心電圖與心梗課件

2021/3/30.1心電圖與心梗2021/3/30.1心電圖與心梗2021/3/30.2心電圖:

心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中,由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮,伴隨著生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡稱ECG）。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳導(dǎo)及恢復(fù)過程的客觀指標(biāo)。

2021/3/30.2心電圖:2021/3/30.32021/3/30.32021/3/30.4常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)2021/3/30.4常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)2021/3/30.5第一類:標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)屬雙極導(dǎo)聯(lián),電極連接方法是:第一導(dǎo)聯(lián)（簡稱Ⅰ）右臂（-）左臂（＋）第二導(dǎo)聯(lián)（簡稱Ⅱ）右臂（－）左足（＋）第三導(dǎo)聯(lián)（簡稱Ⅲ）左臂（-）左足（+）

導(dǎo)聯(lián):

常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種。2021/3/30.5第一類:標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián):2021/3/30.6這種導(dǎo)聯(lián)記錄出的心電圖電壓比單極肢體導(dǎo)聯(lián)的電壓增加50％左右,故名加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)探查電極放置的位置命名,如探查電極在右臂，即為加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVR）在右上肢為加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVL）在左上肢為加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)（aVF）在左下肢為加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)

第二類:加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)2021/3/30.6這種導(dǎo)聯(lián)記錄出的心電圖電壓比單極肢體導(dǎo)2021/3/30.7電極的位置是:

V1,胸骨右緣第4肋間;

V2,胸骨左緣第4肋間;

V3，在V2與V4連線的中點(diǎn)；V4，左鎖骨中線第5肋間；V5，左腋前線與V4同一水平；V6，在腋中線與V4同一水平。第三類:單極胸導(dǎo)聯(lián)

2021/3/30.7電極的位置是:2021/3/30.8典型心電圖圖形及其測量2021/3/30.8典型心電圖圖形及其測量2021/3/30.90.5mV0.2S0.04S0.1mV心電圖紙縱線和橫線意義圖解心電圖紙的劃線與定標(biāo)心電圖記錄紙上有粗細(xì)兩種縱橫線,縱線距離代表電壓,橫線距離代表時(shí)間，通常記錄紙移動(dòng)速度為每秒25毫米，故從橫線看每一小格代表0.04秒，每一大格（5小格）代表0.2秒。從縱線看每一小格代表0.1毫伏，每一大格（5小格）代表0.5毫伏2021/3/30.90.5mV0.2S0.04S0.1mV2021/3/30.10

P波

:

心臟的興奮發(fā)源于竇房結(jié),故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過程的P波。P波形小而圓鈍,P波的寬度一般不超過0.11秒，電壓（高度）不超過0.25毫伏。

2021/3/30.10P波:2021/3/30.11P－R間期

:

是從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間距離,代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時(shí)間,一般成人約為0.12～0.20秒，小兒稍短。超過0.21秒為房室傳導(dǎo)時(shí)間延長。

2021/3/30.11P－R間期:2021/3/30.12QRS波群

:

代表兩個(gè)心室興奮傳播過程的電位變化。第一個(gè)向下的波為Q波,繼Q波后一個(gè)狹高向上的波為R波,與R波相連接的又一個(gè)向下的波為S波。

QRS波群所占時(shí)間代表心室肌興奮傳導(dǎo)所需時(shí)間，正常人在0.06～0.10秒之間。2021/3/30.12QRS波群:2021/3/30.13

ST段

:

由QRS波群結(jié)束到T波開始的平線,正常時(shí)接近于等電位線,任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05毫伏。偏高或降低超出上述范圍，便屬異常心電圖。

2021/3/30.13ST段:2021/3/30.14T波

:

是繼QRS波群后的一個(gè)波幅較低而波寬較長的電波,反映心室興奮后復(fù)極化過程。

T波與S－T段同樣具有重要的診斷意義。T波代表心室肌復(fù)極過程的電位變化,稱心室復(fù)極波。

2021/3/30.14T波:2021/3/30.15急性心肌梗死的診斷模式

①缺血性胸痛病史;②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）;③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí),則可診斷心肌梗死。2021/3/30.15急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛2021/3/30.16第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng):①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低;④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。2021/3/30.16第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng):①2021/3/30.172021/3/30.172021/3/30.18心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌梗死期心肌梗死恢復(fù)期心肌梗死慢性期心電圖心肌酶和生化標(biāo)志物有變化有變化有變化有變化顯著變化無變化無變化無變化無變化TnI/CK-MB／LDH／AST在ACS的不同時(shí)期,心肌酶和生化標(biāo)志物只在AMI時(shí)升高,而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMI的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同，在ACS急性心肌梗死診斷新模式2021/3/30.18心肌缺血心肌缺血急性心肌心肌梗死心肌2021/3/30.19心梗急性期心電圖再分期2011-2-19超急性期確定期進(jìn)展期確定期超極期T波改變ST段動(dòng)態(tài)改變Q波穩(wěn)定2021/3/30.19心梗急性期心電圖再分期2011-2-2021/3/30.20急性心肌梗死診斷新模式盡管標(biāo)記物檢測的敏感性、特異性高,但其升高有一定的時(shí)間段,一般在AMI后2~3小時(shí)才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對(duì)AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對(duì)AMI的診斷其他方法仍不能取代。2021/3/30.20急性心肌梗死診斷新模式2021/3/30.21心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁V1---V3前壁V3---V5高側(cè)壁

I、avL廣泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r2021/3/30.21心肌梗死心電圖定位2011-2-192021/3/30.22心肌梗死心電圖定位2021/3/30.22心肌梗死心電圖定位2021/3/30.23冠狀動(dòng)脈解剖2011-2-192021/3/30.23冠狀動(dòng)脈解剖2011-2-192021/3/30.24冠狀動(dòng)脈供血左室:前間壁、前壁:LAD前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室間隔：前上2\3,LAD;后下1\3,RCA或LCX右室：主要來自RCA2011-2-192021/3/30.24冠狀動(dòng)脈供血左室:2011-2-2021/3/30.25心肌梗死全過程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期;C．心肌損傷期;D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期其中B、C、D相當(dāng)于急性期的3個(gè)亞期,只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波急性心肌梗死心電圖再分期2021/3/30.25心肌梗死全過程的心電圖改變急性心肌梗2021/3/30.26急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進(jìn)展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期2021/3/30.26急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期2021/3/30.27急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進(jìn)展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期2021/3/30.27急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電2021/3/30.28⑵心電圖特征典型者:T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者:T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無高尖T波出現(xiàn)急性心肌梗死心電圖再分期2021/3/30.28⑵心電圖特征急性心肌梗死心電圖再分期2021/3/30.29⑵ST段抬高的形態(tài)改變:

ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型,并與直立或升高T波的升肢融合形成類單向動(dòng)作電位曲線,顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性急性心肌梗死心電圖再分期2021/3/30.29⑵ST段抬高的形態(tài)改變:急性心肌梗死2021/3/30.30A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回2021/3/30.30A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上2021/3/30.31ST段抬高的形態(tài)十分重要,當(dāng)ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時(shí),心肌梗死的可能性較小2021/3/30.31ST段抬高的形態(tài)十2021/3/30.32

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn):

2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高:V2~V3導(dǎo)聯(lián),男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv;和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重,ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。2021/3/30.32ST段改變2021/3/30.332021/3/30.332021/3/30.34超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí),或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時(shí)而有效,有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。2021/3/30.34超急性期（亦稱超急性損傷期）2021/3/30.35急性心肌梗死超急性期2021/3/30.35急性心肌梗死超急性期2021/3/30.36急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）2021/3/30.36急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期2021/3/30.37

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月,此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線,缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。2021/3/30.37近期（亞急性期）2021/3/30.38急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）2021/3/30.38急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期2021/3/30.39急性下壁心肌梗死（亞急性期）2021/3/30.39急性下壁心肌梗死（亞急性期）2021/3/30.40

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久,ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平,趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。2021/3/30.40陳舊期（愈合期）2021/3/30.41急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）2021/3/30.41急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）2021/3/30.42急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）2021/3/30.42急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）2021/3/30.432021/3/30.432021/3/30.44急性前間壁、前壁心肌梗死2021/3/30.44急性前間壁、前壁心肌梗死2021/3/30.45急性前間壁心肌梗死2021/3/30.45急性前間壁心肌梗死2021/3/30.46急性前間壁、前壁心肌梗死2021/3/30.46急性前間壁、前壁心肌梗死2021/3/30.47急性廣泛前壁心肌梗死2021/3/30.47急性廣泛前壁心肌梗死2021/3/30.48急性下壁心肌梗死2021/3/30.48急性下壁心肌梗死2021/3/30.49

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高,STV1～Ｖ3下移2021/3/30.49STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高,ST2021/3/30.50STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高,STⅠ、aVL下移2021/3/30.50STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高,STⅠ、2021/3/30.51非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括:①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗,③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”,雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同。2021/3/30.51非ST段抬高型心肌梗死2021/3/30.52非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù):新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時(shí)以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù):臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。2021/3/30.52非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷2021/3/30.53

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA2021/3/30.53不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高2021/3/30.54

ST段壓低或T波改變:兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.15mV.2021/3/30.54ST段壓低或T波改變:兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)2021/3/30.55常見的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián),因?yàn)檎r(shí)這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波:指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導(dǎo)聯(lián)其寬度﹤0.03秒,深度﹤1/4R波振幅），見于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。2021/3/30.55常見的非梗死性Q波2021/3/30.56

定位診斷依據(jù)的演進(jìn)

壞死性Q波:隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用,梗死面積的縮小,使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;壞死性Q波平均要在9小時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。

2021/3/30.56定位診斷依據(jù)的演進(jìn)壞2021/3/30.57

急性右心室肌梗死,約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右,一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點(diǎn)2021/3/30.57急性右心室肌梗死,約占心肌2021/3/30.58

1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義:右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性,其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mv,診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2021/3/30.581、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2021/3/30.59

２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義:右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)ＱＳ型,若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型,且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2021/3/30.59２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意2021/3/30.60

綜上所述,心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生,對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2021/3/30.60綜上所述,心電圖是診斷2021/3/30.61STV3R、V4R、V5R弓背抬高,V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型V3RV4RV5R2021/3/30.61STV3R、V4R、V5R弓背抬高,2021/3/30.62STV3R、V4R、V5R弓背抬高,V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回2021/3/30.62STV3R、V4R、V5R弓背抬高,2021/3/30.63STV3R、V4R、V5R弓背抬高,V3R、