外科護(hù)理學(xué)-肝膽胰疾病病人的護(hù)理課件

第十六章肝膽胰疾病病人的護(hù)理1.2023/9/15第十六章肝膽胰疾病病人的護(hù)理1.2023/8/3第一節(jié)門靜脈高壓病人的護(hù)理2.2023/9/15第一節(jié)門靜脈高壓病人的護(hù)理2.2023/8/3目錄概念解剖生理概要病因病理臨床表現(xiàn)治療護(hù)理措施急性出血期的護(hù)理三腔管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育內(nèi)容3.2023/9/15目錄概念3.2023/8/3門靜脈高壓一.門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大及脾功能亢進(jìn)、胃底食管靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的疾病。門靜脈壓的正常值：13-24cmH2O，平均值為18cmH2O.門靜脈壓增高時(shí)，壓力可以達(dá)到30-50cmH2O肝炎后肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈壓升高癥，在我國(guó)最為多見(jiàn)。4.2023/9/15門靜脈高壓一.門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血淤滯，引起門門靜脈壓增高的病理生理變化1脾大、脾功能亢進(jìn)：門靜脈壓增高，造成脾靜脈回流受阻，脾臟充血腫大，久之脾內(nèi)纖維增生，脾臟破壞血細(xì)胞的功能增加，可致不同程度的脾功能亢進(jìn)2交通支擴(kuò)張：門、腔靜脈間的交通支擴(kuò)張，其中，胃底、食管下端交通支曲張最顯著3腹水：肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種原因促成腹水形成。5.2023/9/15門靜脈壓增高的病理生理變化1脾大、脾功能亢進(jìn)：門靜脈壓增高，護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎、肝硬化、血吸蟲(chóng)病史，對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道出血的病人，注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘因。6.2023/9/15護(hù)理評(píng)估（一）健康史6.2023/8/3（二）身體狀況門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)早期即可出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均減少2.嘔血和黑便

食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，出血量大，是門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。病人嘔吐鮮血，排出柏油樣黑便。由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少，出血難自止。大出血可引起肝組織缺氧，容易誘發(fā)肝性腦病7.2023/9/15（二）身體狀況門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)7門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水是肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。腹脹、移動(dòng)性濁音。4.其它肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痣等。8.2023/9/15門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水8.2023/8/3腹壁淺靜脈曲張9.2023/9/15腹壁淺靜脈曲張9.2023/8/3蜘蛛痣10.2023/9/15蜘蛛痣10.2023/8/3由于門靜脈壓增高導(dǎo)致的食管胃底下段靜脈曲張11.2023/9/15由于門靜脈壓增高導(dǎo)致的食管胃底下段靜脈曲張11.2023/812.2023/9/1512.2023/8/313.2023/9/1513.2023/8/314.2023/9/1514.2023/8/315.2023/9/1515.2023/8/3門靜脈高壓癥的輔助檢查血常規(guī)檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)減至70—80×109/L以下

肝功能檢查

白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)B超食道鋇餐16.2023/9/15門靜脈高壓癥的輔助檢查血常規(guī)檢查16.2023/8/3治療原則外科治療主要是預(yù)防和控制急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血，其次是解除或改善脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)和治療頑固性腹水。根據(jù)病人具體情況，采取手術(shù)或者非手術(shù)治療。17.2023/9/15治療原則外科治療主要是預(yù)防和控制急性食管、胃底靜手術(shù)治療適應(yīng)癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進(jìn)手術(shù)治療脈斷流術(shù)分流術(shù)脾切除術(shù)肝移植門靜脈高壓癥的治療18.2023/9/15手術(shù)治療適應(yīng)癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進(jìn)手術(shù)治非手術(shù)治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人非手術(shù)治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內(nèi)鏡治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）門靜脈高壓癥的治療19.2023/9/15非手術(shù)治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人非手術(shù)治護(hù)理診斷1恐懼：與大量嘔血、便血及病情危重有關(guān)。2體液不足：與胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血有關(guān)3體液過(guò)多：與肝功能損害導(dǎo)致低蛋白血癥、腹水有關(guān)。4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化功能不良、出血等因素有關(guān)5潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、肝性腦病、靜脈血栓形成。20.2023/9/15護(hù)理診斷1恐懼：與大量嘔血、便血及病情危重有關(guān)。20.202門靜脈高壓病人的護(hù)理心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)患者，減輕焦慮、恐懼情緒。幫助病人樹(shù)立信心。休息與活動(dòng)：術(shù)前充分休息，必要時(shí)臥床，降低肝臟的代謝率，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝臟。避免勞累。改善營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)肝臟：根據(jù)病情知道飲食。急性出血期護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理（重點(diǎn)）分流術(shù)前準(zhǔn)備健康指導(dǎo)21.2023/9/15門靜脈高壓病人的護(hù)理心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)患者，減輕焦慮、恐懼情門靜脈高壓癥病人的飲食應(yīng)高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物飲食護(hù)理22.2023/9/15門靜脈高壓癥病人的飲食應(yīng)高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除急性出血期的護(hù)理密切觀察病情變化：意識(shí)、生命體征、CVP、尿量、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況。一般護(hù)理：休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理等?；謴?fù)血容量。止血的護(hù)理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。預(yù)防肝性腦病。做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。23.2023/9/15急性出血期的護(hù)理密切觀察病情變化：意識(shí)、生命體征、CVP、尿三腔二囊管的護(hù)理置管前準(zhǔn)備：主要檢查三腔管。做好標(biāo)識(shí)。置管時(shí)護(hù)理：充分潤(rùn)滑、動(dòng)作輕柔，確認(rèn)插入后，胃囊內(nèi)注入空氣150-200ml，用止血鉗夾住管尾防止氣體溢出。管端牽引重量0.5kg重物，抽取胃液，若仍有出血，再向食管囊內(nèi)注入空氣100-150ml。同時(shí)壓迫食管和胃底，胃管連接胃腸減壓，持續(xù)引流。置管后護(hù)理：①取頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤(rùn)，三腔管壓迫期間每12小時(shí)放氣10-20分鐘，避免粘膜長(zhǎng)期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時(shí)間不易超過(guò)3-5日，以免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管和胃底粘膜而糜爛、壞死。出血停止48-72小時(shí)可以考慮拔管，先松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體（先食管囊后胃囊），觀察12-24小時(shí)無(wú)出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時(shí)后仍有新鮮血抽出，應(yīng)備好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。重點(diǎn)?。?！24.2023/9/15三腔二囊管的護(hù)理置管前準(zhǔn)備：主要檢查三腔管。做好標(biāo)識(shí)。重點(diǎn)！25.2023/9/1525.2023/8/3三腔二囊管示圖26.2023/9/15三腔二囊管示圖26.2023/8/327.2023/9/1527.2023/8/3三腔二囊管的護(hù)理置管前準(zhǔn)備：主要檢查三腔管。做好標(biāo)識(shí)。置管時(shí)護(hù)理：充分潤(rùn)滑、動(dòng)作輕柔，確認(rèn)插入后，胃囊內(nèi)注入空氣150-200ml，用止血鉗夾住管尾防止氣體溢出。管端牽引重量0.5kg重物，抽取胃液，若仍有出血，再向食管囊內(nèi)注入空氣100-150ml。同時(shí)壓迫食管和胃底，胃管連接胃腸減壓，持續(xù)引流。置管后護(hù)理：①取頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤(rùn)，三腔管壓迫期間每12小時(shí)放氣10-20分鐘，避免粘膜長(zhǎng)期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時(shí)間不易超過(guò)3-5日，以免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管和胃底粘膜而糜爛、壞死。出血停止48-72小時(shí)可以考慮拔管，先松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體（先食管囊后胃囊），觀察12-24小時(shí)無(wú)出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時(shí)后仍有新鮮血抽出，應(yīng)備好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。重點(diǎn)?。。?8.2023/9/15三腔二囊管的護(hù)理置管前準(zhǔn)備：主要檢查三腔管。做好標(biāo)識(shí)。重點(diǎn)！分流術(shù)后護(hù)理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔引流等情況。保護(hù)肝臟：吸氧、避免有損肝臟的藥物。臥位與活動(dòng)：分液術(shù)后48小時(shí)內(nèi)平臥或低坡臥位；2~3日后改半臥位，臥床1周，防血管吻合口破裂出血。飲食：逐步過(guò)渡為正常飲食，保證熱量供應(yīng)，分液術(shù)后病人限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，避免粗糙刺激性食物。觀察和預(yù)防并發(fā)癥：肝性腦病靜脈血栓形成29.2023/9/15分流術(shù)后護(hù)理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔健康教育內(nèi)容注意休息，避免過(guò)勞。飲食指導(dǎo)及防便秘。注意自我保護(hù)，防止出血和外傷。遵醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)而誘發(fā)出血。30.2023/9/15健康教育內(nèi)容注意休息，避免過(guò)勞。30.2023/8/3原發(fā)性肝癌的護(hù)理31.2023/9/15原發(fā)性肝癌的護(hù)理31.2023/8/3原發(fā)性肝癌：簡(jiǎn)稱肝癌。是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以東南沿海地區(qū)多見(jiàn)，發(fā)病年齡在40—50歲，男女比例為2：1。32.2023/9/15原發(fā)性肝癌：32.2023/8/333.2023/9/1533.2023/8/3解剖生理1、肝是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，重約1200—1500mg。2、肝大部分位于右上腹部，小部份超越前正中線達(dá)到左肋部。3、肝的上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，與膈肌相貼附。下界與右肋緣平行。左肝的下緣可在劍突下觸及。34.2023/9/15解剖生理34.2023/8/3生理功能1、分泌膽汁2、代謝功能3、解毒功能4、制造凝血因子5、防御功能6、調(diào)節(jié)血液循環(huán)量7、肝臟的再生能力35.2023/9/15生理功能35.2023/8/3肝癌的原因：1、肝硬化2、病毒性肝炎：乙型、丙型、丁型3、黃曲霉素：4、環(huán)境污染：水源污染等5、其他因素：比如亞硝酸類物質(zhì)、煙酒、營(yíng)養(yǎng)、遺傳等。36.2023/9/15肝癌的原因：36.2023/8/3肝癌的大體病理分型：結(jié)節(jié)型：最常見(jiàn)，多伴有肝硬化巨塊型：彌漫型：肝癌按照組織學(xué)類型分型：肝細(xì)胞型：我國(guó)91.5%的患者是肝細(xì)胞型。膽管細(xì)胞型混合型37.2023/9/15肝癌的大體病理分型：37.2023/8/3轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移中，肺轉(zhuǎn)移最多，其次腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)等。淋巴轉(zhuǎn)移

肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。種植轉(zhuǎn)移

種植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；種植在卵巢，可形成較大的腫塊。38.2023/9/15轉(zhuǎn)移途徑38.2023/8/3臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，多為持續(xù)鈍痛、刺痛脹痛，以夜間或勞累后加重。肝癌結(jié)節(jié)壞死破裂時(shí)，可引起腹腔內(nèi)出血，病人突然右上腹劇痛，有急性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。2、肝大：中晚期病人的主要體征。肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹陷不平，呈大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，伴有壓痛。癌腫位于肝右葉頂部會(huì)使膈肌抬高，肝濁音界上升。3、全身和消化道癥狀：早期不易重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退和腹脹。部分病人伴有惡心、嘔吐發(fā)熱。晚期貧血、黃疸、腹水、皮下出血。39.2023/9/15臨床表現(xiàn)：39.2023/8/3診斷要點(diǎn)1、血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：是最簡(jiǎn)單而確診率高的診斷方法。2、B超檢查：是肝癌定位檢查方法的首選，診斷率達(dá)90%。3、CT和MRI檢查：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小、周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除有重要價(jià)值4、肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查：5、選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影：診斷正確率95%40.2023/9/15診斷要點(diǎn)40.2023/8/3其他檢查剖腹探查：懷疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能確診時(shí)，如病人情況允許，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，爭(zhēng)取早期診斷和手術(shù)。41.2023/9/15其他檢查41.2023/8/3處理原則：1、手術(shù)治療：是目前肝癌治療首選和最有效的方法。手術(shù)方式有：肝段切除、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除及肝三葉切除等。也可以進(jìn)行肝臟移植，肝源少，價(jià)格高。2腫瘤消融：適用于瘤體較小而不能或不宜手術(shù)切除的患者。簡(jiǎn)便創(chuàng)傷小。3經(jīng)肝動(dòng)脈和門靜脈區(qū)域化療：4其他：放療42.2023/9/15處理原則：42.2023/8/3護(hù)理診斷與護(hù)理問(wèn)題1、疼痛與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加有關(guān)。2、焦慮和恐懼3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化和吸收障礙有關(guān)。4、知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)知識(shí)。5、潛在并發(fā)癥出血、休克、腹水、肝性腦病、腹腔感染等。43.2023/9/15護(hù)理診斷與護(hù)理問(wèn)題43.2023/8/3護(hù)理措施一）一般護(hù)理：改善營(yíng)養(yǎng)狀況、維持體液平衡、疼痛護(hù)理、其他。心理護(hù)理：了解病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。分析評(píng)估，進(jìn)行心里疏導(dǎo)。二）病情觀察：術(shù)前、術(shù)后三）治療配合:保肝治療、改善凝血功能、預(yù)防肝性腦病、預(yù)防感染、引流管護(hù)理、經(jīng)肝動(dòng)脈和（或）門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理。44.2023/9/15護(hù)理措施44.2023/8/3

術(shù)后護(hù)理1、全麻清醒后去枕平臥6小時(shí)，如無(wú)禁忌可墊枕頭，避免劇烈咳嗽和過(guò)早活動(dòng)。2、安排安靜舒適的環(huán)境，術(shù)后重視疼痛的護(hù)理。3、半肝以上切除者，需間隔給氧3—4天。4、嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、切口、血氧飽和度，注意有無(wú)內(nèi)出血現(xiàn)象。5、加強(qiáng)各種管道的護(hù)理：6、對(duì)伴有腹水和水腫的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血清蛋白水平，記錄24小時(shí)出入量、體重和水腫的程度。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。8、做好心理護(hù)理和健康教育。45.2023/9/15術(shù)后護(hù)理45.2023/8/3介入治療的護(hù)理介入治療：是指經(jīng)股動(dòng)脈插管將抗癌藥物或栓塞劑注入肝動(dòng)脈的一種區(qū)域性局限療法。是非開(kāi)腹手術(shù)治療肝癌的首選方法。1選擇性肝動(dòng)脈灌注治療：通過(guò)導(dǎo)管以等于或小于靜脈給藥的劑量動(dòng)脈內(nèi)灌注。這樣可是局部藥物濃度提高，延長(zhǎng)藥物與病變解除的時(shí)間，減少全身用藥的量。2選擇性肝動(dòng)脈栓塞：通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑選擇性注入腫瘤血管和腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管床，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。相當(dāng)于把腫瘤餓死。3選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞：經(jīng)導(dǎo)管既給化療藥又給栓塞劑。通過(guò)兩種途徑消滅腫瘤。46.2023/9/15介入治療的護(hù)理46.2023/8/3介入治療的護(hù)理1、做好介入前的常規(guī)檢查，比如心電圖及肝腎功能等檢查等2、術(shù)前要做碘過(guò)敏試驗(yàn)，腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前禁食4小時(shí)。3、做好解釋工作，消除病人緊張、恐懼心理。4、介入治療后的護(hù)理：

1）預(yù)防出血

2）導(dǎo)管護(hù)理

3）栓塞后綜合癥的護(hù)理

4）并發(fā)癥的防治47.2023/9/15介入治療的護(hù)理47.2023/8/3【健康教育】1、注意防治肝炎，不吃腌制食品。2、對(duì)乙型肝炎和肝硬化者要定期檢查，以早發(fā)現(xiàn)，早治療。3、合理飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。4、適當(dāng)活動(dòng)，注意休息，定期復(fù)診。48.2023/9/15【健康教育】48.2023/8/3病例討論:男性，48歲，有慢性肝炎病史，近兩個(gè)月上腹持續(xù)性隱痛，半月來(lái)疼痛明顯加重，食欲差，體重減輕。體檢：慢性肝病面容，肝肋下可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，有觸痛，血紅蛋白90g/L，診斷為肝癌。行肝動(dòng)脈化療術(shù)。病人主訴很擔(dān)心自己的身體狀況。請(qǐng)分析下列問(wèn)題：（1）診斷肝癌常用的輔助檢查有哪些？（2）寫出目前病人可能有的護(hù)理診斷有哪些？（3）肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)是什么？49.2023/9/15病例討論:男性，48歲，有慢性肝炎病史，近兩個(gè)月上腹持續(xù)性隱

第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理

50.2023/9/15

第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理50.2023/8/3膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管51.2023/9/15膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Odd結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸52.2023/9/15結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸52.2023/8/353.2023/9/1553.2023/8/3Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%；膽總管與主胰管分別開(kāi)口于十二指腸占15～20％54.2023/9/15Oddi括約肌乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁55.2023/9/15膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁、24小病因膽道疾?。喊懯Y、膽道感染，膽道蛔蟲(chóng)、膽道的腫瘤和畸形。以膽石癥和膽道感染多見(jiàn)。膽道感染按發(fā)病部位：膽囊炎和膽管炎膽道感染可以引起膽石癥，膽石癥可以導(dǎo)致膽道梗阻誘發(fā)感染。因此，膽石癥和膽道感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。女性多于男性?；橐蚬橐蚬?6.2023/9/15病因互為因果互為因果56.2023/8/3膽石癥按成分分類：膽固醇結(jié)石：好發(fā)于膽囊內(nèi)，膽固醇為主要成分，受飲食代謝影響，膽固醇過(guò)于飽和，發(fā)生沉淀結(jié)晶，膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤積也是重要病因。妊娠、肥胖、高脂飲食為促發(fā)飲食。膽色素結(jié)石：多發(fā)于膽管內(nèi)，以膽紅素為主，質(zhì)軟易碎，呈薄片泥沙狀，棕色或棕紅色。與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽囊內(nèi)膽汁淤積有關(guān)?；旌闲徒Y(jié)石：由膽固醇、膽紅素和鈣鹽等成分混合而成，60%發(fā)生于膽囊內(nèi)，40%發(fā)生于膽管內(nèi)。57.2023/9/15膽石癥按成分分類：57.2023/8/358.2023/9/1558.2023/8/3按照所在部位分類：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。我國(guó)以膽囊結(jié)石多見(jiàn)。59.2023/9/15按照所在部位分類：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。我國(guó)60.2023/9/1560.2023/8/3(一）膽囊結(jié)石、膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：白膽汁

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊與周圍無(wú)粘連?？晌杖Ｄ懩夷[大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死61.2023/9/15(一）膽囊結(jié)石、膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊膽囊結(jié)石62.2023/9/15膽囊結(jié)石62.2023/8/363.2023/9/1563.2023/8/3急性梗阻性化膿性膽管炎病理生理：膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細(xì)菌毒素進(jìn)入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎64.2023/9/15急性梗阻性化膿性膽管炎病理生理：64.2023/8/3膽道蛔蟲(chóng)病蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后造成的。青少年、兒童多見(jiàn)。誘因腸功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)。臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛疼痛可緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲(chóng)體非手術(shù)：解痙、利膽驅(qū)蛔、抗感染手術(shù)：膽總管探查取蟲(chóng)及T管引流65.2023/9/15膽道蛔蟲(chóng)病蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后造成的。65.2023/8/31.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎

二者常并存，多見(jiàn)于成年女性

單純性結(jié)石，無(wú)梗阻及感染，常無(wú)臨床癥狀。

急性膽囊炎：約95%的病人伴有膽囊結(jié)石。表現(xiàn)：

癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作

（2）惡心、嘔吐，

（3）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀

（4）黃疸可有輕度黃疸

臨床表現(xiàn)

66.2023/9/151.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎

二者常并存，多見(jiàn)于成年女性

單純性體征：

—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細(xì)胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑

檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。67.2023/9/15體征：—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征68.放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征68.2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現(xiàn)

69.2023/9/152.慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)

69.2023/8/33.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無(wú)感染及梗阻。多可無(wú)癥狀結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀

Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸臨床表現(xiàn)

70.2023/9/153.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無(wú)感染及梗阻。多【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射71.2023/9/15【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱72.2023/9/15【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸73.2023/9/15【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染（1）腹痛

劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱

弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸

常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素。臨床表現(xiàn)

74.2023/9/15（1）腹痛劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)4肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽囊炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。75.2023/9/154肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽囊炎：75.2023/8/35.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎

病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)

charcot三聯(lián)征76.2023/9/155.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，

輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：—WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞

—肝腎功能損害、凝血酶原

時(shí)間、電解質(zhì)紊亂

—血氧分壓、pH等

2.影像學(xué)檢查：內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影、磁共振胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影77.2023/9/15輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：—WBC膽道蛔蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓，惡心嘔吐，有時(shí)可吐出蛔蟲(chóng)。疼痛反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可突然緩解。繼發(fā)感染和膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的癥狀表現(xiàn)。輔助檢查：B超首選，可顯示蟲(chóng)體非手術(shù)：解痙、利膽驅(qū)蛔、抗感染手術(shù)：膽總管探查取蟲(chóng)及T管引流78.2023/9/15膽道蛔蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)78.2023/8/379.2023/9/1579.2023/8/31.B超：首選普查和診斷的首選方法。膽囊結(jié)石-95%，肝外膽管結(jié)石-80%

注意：檢查前禁食8小時(shí)以上

2.CT檢查能提供膽道擴(kuò)張范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等的情況。

3.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影通過(guò)造影可以顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大意義。

膽道系統(tǒng)特殊檢查及護(hù)理80.2023/9/151.B超：首選普查和診斷的首選方法。膽囊結(jié)石-95%，肝外膽經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）

適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸

目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。

特點(diǎn)：—

不受肝功影響

—損傷性檢查

并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等。造影前應(yīng)注意檢查凝血功能，應(yīng)用Vk,必要時(shí)應(yīng)用抗生素。

81.2023/9/15經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）

適應(yīng)癥：主要用于梗5。膽道鏡檢查可直接觀察膽道系統(tǒng)，書中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤，有無(wú)殘余結(jié)石，或膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管竇道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。6.術(shù)中術(shù)后膽道造影術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑，可清楚的顯示肝內(nèi)外膽管，了解膽管變化。T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7.MRI、MRCP檢查在診斷梗阻性黃疸方面有重要價(jià)值。82.2023/9/155。膽道鏡檢查可直接觀察膽道系統(tǒng)，書中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫PTC穿刺法83.2023/9/15PTC穿刺法83.2023/8/3內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石84.2023/9/15內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石84.2023

急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或

非手術(shù)療法無(wú)效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開(kāi)減壓、T管引流

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定

治療原則85.2023/9/15

急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或

非手術(shù)療法無(wú)效應(yīng)（二）手術(shù)治療

1．傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)：

適應(yīng)證：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎

非手術(shù)治療無(wú)效

伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）

2．膽囊造口術(shù)

適應(yīng)證：病情危重、一般情況極差、或術(shù)中

發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重治療原則86.2023/9/15（二）手術(shù)治療

1．傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)：

適應(yīng)證：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石膽囊切除術(shù)87.2023/9/15膽囊切除術(shù)87.2023/8/388.2023/9/1588.2023/8/33．膽總管探查、T管引流術(shù)

適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管

擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)或并

發(fā)急性膽管炎者

4.

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC,laparoscopic

cholecestectomy）

禁忌證：—膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、

膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染

—既往有腹部手術(shù)史及過(guò)于肥胖者

治療原則89.2023/9/153．膽總管探查、T管引流術(shù)

適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適應(yīng)癥：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時(shí)有肝葉萎縮者治療原則90.2023/9/155.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療原則90LC手術(shù)程序91.2023/9/15LC手術(shù)程序91.2023/8/392.2023/9/1592.2023/8/3T管引流示意圖93.2023/9/15T管引流示意圖93.2023/8/3T型管、Y型管94.2023/9/15T型管、Y型管94.2023/8/3膽道蛔蟲(chóng)?。阂苑鞘中g(shù)治療為主，非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品或山莨菪堿，必要時(shí)加用哌替啶，利膽驅(qū)蟲(chóng)，抗生素治療。手術(shù)采用膽總管切開(kāi)探查、T管引流術(shù)，術(shù)后應(yīng)行驅(qū)蟲(chóng)治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。95.2023/9/15膽道蛔蟲(chóng)?。?5.2023/8/3

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過(guò)高

4.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

5.

焦慮/恐懼

6.

潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、

急性腹膜炎、休克、

DIC等

護(hù)理診斷/問(wèn)題

96.2023/9/15

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過(guò)（一）一般護(hù)理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營(yíng)養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉

5.皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護(hù)理護(hù)理措施

97.2023/9/15（一）一般護(hù)理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。護(hù)理措施

98.2023/9/15（二）術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施

98.2023/8/3（三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床

飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1一個(gè)月

1．病情觀察

（1）注意有無(wú)出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：

注意有無(wú)膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食

過(guò)渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化

護(hù)理措施

99.2023/9/15（三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床【護(hù)理措施】術(shù)后護(hù)理2.T管引流的護(hù)理：100.2023/9/15【護(hù)理措施】術(shù)2.T管引流的護(hù)理：100.2023/8/32.T型引流管的護(hù)理：

目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、

經(jīng)T管造影等。

護(hù)理：

妥善固定

保持引流通暢

保持引流系統(tǒng)無(wú)菌

觀察/記錄膽汁引流量和性狀

保護(hù)引流管口周圍皮膚

拔管的護(hù)理

護(hù)理措施

重點(diǎn)101.2023/9/152.T型引流管的護(hù)理：

目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)，牽拉而脫落。

T管引流護(hù)理102.2023/9/151.保持通暢，妥善固定T管引流護(hù)理102.2023/82.保持T管有效引流

①定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋。②引流袋放置的位置：病人平臥時(shí)，不能高于腋中線；下床活動(dòng)，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過(guò)度。長(zhǎng)期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。

T管引流護(hù)理103.2023/9/152.保持T管有效引流①定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。定期消毒④術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)單位低壓沖洗。若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發(fā)腹腔或脂下感染）2.保持T管有效引流

T管引流護(hù)理104.2023/9/15④術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶①觀察有無(wú)鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀物，必要時(shí)送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量

T管引流護(hù)理膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石色及性狀105.2023/9/15①觀察有無(wú)鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀物，3.觀膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒(méi)有制