蛛網(wǎng)膜下腔出血課件 2

1蛛網(wǎng)膜下腔出血二組小講課成員：xu1蛛網(wǎng)膜下腔出血二組小講課2蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理改變臨床表現(xiàn)定義特殊檢查診斷要點2蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理改變臨床表現(xiàn)定義特殊檢查診斷要點3蛛網(wǎng)膜下腔出血護理診斷護理措施衛(wèi)生宣教3蛛網(wǎng)膜下腔出血護理診斷護理措施衛(wèi)生宣教4一、定義

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大量血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。臨床上分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，凡出血系由腦底或腦表面的血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性，如因腦實質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。4一、定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指由于多種病556二、病理生理改變

當(dāng)血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后，主要積聚于腦底部各腦池及腦溝中，亦可引起腦膜的輕度炎癥反應(yīng)及腦水腫。血液逆流進入腦室，影響腦脊液循環(huán)，約30%-70%的患者早期即可出現(xiàn)急性梗阻性腦室擴張積水，隨著病情恢復(fù)多可好轉(zhuǎn)，腦室積血逐漸消失。約5%的患者因蛛網(wǎng)膜下腔出血致上矢狀竇處蛛網(wǎng)膜顆粒處粘連，影響腦脊液吸收，出現(xiàn)不同程度的正常壓力性腦積水。

6二、病理生理改變當(dāng)血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后7二、病理生理改變

此外，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后，直接刺激血管或血細胞破壞產(chǎn)生多種縮血管物質(zhì)刺激血管，是部分患者發(fā)生腦血管痙攣，嚴重時導(dǎo)致腦梗死。7二、病理生理改變此外，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后，直8三、臨床變現(xiàn)

1.發(fā)病年齡：各年齡組均可發(fā)病，腦血管畸形破裂多發(fā)于青少年，先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂則多在青年以后，高血壓腦動脈硬化發(fā)生出血者以老年人為多；年女性別差異不大。2.發(fā)病誘因:絕大多數(shù)為突然起病，部分患者可有情緒激動、咳嗽、排便等誘因。3.癥狀與體征：起病時最常見癥狀為突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐。可有局限性或全身性抽搐、短暫意識不清，甚至昏迷。少數(shù)患者可有精神癥狀、頭暈、眩暈、頸背痛及下肢痛。8三、臨床變現(xiàn)9三、臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者于發(fā)病數(shù)小時后有明顯的腦膜刺激征。少數(shù)患者可伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提示該側(cè)后交通動脈瘤破裂。60歲以上的老年患者臨床表現(xiàn)不典型，頭痛、嘔吐及腦膜刺激征都不明顯，而意識障礙相對較重。在出血后的第2-3天可有發(fā)熱，若出血停止，通常2-3周后頭痛和腦膜刺激征也逐漸減輕或消失。4.并發(fā)癥：1)再出血；2）血管痙攣；3）急性梗阻性腦積水；4)正常顱壓腦積水9三、臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者于發(fā)病數(shù)小時后有明顯的腦膜刺激10四、診斷要點

診斷要點：1.首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并與其他能引起腦膜刺激征的疾病相鑒別。2.確定引起SAH的病因。3.突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，即高度提示本病。4.頭部CT見大腦的腦溝、腦裂、腦池內(nèi)有出血性高密度影即可確診。10四、診斷要點診斷要點：11五、特殊檢查

1.頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示腦溝、腦裂及腦池內(nèi)高密度出血影，有時可見腦室內(nèi)積血2.腦脊液檢查：發(fā)病6h后腰穿即可見顱內(nèi)壓增高及均勻血性腦脊液，在無CT檢查條件時有助于診斷，但不能除外腦實質(zhì)出血穿破腦組織引起的繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。3.腦血管影像學(xué)檢查：數(shù)字減影血管造影（DSA)是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法。CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA)主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩選，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4.其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）11五、特殊檢查1.頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，C12血管造影12血管造影13六、護理診斷：

1.疼痛：頭痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：再出血3.生活自理缺陷與長期臥床有關(guān)4.恐懼與擔(dān)心再出血、害怕DSA檢查、開顱手術(shù)以及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。13六、護理診斷：1.疼痛：頭痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血14七、護理措施

1.心理護理：指導(dǎo)病人消除緊張、恐懼、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查。2.采用緩解疼痛的方法：指導(dǎo)病人緩慢深呼吸，聽輕音樂，引導(dǎo)式想象，冷熱敷以及理療按摩指壓止痛法，必要時遵醫(yī)囑給予止痛和脫水降顱內(nèi)壓藥物。3.用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時應(yīng)快速靜滴，必要時記錄24h尿量；使用尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速、胃腸不適等反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)控制輸液速度。14七、護理措施1.心理護理：指導(dǎo)病人消除緊張、恐懼、15七、護理措施

4.活動與休息：絕對臥床休息4-6周，告訴病人家屬絕對臥床休息的重要性，如經(jīng)治療護理1個月左右，病人癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)頭部CT檢查證實血液基本吸收，可遵醫(yī)囑逐漸抬高床頭、床上坐位、下床站立和適當(dāng)活動。5.避免誘因：避免精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽以及血壓過高等。如便秘時給予緩瀉劑，血壓過高時遵醫(yī)囑降壓，病人煩躁時給予鎮(zhèn)靜處理。

15七、護理措施4.活動與休息：絕對臥床休息4-6周，告訴16七、護理措施6.病情監(jiān)測：首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。應(yīng)密切觀察病情變化。16七、護理措施6.病情監(jiān)測：首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下17八、健康指導(dǎo)1.合理飲食：指導(dǎo)病人改變不合理的飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)。選擇低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，如多食谷類和魚類、新鮮蔬菜，水果、豆類、堅果；少吃糖類和甜食，限制鈉鹽和動物油的攝入，忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；注意粗細搭配、葷素搭配，戒煙限酒，控制食物熱量，保持理想體重2.避免誘因：應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素。如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便;戒煙酒。17八、健康指導(dǎo)1.合理飲食：指導(dǎo)病人改變不合理的飲食習(xí)慣18八、健康指導(dǎo)

3.檢查指導(dǎo)：SAH病人一般在首次出血3周后進行DSA檢查，應(yīng)告知腦血管造影的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人積極配合。以明確病因，盡早手術(shù)，解除隱患或危險。4.照顧者指導(dǎo)：家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，為其創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，督促盡早檢查和手術(shù)，發(fā)現(xiàn)再出血征象及時就診。18八、健康指導(dǎo)3.檢查指導(dǎo)：SAH病人一般在首次出血3周19血塞通主要成分：三七總皂苷（人參皂苷Rb1,人參皂苷Rg1,三七皂苷R1）藥理作用：1.能增加腦血管流量，擴張腦血管，改善血流動力學(xué)，對腦缺血后海馬CA1區(qū)的遲發(fā)性神經(jīng)元損傷有明顯的保護作用。2.能抑制血栓形成，提高T-PA活性。3.能延長凝血時間的作用，對缺氧所致的腦損傷具有保護作用。不良反應(yīng)：臨床報道有患者用藥后產(chǎn)生局部或全身皮疹，另有嚴重者產(chǎn)生胸悶、心慌、哮喘、血尿、急性腎功能衰竭甚至過敏性休克。19血塞通主要成分：三七總皂苷（人參皂苷Rb1,人參20血塞通主要功能：神經(jīng)科：治療腦血管疾病（腦血栓形成，腦血塞、腦梗塞、短暫性腦缺血、腦出血后遺癱瘓，面肌抽搐等）。

心血管內(nèi)科治療冠心病、心絞痛、心肌梗塞。

眼科：治療視網(wǎng)膜血管梗阻，如眼前房出血、青光眼。

內(nèi)科：急性黃疸性肝炎，病毒性肝炎。

外科：用于外傷，軟組織損傷，骨折恢復(fù)期。以血塞通注射液代替腹膜透析中使用的肝素，每1000ml膜透液加1ml血塞通注射液，治療慢性尿毒癥。20血塞通主要功能：21血塞通禁忌：出血性腦血管病急性期禁用。人參、三七過敏者禁用。注意事項：孕婦慎用陰虛陽亢或肝陽化風(fēng)者，不易單獨使用本品顏面皮膚潮紅，輕