù)到正常的解剖位置，從而可以分別糾正盆底不同部位的缺陷，達(dá)到對(duì)整個(gè)薄弱的盆底進(jìn)行修復(fù)，還可以同時(shí)對(duì)側(cè)壁的結(jié)構(gòu)缺陷進(jìn)行糾正，以達(dá)到整體化治療目的。

2．改良全盆底重建術(shù)的療效及特點(diǎn)：改良全盆底重建術(shù)的目的不僅是治療脫垂，同時(shí)也要恢復(fù)盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)及盆腔臟器的功能。經(jīng)典的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，通過切除膨出的陰道黏膜組織，達(dá)到治療脫垂的目的，但并沒有解決結(jié)構(gòu)恢復(fù)的問題，并且存在陰道狹窄的可能，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。通過網(wǎng)片進(jìn)行盆腔的重建糾正了盆底的薄弱，加強(qiáng)了盆底的支持，并且因?yàn)椴恍枰谐幍鲤つ?，可以有效地保留陰道的深度和寬度，在膀胱?或)直腸功能恢復(fù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了陰道功能的恢復(fù)。其治愈率高達(dá)94．7%，主觀滿意度達(dá)97．6%，復(fù)發(fā)率僅為2．4%E63。同時(shí)，由于其所涉及的解剖結(jié)構(gòu)變異對(duì)其安全性影響小，如能確保規(guī)范操作，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，則術(shù)后恢復(fù)快。

理想的網(wǎng)片應(yīng)該是生物可容的、惰性的、不引起過敏和炎癥反應(yīng)的、無菌的、不致癌的、抗拉伸的且易于臨床應(yīng)用的。不可吸收的聚丙烯網(wǎng)片曾被用于大鼠模型的疝修補(bǔ)，顯示出了較輕的異物反應(yīng)¨j。改良全盆底重建術(shù)使用的網(wǎng)片為無菌的聚丙烯網(wǎng)片，采用單股編織使其更柔軟，更少隆起，從而更少引起瘢痕化。同時(shí)，其采用密接編織方法形成纖維交聯(lián)，便于網(wǎng)片在各個(gè)方向活動(dòng)以耐受各種張力，保證了網(wǎng)片在被剪成各種形狀時(shí)不會(huì)滑脫。網(wǎng)片具有的多孔特點(diǎn)，有利于周圍組織的生長(zhǎng)，也能更好地與組織結(jié)合，但網(wǎng)片的植入對(duì)性生活的影響還有待評(píng)估。

3．改良全盆底重建術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：改良全盆底重建術(shù)適用于盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)(POP—Q)分度Ⅲ度以上以及治療后陰道穹隆膨出復(fù)發(fā)的患者。但由于網(wǎng)片的柔軟性與治療尿失禁的吊帶不同，不能用于尿失禁治療，且其可能引起新發(fā)的排尿障礙，所以禁用于伴有壓力性尿失禁的患者。同時(shí)由于網(wǎng)片不能跟隨患者身體的生長(zhǎng)而生長(zhǎng)，因此，也禁用于生長(zhǎng)發(fā)育中、擬妊娠或妊娠期婦女，對(duì)性生活的影響尚不明了，故對(duì)年輕患者應(yīng)慎重選用。

4．改良全盆底重建術(shù)的并發(fā)癥：(1)網(wǎng)片侵蝕：應(yīng)用網(wǎng)片的一個(gè)最主要的術(shù)后并發(fā)癥是網(wǎng)片侵蝕，發(fā)生率為2．3%一12．3%，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，其中有50%以上需要再次手術(shù)去除部分網(wǎng)片．9J，在同時(shí)行陰式子宮全切除術(shù)和倒T形陰道切口的患者中，此類并發(fā)癥的發(fā)生率較高。預(yù)防的方法是手術(shù)切開時(shí)，應(yīng)分離陰道全層(包括恥骨宮頸筋膜)，盡量不切除或少切除陰道壁組織J，術(shù)前2周及術(shù)后局部使用少量雌激素治療、網(wǎng)片放置時(shí)避免折疊、術(shù)中給予抗生素。。均可以降低陰道侵蝕的發(fā)生率。(2)性交困難：性交困難的發(fā)生率為10%左右。雖然，應(yīng)用網(wǎng)片可以保留陰道的深度和寬度，但由于網(wǎng)片侵蝕，仍有一部分患者在術(shù)后出現(xiàn)性交困難。我們的研究顯示，近半數(shù)患者在術(shù)后平均半年時(shí)有性交困難發(fā)生，應(yīng)引起重視。(3)急迫性尿失禁：急迫性尿失禁也是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為6%E6J，這部分患者行膀胱鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異