非典型病原體熱點聚焦

非典型病原體熱點聚焦

社區(qū)獲得性感染的常見致病菌%率出檢肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染的常見致病菌近年來隨著檢測手段的提高，非典型病原體亦是社區(qū)獲得性感染的常見致病菌之一肺炎鏈球菌的耐藥性和耐藥機制一直備受關(guān)注隨著非典型病原體檢出率的升高及臨床治療失敗病例的增多，非典型病原體逐漸成為熱點話題之一非典型病原體熱點聚焦聚焦一：非典型病原菌肺炎有何臨床特點？聚焦二：初始經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療CAP時是否應(yīng)覆蓋非典型病原體？聚焦三：成人患者耐藥肺炎支原體檢出率高，臨床醫(yī)生如何面對挑戰(zhàn)？非典型病原菌支原體衣原體軍團菌支原體是一類大小與結(jié)構(gòu)界于細(xì)菌與病毒之間，能在人工培養(yǎng)基上生長與增殖的微生物多數(shù)研究者認(rèn)為，對人體有致病作用的支原體有四種，即肺炎支原體和解脲支原體、人型支原體、生殖道支原體后三者存在于泌尿生殖道的支原體，與非淋病性尿道炎、宮頸炎等疾病的發(fā)生密切相關(guān)肺炎支原體則可引起人類肺炎。成人肺炎支原體肺炎的特點病例以青壯年為主，秋冬季發(fā)病為多，起病急驟,但重癥病例少，病死率低主要通過呼吸道傳播病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質(zhì)，通過細(xì)胞膜上的神經(jīng)氨酸受體位點，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞其致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)成人肺炎支原體肺炎特點發(fā)熱:中高度發(fā)熱，持續(xù)2～3d;體溫反復(fù)波動持續(xù)可達1周左右;低熱1周左右。咳嗽:陣發(fā)性刺激性咳嗽;咳少量粘痰;晚間咳嗽加??；反復(fù)咳嗽持續(xù)15～30d。肺部無體征或少量濕性羅音，與影像學(xué)檢查不相稱；肺外表現(xiàn)有咽痛、頭痛、胸痛、肌痛、乏力等，少數(shù)有皮疹及惡心、嘔吐、腹瀉。影像學(xué)表現(xiàn)胸部x線表現(xiàn)多樣化，主要是磨玻璃樣片狀陰影、或呈斑片狀陰影散布肺葉，以肺下葉為多，單側(cè)多于雙側(cè)，胸CT結(jié)果顯示以實變影為主，可有磨玻璃影，可伴胸腔積液實驗室檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，但不及細(xì)菌性肺炎明顯，有相當(dāng)一部分患者血象正常。ESR增快（增高比例較細(xì)菌感染高．差異有非常顯著性意義）；CRP增高（但與細(xì)菌感染組相似，差異無顯著性意義）有學(xué)者認(rèn)為檢測外周血WBC計數(shù)、ESR在早期分析鑒別支原體感染或細(xì)菌感染中有實用價值，CRP檢測在兩者鑒別中無臨床意義。病原學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)支原體分離培養(yǎng)是確定MP感染最可靠的方法但臨床標(biāo)本中病原體含量少，陽性率低，培養(yǎng)所需時間長，操作繁瑣，培養(yǎng)要求高，難以用于常規(guī)檢測。有學(xué)者認(rèn)為支原體感染的患者在發(fā)病前2~3天直至病愈后數(shù)周甚至5個月內(nèi)都可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)支原體，因此即使培養(yǎng)出支原體也不一定是現(xiàn)癥患者。血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查是目前診斷MP感染的最常用的實驗室依據(jù)，主要通過檢測血清MP特異性抗體滴度不足之處在于許多患者在疾病早期并不出現(xiàn)抗體，檢測可呈假陰性MP感染后抗體滴度在第4周達高峰，可持續(xù)4~6個月，2~3年內(nèi)才漸降至最低水平

因此單憑一次抗體檢測難以區(qū)別現(xiàn)癥感染與既往感染血清學(xué)檢查強調(diào)測定急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度來診斷現(xiàn)癥MP感染。如檢測到持續(xù)高滴度MP-IgM或恢復(fù)期抗體滴度較急性期4倍或4倍以上變化可診斷。MP肺炎的臨床特點小結(jié)中高度發(fā)熱；陣發(fā)性刺激性咳嗽；肺部體征少；可有肺外表現(xiàn)胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，以實變影為主，可有磨玻璃影，可伴胸腔積液臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不相稱WBC正?；蜉p度升高、ESR增快在早期分析鑒別支原體感染或細(xì)菌感染中有實用價值持續(xù)高滴度MP-IgM或恢復(fù)期抗體滴度較急性期4倍或4倍以上變化可做為診斷依據(jù)。非典型病原體熱點聚焦聚焦一：非典型病原菌肺炎有何臨床特點？聚焦二：初始經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療CAP時是否應(yīng)覆蓋非典型病原體？聚焦三：成人患者耐藥肺炎支原體檢出率高，臨床醫(yī)生如何面對挑戰(zhàn)？社區(qū)獲得性感染的常見致病菌%率出檢肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染的常見致病菌近年來隨著檢測手段的提高，非典型病原體亦是社區(qū)獲得性感染的常見致病菌之一非典型病原體已成為CAP的常見病原體之一因此，初始經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療CAP時必須覆蓋肺炎支原體全球CAP患者中非典型病原體檢出率均較高我國肺炎支原體肺炎發(fā)病率高一項針對亞洲地區(qū)CAP患者非典型病原體的調(diào)研結(jié)果顯示：我國上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例遠高于亞洲其它地區(qū)發(fā)病率(%)亞洲地區(qū)上海北京各國指南經(jīng)驗治療傾向于覆蓋非典型病原體未覆蓋非典型病原體，

將顯著增加患者住院時間及死亡率時間(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定用時間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋

因此，各種臨床研究表明，在初始經(jīng)驗治療中，覆蓋了非典型病原菌的治療，將很快獲得臨床穩(wěn)定的效果，縮短平均住院日，降低死亡率。非典型病原體熱點聚焦聚焦一：非典型病原菌肺炎有何臨床特點？聚焦二：初始經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療CAP時是否應(yīng)覆蓋非典型病原體？聚焦三：成人患者耐藥肺炎支原體檢出率高，臨床醫(yī)生如何面對挑戰(zhàn)？肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢1968

1999

200020022003

200520062007

1968年報道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重尚無文獻報道對四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株日本兒童肺炎支原體耐藥率逐年增加MorozumiMetal.AntimicrobAgentsChemother.2008;52(1):348-350.2002-2006年間，日本3678名兒科CAP患者中分離的380株肺炎支原體的耐藥情況肺炎支原體耐藥率%我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%德國法國日本上海北京中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645日本－分離出全球第一例

成人肺炎支原體耐藥菌株現(xiàn)病史：患者女，28歲，既往體健。發(fā)熱(T:40℃)，嚴(yán)重咳嗽，右上肺可聞及濕羅音。胸片示右上肺浸潤樣陰影入院診斷：CAP用藥記錄：初始經(jīng)驗性給予氨卞西林/舒巴坦

(iv,bid)，克拉霉素400mg(po,bid)；3天后換用喹諾酮類藥物微生物檢查(鼻咽拭子)：肺炎支原體、流感嗜血桿菌病情變化:初始經(jīng)驗治療無效，換用喹諾酮類抗菌藥物，第二天體溫下降，咳嗽癥狀改善，第12天出院德國首次在門診的成人患者中

發(fā)現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象研究材料：2003-2008年，在患有肺炎支原體肺炎的門診成年患者中收集了167個呼吸道標(biāo)本1991-2009年，在不同年齡的住院患者收集了99個肺炎支原體標(biāo)本研究方法：應(yīng)用實時-PCR和23SrRNA基因的序列測定，來測定耐藥的肺炎支原體研究結(jié)果：分離的肺炎支原體標(biāo)本中，大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎支原體比例為3.0%(1998/2005/2006年)呼吸道肺炎支原體標(biāo)本中，大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎支原體的比例為1.2%(2004/2006年)2010年曹彬等發(fā)表在CID上的關(guān)于肺炎支原體最新的研究進展，成為臨床關(guān)注的熱點ClinicalInfectiousDiseases我國成人患者肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體：69%(46株)肺炎支原體對于紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/mL)檢出率(%)63