精神科治療的觀察

精神科治療的觀察與護(hù)理張秀泉2015-4-28精神疾病治療基本是對(duì)癥治療（癥狀學(xué)診斷）。藥物治療。非藥物治療治療方法：電休克治療、心理治療、經(jīng)顱磁治療、物理治療、社會(huì)干預(yù)等?；瘜W(xué)藥物治療是主要手段，通過調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)、介質(zhì)，控制患者的精神病性癥狀、改善和矯正病理性的思維、情感、行為、預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量?？刂凭徑饩癜Y狀，通常不能消除癥狀。藥物的分類1抗精神病藥2抗抑郁藥3心境穩(wěn)定劑4抗焦慮藥5中樞神經(jīng)興奮劑6促智藥，腦代謝促進(jìn)藥?？咕癫∷幠苡行Э刂凭襁\(yùn)動(dòng)性興奮、幻覺、妄想、敵對(duì)情緒、思維障礙及行為異常等精神癥狀。治療精神病性癥狀：精神分裂癥的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，各類精神障礙的精神病性癥狀。作為心境穩(wěn)定劑使用：控制躁狂發(fā)作，非典型康精神病藥物已廣泛應(yīng)用于對(duì)雙向情感障礙的治療。對(duì)認(rèn)知功能效果不明顯?？咕癫∷幬锏姆诸?典型抗精神病藥（第一代）：主要與中樞多巴胺D2受體結(jié)合。對(duì)幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群等陽性癥狀治療有效。2非典型抗精神病藥（第二代）具有多巴胺D2/5-羥色胺(5-HT2)受體阻斷作用。對(duì)陰性癥狀有治療效果。抗精神病藥物的分類典型抗精神病藥（第一代）吩噻嗪類氯丙嗪奮乃靜丁酰苯類氟哌啶醇苯甲酰胺類舒必利非典型抗精神病藥（第二代）氯氮平利培酮奧氮平喹硫平抗精神病藥物的臨床應(yīng)用治療作用：1改善消除陽性癥狀2改善陰性癥狀（激活）3控制興奮癥狀（鎮(zhèn)靜）4鞏固療效防復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥：精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神病、躁狂發(fā)作、其他伴精神病性癥狀的各種精神障礙。禁忌癥：對(duì)藥物過敏者禁用。孕婦、哺乳者應(yīng)權(quán)衡利弊后慎用。青光眼者、嚴(yán)重活動(dòng)性的軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病者慎用。老年、兒童患者慎用?？咕癫∷幬锏呐R床應(yīng)用應(yīng)用原則：綜合考慮靶癥狀、藥理學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)、個(gè)體差異、用藥史?？诜橹鳎瑐€(gè)體化，小劑量開始遞增至有效劑量（1-2周）老年兒童酌情減量（1/3成人量）依從性差的患者可肌注或靜脈給藥。維持治療：首發(fā)2-5年，多次發(fā)作或緩解不全的終生服藥。臨床常用的抗精神病藥物第一代氯丙嗪（歷史）：治療精神運(yùn)動(dòng)性興奮、幻覺、妄想、思維障礙、躁狂發(fā)作、行為離奇效果好；鎮(zhèn)吐、降溫。不良反應(yīng)多，錐體外系反應(yīng)常見（EPS）。氟哌啶醇：作用基本同氯丙嗪，作用強(qiáng)、顯效快，多使用肌注、控制急性發(fā)作。錐體外系反應(yīng)最常見。長期使用可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。臨床常用的抗精神病藥物第二代氯氮平：抗精神病作用顯著，陽性陰性癥狀均有效，多用于難治性精神分裂證EPS少（天使）副作用多，易引起白細(xì)減少（惡魔）利培酮：作用基本同氯氮平，對(duì)情感癥狀和認(rèn)知功能效果較好，小劑量不良反應(yīng)相對(duì)較輕，大劑量易引起高催乳素血癥，體重增加，錐體外系反應(yīng)。喹硫平：類似氯氮平，對(duì)老年患者效果好，耐受性好，可緩解阿爾海默病患者伴有的精神病性癥狀?？咕癫∷幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理措施

分類中文藥名鎮(zhèn)靜直立性抗膽堿錐體外低血壓副作用系反應(yīng)典型抗氯丙嗪﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢精神病氟哌啶醇﹢﹢﹢﹢﹢﹢藥奮乃靜﹢﹢﹢﹢﹢﹢/﹢﹢﹢舒必利﹢﹢﹢﹢非典型氯氮平﹢﹢﹢

﹢﹢﹢﹢﹢﹢o抗精神利培酮﹢﹢o﹢﹢病藥奧氮平﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢喹硫平﹢﹢﹢﹢﹢﹢o抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施1錐體外系反應(yīng)：典型抗精神病藥物常見，發(fā)生率50-70％。藥物的種類、劑量、療程、個(gè)體因素等有關(guān)（1）藥源性帕金森綜合癥。（2）急性肌張力障礙。（3）靜坐不能。（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。（1）藥源性帕金森綜合癥：靜止性震顫，搓丸樣動(dòng)作，肌肉僵直，慌張步態(tài)，吞咽、構(gòu)音困難。處理：減藥量，停藥。換錐體外系反應(yīng)輕的藥物。給予抗膽堿藥物（鹽酸苯海索、東莨菪堿），抗組胺藥物（異丙嗪、苯海拉明）（2）急性肌張力障礙：

抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施用藥早期，首次給藥或治療一周內(nèi)。個(gè)別肌群突發(fā)痙攣，異常姿勢(shì)，表情古怪，眼球向上凝視，斜頸，肢體扭轉(zhuǎn)，說話吞咽困難，常伴有焦慮、煩躁、恐懼、瞳孔散大、出汗等表，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，多反復(fù)。處理：安撫，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗膽堿、抗組胺或苯二氮卓類藥物。口服鹽酸苯海索或氯硝西泮，或肌注氫溴酸東莨菪堿，或肌注地西泮。一般20分鐘見效，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)注射。（3）靜坐不能：服藥后1-2周，發(fā)生率50﹪。輕者心神不寧，不能靜坐；重者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性坐立不安，無法控制的激越不安、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步易激惹、沖動(dòng)、自殺念頭。原因是由于抗精神病藥阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路上的多巴胺D2受體。

抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施處理：輕者安撫轉(zhuǎn)移注意力，重者立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑—減藥量、抗膽堿能藥物、苯二氮卓類藥物。（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施表現(xiàn)：長期應(yīng)用抗精神病藥物后，出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)綜合癥，節(jié)律運(yùn)動(dòng)或不規(guī)則、不自主的異常運(yùn)動(dòng)，緊張不安時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。常見表現(xiàn)：口-舌-頰三聯(lián)癥，肢體或軀干舞蹈樣運(yùn)動(dòng)—捻丸樣動(dòng)作、拋物樣動(dòng)作?；虮憩F(xiàn)為肌張力不協(xié)調(diào)性的托腮、叉腰、凸肚、拖步；或古怪姿勢(shì)、前后扭動(dòng)等。處理：無特效方法，（慎用苯海索）、早發(fā)現(xiàn)、早處理。原則上緩慢減量或停藥、對(duì)癥處理、神經(jīng)營養(yǎng)支持療法；換用第二代抗精神藥物，如氣氮平、奧氮平、奎硫平等?？咕癫∷幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理措施2體位性低血壓：藥物治療初期多發(fā)，肌注半小時(shí)、口服一小時(shí)后即可出現(xiàn)。氯丙嗪、氯氮平、奧氮平易出現(xiàn)。加量過快、體弱者、老年人、基礎(chǔ)血壓低者易發(fā)生。表現(xiàn)：突然改變體位時(shí)血壓下降，頭暈、眼花、心慌、面色蒼白，可引起暈厥，易摔倒；嚴(yán)重時(shí)休克。處理：（1）輕者就地平臥，或頭低腳高位，松解衣領(lǐng)褲帶，短時(shí)可恢復(fù)，觀察生命體征，隨時(shí)檢測(cè)血壓，記錄。（2）年老體弱的患者，密切觀察服藥過程中血壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，嚴(yán)重者或反復(fù)出現(xiàn)低血壓者，遵醫(yī)囑減藥或換藥抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施（3）嚴(yán)重反應(yīng)者，立即通知醫(yī)生，采取急救措施，遵醫(yī)囑使用升壓藥，去甲腎上腺素1-2㎎，加入5﹪葡萄糖溶液200～500ml靜滴。禁用腎上腺素，腎上腺素興奮β受體，血管擴(kuò)張，血液流向外周及脾臟，加重低血壓反應(yīng)；（4）患者意識(shí)恢復(fù)后，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)和安撫工作，消除患者的負(fù)性體驗(yàn)，祝福患者變換體位時(shí)（起床、如廁坐位起立時(shí)），動(dòng)作要緩慢，扶著身邊的支撐物體，如感到頭暈時(shí)，立即就地平臥休息，呼叫工作人員。3體重增加：抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)及處理措施常見，尤其是長期治療者，抗精神病藥→催乳素↑→胰島素敏感性改變，性腺、腎上腺素分泌失調(diào)→體重↑。非典型藥氯氮平、奧氮平、利培酮直接作用于進(jìn)食有關(guān)的中樞神經(jīng)受體所致。處理:（1）耐心解釋、說明疾病、藥物和體重之間的關(guān)系，提高依從性。（2）指導(dǎo)患者合理膳食，限糖、低脂、低能量、低熱量、高纖維。（3）鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)，每天快走45分鐘，每周至少5天。（4）改變不健康的生活習(xí)慣，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)有計(jì)劃，自我監(jiān)督。（5）無效，遵醫(yī)囑減藥、換藥?？咕癫∷幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理措施4過度鎮(zhèn)靜：典型抗精神病藥物（氯丙嗪、奮乃靜）；非典型抗精神病藥（氯氮平、奧氮平、喹硫平）均可引起，首次給藥，劑量大，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物，服藥次數(shù)多，老年患者易出現(xiàn)。表現(xiàn)：思維、行為遲滯，乏力嗜睡，注意力不易喚起，無欲、主動(dòng)注意降低，睡眠多、活動(dòng)少。嚴(yán)重者影響工作生活。處理：輕者觀察，重者遵醫(yī)囑減藥量?？咕癫∷幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理措施5胃腸道不適表現(xiàn)：口干、惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、便秘、麻痹性腸梗阻。處理：服藥初期多見，多數(shù)患者可自行消失；嚴(yán)重者減藥停藥。便秘患者多吃蔬菜水果，定時(shí)排便，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露、通便靈等協(xié)助排便6尿儲(chǔ)留具有抗膽堿能作用的藥物（東莨菪堿）抑制膀胱逼尿肌的收縮，抑制尿道括約肌松弛引起。治療初期多見，老年人及前列腺肥大者易引起，具有抗膽堿能作用的藥物聯(lián)合用藥更易發(fā)生。處理（1）鼓勵(lì)患者盡力自行排尿，或采用物理方法誘導(dǎo)排尿；（2）通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予新斯的明10～20㎎/口服，3次/日。無效遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)；（3）做好心理疏導(dǎo)安慰患者，消除緊張情緒，做好宣教工作；（4）密切觀察患者排尿情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄、出理?？咕癫∷幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理措施7白細(xì)胞減少癥白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L氯氮平，氯丙嗪均可引起，氯氮平發(fā)生率最高，多發(fā)生在治療頭兩個(gè)月。表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、倦怠、頭昏、發(fā)熱。感染癥狀：咽炎、支氣管炎、肺炎、泌尿系感染等。預(yù)后良好，繼續(xù)服藥可自行恢復(fù)，大多數(shù)患者5～30天恢復(fù)正常。處理輕度減少：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3～3.5）×109/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)給藥，每周兩次血常規(guī)檢查，預(yù)防感染適當(dāng)給予升白細(xì)胞藥物。中度減少：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2～3）×109/L，遵醫(yī)囑立即停藥，每天檢測(cè)血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后可再給藥，注意觀察，預(yù)防感染。給予升白細(xì)胞藥物。重度減少：白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤2×109/L，遵醫(yī)囑立即停藥，每天檢測(cè)血常規(guī)直至白細(xì)胞及分類恢復(fù)正常2周。應(yīng)用抗感染藥物，慎用/禁用此類抗精神病藥物。立即給予升白細(xì)胞藥物?？咕癫∷幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理措施白細(xì)胞減少癥預(yù)防：氯氮平最易引起，開始治療階段，每周查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)體溫升高、咽痛、乏力、隨時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。8惡性綜合征（NMS）：所有抗精神病藥物均可引起，高效價(jià)低劑量藥物如氟哌啶醇最常見?？诜⒓∽?、靜脈給藥均可引起，肌注、靜脈給藥更易發(fā)生。合并用藥、換藥、加量時(shí)，興奮、拒食、營養(yǎng)不良、有腦器質(zhì)性疾病者易發(fā)生，發(fā)病率1﹪，死亡率20﹪以上。表現(xiàn)：①高熱；②嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)（肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)不能）；③意識(shí)障礙；④自主神經(jīng)功能紊亂（多汗、流涎、心動(dòng)過速、血壓不穩(wěn)）；⑤急性腎衰；⑥循環(huán)衰竭。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肌酸磷酸肌酶（CPK）和肌紅蛋白升高。處理：無有效治療方法，早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。治療措施：①遵醫(yī)囑立即停抗精神病藥物；②支持治療：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，吸氧、降溫、防褥瘡、預(yù)防感染、加營養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)，立即通知醫(yī)生?？挂钟羲幹委熀皖A(yù)防各種抑郁障礙,2周左右起效。分類及不良反應(yīng)：分類不良反應(yīng)禁忌劑量(㎎)①單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺②三環(huán)類抗抑郁劑：阿米替林米怕明氯米帕明多塞平③四環(huán)類抗抑郁劑：馬普替林④5-HT再攝取抑制劑：氟西汀

胃腸道反應(yīng),視力模糊、排尿困難、心動(dòng)過速、體位性低血壓、心電圖改變、肝功能異常。頭痛，失眠焦慮，性功能障礙同上稍輕較輕，常見惡心、腹瀉、性功能障礙。禁與MAOIs，色氨酸聯(lián)用。年老體弱、兒童、嚴(yán)重的心、肝、腎疾病患者慎用，孕婦慎/禁用。同上同上150～300150～30020～60抗抑郁藥分類不良反應(yīng)禁忌劑量(㎎)⑤5-HT和NE再攝取抑制劑：文拉法辛惡心、性功能障礙、頭疼、失眠、嗜睡等同上150～375⑥NE和DA再攝取抑制劑：安非他同⑦5-HT2A受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑：曲唑酮⑧NE和特異性5-HT抗抑郁劑：米氮平⑨減少5-HT：達(dá)體郎抗抑郁藥適應(yīng)癥：各類以抑郁癥狀為主的精神障礙焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)及障礙、神經(jīng)性貪食；氯米帕明可治療強(qiáng)迫癥。禁忌癥：嚴(yán)重的心、肝、腎疾病患者慎用，孕婦慎/禁用。使用原則：小劑量開始1～2周加至有效劑量，鞏固治療6個(gè)月，適當(dāng)減量維持治療，反復(fù)發(fā)作、病情不穩(wěn)定者長期維持治療?？挂钟羲幇⒚滋媪郑嚎挂钟簟㈡?zhèn)靜作用強(qiáng)。適用于抑郁癥、焦慮癥抑郁伴失眠。不良反應(yīng)：口干、便秘、視力模糊排尿困難、心動(dòng)過速、體位性低血壓、心電圖改變、肝功能異常氟西?。哼m用于治療各種抑郁癥及貪食癥。有效治療劑量20～60mg/d，常用劑量20mg/d，l次/d；治療強(qiáng)迫癥和貪食癥時(shí)，劑量相対較大。不良反應(yīng)較輕，常見惡心、腹瀉可餐后服藥。文拉法辛：療效同5-HTS，治療緩解率高于5-HTS。不良反應(yīng)：惡心、頭痛、失眠、嗜睡、性功能障礙等。藥量增加可引起血壓升高，高血壓患者慎用，驟然停藥可引起停藥綜合癥。.抗抑郁藥的常見不良反應(yīng)及處理1對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響⑴鎮(zhèn)靜作用：嗜睡、乏力，可適應(yīng)。⑵誘發(fā)癲癇：三環(huán)類。⑶共濟(jì)失調(diào)：雙手細(xì)微顫動(dòng)，劑量過大時(shí)易出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。處理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗膽堿藥，告知患者避免從事駕駛、機(jī)器操作的任務(wù)。2對(duì)消化系統(tǒng)的影響：惡心、厭食、消化不良、腹瀉、便秘。處理：小劑量開始，飯后服藥。3對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：口干、便秘、瞳孔擴(kuò)大、視物模糊、頭暈、排尿困難等。抗抑郁藥的常見不良反應(yīng)及處理處理：①做好宣教，告知患者：服藥一段時(shí)間后，身體能適應(yīng)藥物的不良反應(yīng)，身體不適會(huì)減輕，提高依從性；②提示患者多飲水，多吃蔬菜水果；③遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，按時(shí)按量服藥。4對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：血壓升高、體位性低血壓、心電圖異常。三環(huán)類多見。處理：定期檢測(cè)血壓、檢查心電圖。發(fā)現(xiàn)異常。遵醫(yī)囑立即減藥或停藥。5對(duì)代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影：乳房脹滿、溢乳，體重增加，性功能障礙。處理：輕者觀察，重者減藥或停藥。心境穩(wěn)定劑既往稱抗躁狂藥，用途：抗躁狂，雙向情感障礙的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。臨床藥物：碳酸鋰、抗癲癇藥（卡馬西平、丙戊酸鹽拉莫三嗪、托吡酯）（一）碳酸鋰適應(yīng)癥：急性躁狂發(fā)作，抗抑郁藥增效劑沖動(dòng)攻擊行為。起效慢，開始治療需聯(lián)合氯氮平或苯二氮卓類藥物。禁忌癥：腎衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收縮、病理竇性綜合癥、重癥肌無力、妊娠頭三個(gè)月、低鹽飲食者。應(yīng)用原則：小劑量開始，劑量遞增，飯后口服。密切觀察不良反應(yīng)，檢測(cè)血鋰濃度，急性期血鋰濃度0.8～1.2mmol/L。維持治療0.4～0.8mmol/L。1.4mmol/L為危急值，易引起中毒。不良反應(yīng)：手顫、口干、口有金屬味、乏力和疲乏感、胃腸道反應(yīng)。心境穩(wěn)定劑碳酸鋰處理：①用藥前，護(hù)士要全面評(píng)估檢查患者的軀體肝腎功能情況，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，熟知血、尿檢測(cè)指標(biāo)值的情況，做到心中有數(shù)；②用藥過程中，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，多吃一些咸的食物以增加鈉的攝入（保鈉排鋰）；③護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的進(jìn)食、日常活動(dòng)及其用藥后反應(yīng)，及時(shí)識(shí)別早期先兆表現(xiàn)，