消化系統(tǒng)總論胃食管反流病

（GeneralIntroductionofGastrointestinalDisease）Dept.ofGastroenterology,

TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity消化系總論1編輯ppt目錄消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能特點與疾病的關(guān)系

消化性疾病的分類消化系統(tǒng)疾病的診查消化系統(tǒng)疾病的防治進展和展望2編輯ppt消化系統(tǒng)組成食管胃腸肝膽胰3編輯ppt基本生理功能：消化系總論消化系統(tǒng)協(xié)調(diào)的運動和各種物質(zhì)的分泌消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué)攝入食物消化、分解、吸收、加工吸收營養(yǎng)、排泄廢物4編輯ppt運動功能消化系總論消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué)運動功能障礙胃腸道動力障礙性疾病分泌功能分泌功能障礙消化、吸收不良內(nèi)因子：由壁細胞分泌、能與ＶitB12結(jié)合的一種物質(zhì)，它的缺乏可造成巨幼細胞貧血。5編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué)功能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)，下丘腦精神因素腦-腸肽：在胃腸道和胰腺內(nèi)存在多種能分泌肽類的內(nèi)分泌細胞，其所分泌的肽類激素也存在于腦內(nèi)，是神經(jīng)信息的傳遞物質(zhì)。6編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué)胃腸道免疫胃腸道相關(guān)淋巴組織（黏膜相關(guān)淋巴組織）

感染、炎癥、損傷、腫瘤等胃腸道與肝臟的單核巨噬細胞微生態(tài)

7編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué)肝臟的生理功能合成碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、維生素解毒合成膽汁藥物代謝免疫器官：先天性、獲得性免疫

8編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)疾病的病因和病理學(xué)病因?qū)W感染、炎癥、潰瘍、良性或惡性腫瘤、血管病變等感染、理化因素、營養(yǎng)缺乏、代謝-吸收障礙、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫等。病理學(xué)9編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)疾病分類—按器官分類食管疾病：咽下困難、胸骨后疼痛、燒灼感、反食

常見疾?。何甘彻芊戳鞑　⑹彻馨?、賁門失弛緩癥胃、十二指腸疾?。荷细共坎贿m、飽脹、疼痛、厭食、惡心、嘔吐、噯氣、反酸等

常見疾病：胃炎、消化性潰瘍、胃癌、十二指腸炎等小腸疾病：臍周腹痛、腹脹、腹瀉，糞便呈糊狀或水樣；血便、腹塊、梗阻等

常見疾?。杭毙阅c炎、腸結(jié)核、克羅恩病、小腸腫瘤、吸收不良綜合征等10編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)疾病分類—按器官分類結(jié)腸疾?。合赂雇础⒏篂a、便秘、黏液、膿血、里急后重

常見疾病：結(jié)腸炎、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等肝臟疾?。焊螀^(qū)不適或疼痛、乏力常見疾病：病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫學(xué)肝病、藥物性肝病、肝膿腫、原發(fā)性肝癌、肝硬化等膽道疾?。河疑细雇?、黃疸

常見疾病：膽石癥、膽囊炎、膽管炎、膽管癌等11編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)疾病分類—按器官分類胰腺疾?。褐猩细雇?、小腸吸收不良、代謝紊亂

常見疾?。杭?、慢性胰腺炎、胰腺癌腹膜、腸系膜疾?。焊雇础和?、腹水常見疾?。焊鼓ぱ住⒛c系膜淋巴結(jié)核、腹膜轉(zhuǎn)移癌等12編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)疾病分類—按病理生理分類消化吸收障礙：萎縮性胃炎、胃泌素瘤、胰腺炎胃腸道轉(zhuǎn)運異常：胃腸梗阻、賁門失弛緩免疫調(diào)節(jié)異常：炎癥性腸病、自身免疫性肝病炎癥：病毒性肝炎、炎癥性腸病代謝性異常：非酒精性脂肪肝、藥物性肝病腸道血供異常：缺血性腸病腫瘤功能性疾?。耗c易激綜合征13編輯ppt十二指腸球部潰瘍14編輯ppt慢性萎縮性胃炎15編輯ppt食管潰瘍16編輯ppt胃潰瘍17編輯ppt消化道出血18編輯ppt潰瘍性結(jié)腸炎19編輯ppt克羅恩病20編輯ppt胃腺癌（潰瘍型）21編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)疾病的診查病史與癥狀體征輔助檢查診斷：包括疾病的診斷、嚴重度、

分期、基礎(chǔ)病變或病因22編輯ppt消化系統(tǒng)的癥狀厭食、納差：胃癌、胰腺癌、慢性胃炎、病毒性肝炎等；尿毒癥、全身感染性疾病等惡心、嘔吐：胃癌、胃炎、幽門梗阻、膽總管炎、腸梗阻；顱內(nèi)壓增高、尿毒癥、酮癥酸中毒噯氣：精神因素、吞咽動作過多、胃、十二指腸疾病所致咽下困難：咽、食管、或食管周圍器質(zhì)性病變、食管運動功能障礙燒心：胃食管反流病23編輯ppt消化系統(tǒng)的癥狀腹脹：胃腸積氣、腹水、胃腸運動功能障礙腹痛：部位、誘因、發(fā)作時間、持續(xù)性、性質(zhì)、程度、放射痛、緩解因素等腹塊：發(fā)現(xiàn)、發(fā)展的情況、伴隨癥狀腹瀉：小腸病變、結(jié)腸炎癥、潰瘍等里急后重：直腸激惹癥狀，炎癥或腫瘤便秘：全身性疾病、功能性便秘等嘔血、黑便、便血：出血量、出血部位等黃疸：肝細胞性、梗阻性、溶血性體重減輕、消瘦24編輯ppt消化系統(tǒng)的體征面部：肝病面容、面部表情口腔：口腔潰瘍、舌炎皮膚：黃疸、肝掌、蜘蛛痣腹部：

輪廓、蠕動波、腹壁靜脈曲張

壓痛、反跳痛、腹肌強直、肝脾

移動性濁音、振水音、鼓音、腸鳴音

直腸指檢神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肝性腦病25編輯ppt輔助檢查胃腸道疾病

血常規(guī)、生化—缺乏特異性診斷價值、但可用于評估病情

血沉、C反應(yīng)蛋白—炎癥性腸病

電解質(zhì)

低蛋白血癥—炎癥性腸病、吸收不良等

腫瘤標志物—CEA、CA19-9、CA50血液檢查26編輯ppt輔助檢查肝病

肝功能—ALT、AST、GGT、膽紅素、白蛋白、膽固醇、凝血酶原時間

病毒性肝炎血清標志

免疫球蛋白、抗線粒體抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體等AFP血液檢查27編輯ppt輔助檢查糞常規(guī)—隱血、脂滴糞便幽門螺桿菌抗原檢測尿膽紅素、尿膽原糞常規(guī)、尿常規(guī)28編輯ppt輔助檢查

診斷Hp感染的非侵入性試驗13C-、14C-尿素呼氣試驗

肝穿刺、粘膜病變活檢、脫落細胞（刷檢、腹水）活組織、脫落細胞學(xué)檢查

食管24小時pH值監(jiān)測、阻抗、食管壓力測定、

胃排空測定、肛門直腸測壓等消化道動力學(xué)檢查29編輯ppt輔助檢查內(nèi)鏡檢查胃鏡結(jié)腸鏡小腸鏡十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡30編輯pptHistoryofEndoscopeFibreEndoscope

(1957HirschowitzinAmerica)ManufactureinJapan,1963Fibrecolonscopein1962ERCPMucunein196831編輯pptHistoryofEndoscopeElectroendoscope1983，WelchAllyncompanyinAmericaCCD(微型攝像機)32編輯pptHistoryofEndoscopeUltrosonicendoscope1957，WildandReid10～15MHzProbeCancerofrectum1968，渡邊前列腺超聲。1976年，F(xiàn)ranzin將探頭插入食管腔內(nèi)心臟的M超。1980年，DimagnoandGreen首次應(yīng)用內(nèi)鏡和超聲組合在一起的電子線陣型超聲胃鏡做動物實驗獲得成功。33編輯pptCapsuleEndoscopeGiven影像公司研制的Given診斷成像系統(tǒng)，主要由三部分組成：內(nèi)鏡膠囊、信號記錄器和圖像處理站。M2A：Size11mm×27mm，weight3.7g.Maxangula140，freguence2/s，lastingtime6～8hours。Mainelements：CCD，micro-exchangedevice，lightsourceandbattery；34編輯pptCapsuleEndoscopeGiven數(shù)據(jù)記錄儀：重305g，束于患者腰部,可記錄10小時以上。RAPID電腦工作站：國產(chǎn)OMOM膠囊和其類似35編輯pptDouble-baloonenteroscopy,DBE構(gòu)造上與普通電子小腸鏡基本相似，頭端多一氣孔；內(nèi)鏡視角120度，長度為2.0m，外徑8.5mm,外套管外徑12.2mm，通2.2mm的工作鉗道。由主機部分、內(nèi)鏡、外套管和氣泵四部分組成。內(nèi)鏡和外套管前端各安裝一個可充氣、放氣的氣囊，兩個氣囊分別連接專用氣泵。36編輯pptAdvancementofDBEbytheanterogradeapproach37編輯pptTheFujinonballoonpumpcontroller編輯pptDBE插鏡方法插鏡方法一般操作經(jīng)口檢查操作技巧經(jīng)肛門檢查操作技巧判斷位置小腸鏡治療操作技巧編輯pptDBEhasfacilitatedthediagnosisofjejunaladenocarcinoma（空腸腺癌）

40編輯pptDBEishelpfulinlocalizingprimaryneuroendocrine（神經(jīng)內(nèi)分泌)tumorsofthesmallbowel.41編輯pptThemostcommoncauseofsmall-bowelbleedingisangioectasias血管擴張42編輯pptTypicalhamartomatouspolyp(錯構(gòu)瘤息肉)inpatientswithPeutz–Jegher’ssyndrome43編輯pptNotethecobblestoneappearance

(鵝卵石樣表現(xiàn))ofthemucosa.44編輯pptConfocallaserendomicroscopy共聚焦內(nèi)鏡，是共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡的有機結(jié)合。不僅可觀察上皮表層結(jié)構(gòu)，而且可進行斷層掃描，觀察粘膜深層結(jié)構(gòu)。放大1000倍,不需活檢和組織病理檢查而獲得組織學(xué)診斷。編輯ppt46編輯ppt普通內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡共聚焦內(nèi)鏡編輯ppt編輯ppt49編輯ppt內(nèi)鏡色素染色技術(shù)應(yīng)用色素染色法作為診斷癌瘤的輔助方法，其診斷率一般為80％，最高可達90％。常用染色劑：Lugos’s碘液，美蘭，靛胭脂等50編輯ppt染色內(nèi)鏡早期食管癌51編輯ppt食管32-35cm不典型增生癌變?nèi)旧珒?nèi)鏡52編輯ppt輔助檢查超聲：膽囊、膽石癥、肝臟、胰腺、脾臟、腹水、門脈X線：腹部平片、鋇餐、鋇劑灌腸、DSACT、MRI、MRCPPET-CT放射性核素：胃排空、肝腫瘤影像學(xué)檢查53編輯ppt消化系總論消化系統(tǒng)疾病的防治原則消除病因預(yù)防為主盡早治療預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥和后遺癥54編輯ppt消化系總論一般治療

飲食營養(yǎng)、改變不良生活方式精神心理治療

藥物治療

對因治療

對癥治療

手術(shù)治療

內(nèi)鏡下治療：ESD、EMR、POEM、ERCP

外科手術(shù)、介入治療55編輯ppt消化系總論進展和展望疾病譜的變化：西方常見病在我國發(fā)病率逐年增高內(nèi)鏡進展：外科手術(shù)內(nèi)鏡下治療針對病因的治療：乙肝、克羅恩病消化道腫瘤：仍未難點、綜合治療、早癌篩查56編輯ppt（Gastro-esophagealrefluxdisease,GERD）Dept.ofGastroenterology,

TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity胃食管反流病57編輯pptGERD定義胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的不適癥狀和/或組織學(xué)改變反流性食管炎（refluxesophagitis,RE)非糜爛性反流病（non-erosivereluxdisease,NERD)Barrett食管58編輯pptREBarrett食管59編輯pptGERD流行病學(xué)歐美國家十分常見，癥狀以燒心、反酸為主隨年齡增加發(fā)病增多40歲以上多見男女比例接近RE、Barrett食管男女比分別為2:1-3:1和10:160編輯ppt病因和發(fā)病機制下食管括約肌（LES）壓力降低

正常靜息狀態(tài)下LES壓力＞胃內(nèi)壓

引起LES壓力降低的因素：

食物（高脂肪、咖啡、巧克力。。）

藥物（CCB、地西泮、抗膽堿能藥。。）

激素（膽囊收縮素、胰高血糖素。。）

抗反流功能下降食管上括約肌過度段食管下括約?。↙ES）平滑肌橫紋肌61編輯ppt病因和發(fā)病機制一過性下食管括約肌松弛（TLESR）增多

與吞咽無關(guān)的LES松弛

胃擴張、腹內(nèi)壓增高可誘發(fā)TLESR發(fā)生

抗反流功能下降食管下括約?。↙ES）62編輯ppt病因和發(fā)病機制胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變

胃食管交界處組成：膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃之間的His角

最常見異常：食管裂孔疝

抗反流功能下降食管下括約?。↙ES）63編輯ppt病因和發(fā)病機制食管清除能力：

推進性蠕動、唾液的中和、食團重力

食管體部推進性蠕動波幅＜30mmHg則無法清除反流物清除能力降低食管清除能力64編輯ppt病因和發(fā)病機制食管黏膜防御作用：

上皮前：黏液層、HCO3-濃度

上皮：上皮細胞間連接結(jié)構(gòu)、上皮運輸、細胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細胞代謝功能

上皮后：組織的基礎(chǔ)酸狀態(tài)、血供黏膜防御屏障受損，即使正常反流也可以導(dǎo)致RE食管黏膜防御作用減弱65編輯ppt病因和發(fā)病機制食管感覺過敏NERD患者痛閾降低、酸敏感增加食管感覺異常胃內(nèi)容量增加、胃食管壓力梯度增加、

胃分泌增加等胃排空延遲嬰兒、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、

腹水、十二指腸胃反流等其他66編輯ppt病理基底細胞層增生、超過黏膜全層15%乳頭突起數(shù)量增多，超過黏膜全層的2/3，

有絲分裂細胞增多黏膜上皮血管化，血管擴張，形成血管湖上皮層表面見未成熟細胞、氣球狀細胞炎性細胞浸潤，N、E與炎癥的嚴重程度相關(guān)黏膜糜爛、潰瘍、肉芽組織形成、纖維化鱗狀上皮間隙增寬Barrett食管：柱狀上皮取代食管鱗狀上皮

67編輯ppt臨床表現(xiàn)反流癥狀

反流：胃或食管內(nèi)容物不費力的反流到口咽部，無惡心、干嘔、腹肌收縮先兆反流物刺激食管引起的癥狀燒心（GERD特征）：胸骨下段、上腹部、咽喉

多于屈曲、彎腰、平臥、腹內(nèi)壓增高發(fā)生

吞咽困難：食管黏膜炎癥、食管狹窄

胸痛：食管痙攣典型癥狀：燒心、反流不典型癥狀：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等68編輯ppt臨床表現(xiàn)食管外刺激癥狀

哮喘、咳嗽、聲嘶、中耳炎等

與反流相關(guān)的哮喘可無燒心癥狀

反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎、可有肺間質(zhì)纖維化

典型癥狀：燒心、反流不典型癥狀：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等69編輯ppt并發(fā)癥食管狹窄：引起吞咽困難、嘔吐、胸痛等癌變：Barrett食管有癌變傾向出血：食管黏膜糜爛、潰瘍

70編輯ppt實驗室及輔助檢查食管下段黏膜破損----診斷食管炎（RE）RE洛杉磯分級：A級：黏膜破損長徑＜5mmB級：黏膜破損長徑＞5mmC級：黏膜破損融合＜食管周徑的75%D級：黏膜破損累及食管周徑≥75%NERD：無黏膜破損，但放大內(nèi)鏡可見微小病變BE：活檢確認有腸化內(nèi)鏡檢查—一線檢查71編輯ppt實驗室及輔助檢查尤其對于癥狀不典型、無RE、或典型癥狀治療無效時有診斷價值遠端食管pH＜4的時間百分比＞4%，Demeester評分＞14.72視為病理性反流結(jié)果陰性不能排除GERD診斷食管pH監(jiān)測—確診酸反流72編輯ppt實驗室及輔助檢查食管體部動力障礙、LES壓力降低食管測壓—食管動力異常吞咽UES一過性松弛食管體部蠕動波EGJ松弛靜息UESEGJ

(LES+膈肌)73編輯ppt實驗室及輔助檢查核素檢查食管滴酸試驗---酸敏感24h膽汁監(jiān)測---膽汁反流食管內(nèi)阻抗測定---鑒別液體、氣體或混合反流，

對于弱酸、非酸反流有敏感性食管吞鋇檢查---重度食管炎、狹窄、食管裂孔疝74編輯ppt診斷內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜破損，排除其他原因的食管炎可確診RE有典型燒心、反流癥狀，內(nèi)鏡下無食管炎，但食管pH檢測陽性可確診NERDPPI試驗性治療（內(nèi)鏡下無食管炎，或未行內(nèi)鏡檢查患者）：

口服標準劑量PPI，bid，1-2周，癥狀緩解則為（+）不典型癥狀，如咳嗽、哮喘等，結(jié)合內(nèi)鏡、食管pH監(jiān)測綜合判斷診斷GERD后，還需了解食管動力、LES壓力、食管裂孔疝等75編輯ppt鑒別診斷燒心患者如PPI治療無效，則考慮功能性燒心或非酸反流胸痛為主需鑒別冠心病吞咽困難徐考慮食管運動功能紊亂、食管癌、賁門失弛緩等內(nèi)鏡下食管炎需與真菌感染、藥物、克羅恩病、結(jié)核等鑒別癥狀不典型者需排除原發(fā)性咽喉、肺部疾病76編輯ppt治療抬高床頭15-20cm，減少臥位及夜間反流睡前3h內(nèi)不宜進