常見呼吸衰竭的機(jī)械通氣課件

常見呼吸衰竭的機(jī)械通氣

評(píng)估內(nèi)容及指征

<呼吸科><楊賽>常見呼吸衰竭的機(jī)械通氣

評(píng)估內(nèi)容及指征<呼吸科>1呼吸衰竭需機(jī)械通氣的評(píng)估內(nèi)容臨床癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查１、動(dòng)脈血?dú)鉁y定２、無創(chuàng)血?dú)獗O(jiān)測３、肺功能試驗(yàn)４、胸部X線和ECG檢查５、痰液檢查呼吸衰竭需機(jī)械通氣的評(píng)估內(nèi)容臨床癥狀、體征2急慢性呼吸衰竭的癥狀體征癥狀：

1、呼吸困難：其發(fā)生的急緩、進(jìn)展的快慢可提示能否繼續(xù)耐受自主呼吸。但其與呼吸衰竭嚴(yán)重程度間無密切相關(guān)性，不能可靠判斷是否需機(jī)械通氣。急性呼衰呼吸困難程度往往高于慢性呼衰。

2、其他癥狀：發(fā)熱和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示氣道阻塞，陣發(fā)性夜間呼吸困難提示充血心衰或哮喘，惡夢、晨起頭痛、白天嗜睡是呼吸衰竭發(fā)展的重要線索。急慢性呼吸衰竭的癥狀體征癥狀：3體征：呼衰的體征是非特異性的，更多地與基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

1、發(fā)紺：通常還原血紅蛋白＞50g/L，出現(xiàn)發(fā)紺。對(duì)于輕度貧血者SO2＜50%發(fā)紺才明顯，紅細(xì)胞增多者SO2=75%時(shí)已有明顯發(fā)紺。2、呼吸急促：是通氣衰竭和氣體交換衰竭的常見特征，淺快呼吸傾向于減少總呼吸負(fù)荷。淺快呼吸指數(shù)－ｆ/VT有助于衡量是否需MV和Weaning的可能性，但在臨床病人難以測量。3、輔助呼吸肌的突出使用：胸鎖乳突肌收縮或鼻翼扇動(dòng)表明呼吸肌過負(fù)荷，而腹肌的明顯應(yīng)用可能是有嚴(yán)重的呼氣氣道阻塞或需過度呼氣于低于FRC來提供額外彈性回縮力輔助吸氣。如無腹肌的參與而出現(xiàn)矛盾呼吸則表明膈肌的麻痹無力、過負(fù)疲勞。

體征：呼衰的體征是非特異性的，更多地與基礎(chǔ)疾病相關(guān)。4實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)鉁y定：急性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg為MV指征，慢性呼衰標(biāo)準(zhǔn)可更低。

1、氧合：PaO2隨體位及年齡改變，海平面其正常值為：PaO2(mmHg)=103.5－(0.42＊年齡)，體溫變化實(shí)際值修正為：

log(實(shí)際PaO2/測出PaO2)=0.024(體溫－37oC)

如體溫在30-42oC范圍，可粗略估計(jì)：比37oC每高一度，PaO2上調(diào)6％，比37oC每低一度，PaO2下調(diào)5％。P(A-a)O2的增加可導(dǎo)致PaO2降低,PAO2可計(jì)算為：

PAO2=[FiO2(PB－PH2O)]－(PaCO2/R)

海平面呼吸室內(nèi)空氣者，正常PaCO2為40mmHg，R為0.8，則：

PAO2=0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg

P(A-a)O2=PAO2－PaO2

正常P(A-a)O2=2.5+0.21＊age

實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)鉁y定：急性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg52、CO2潴留：PaCO2正常值是35-45mmHg，與CO2產(chǎn)量正相關(guān)，與通氣量負(fù)相關(guān)，體溫上升1oC，CO2產(chǎn)量增加13%，但不受體位及年齡影響。

PaCO2=863mmHg(VCO2/VA)(ml/min)

應(yīng)區(qū)分急慢性CO2潴留?？捎蒆enderson-Hasselbach公式計(jì)算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改變往往大于慢性期。PaCO2＞50mmHg時(shí)根據(jù)其增高速度、發(fā)展趨勢、酸中毒情況、病人意識(shí)、廓清能力、基礎(chǔ)疾病能否快速逆轉(zhuǎn)，判斷是否需MV。長時(shí)間呼堿也可導(dǎo)致通氣泵衰竭。

2、CO2潴留：PaCO2正常值是35-45mmHg，與C6無創(chuàng)血?dú)獗O(jiān)測：動(dòng)脈血氧計(jì)可連續(xù)監(jiān)測SPO2的變化，無創(chuàng)傷和痛苦；對(duì)于PaCO2尚無實(shí)用可靠的無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測法。胸部X線和ECG檢查：判斷氣胸、肺梗塞、肺水腫、肺炎及心肌梗死等。痰液檢查：根據(jù)痰液判斷其對(duì)呼吸功的影響，明確基礎(chǔ)肺病的診斷，以及氣管插管排痰和MV的必要性。無創(chuàng)血?dú)獗O(jiān)測：動(dòng)脈血氧計(jì)可連續(xù)監(jiān)測SPO2的變化，無創(chuàng)傷和痛7肺功能試驗(yàn)：

1、肺活量：所有病人均能測得，是判斷是否需MV的有用指標(biāo)。

2、MIP：發(fā)現(xiàn)和排除吸氣肌無力。在FRC位輕呼氣后閉合呼吸回路，盡可能大的強(qiáng)吸氣，所達(dá)到的最大負(fù)壓值。若有PEEPi則可能低估MIP。測量MIP必須最大用力，而FEV1只需用力，故其依從性不佳，需良好配合和指導(dǎo)。但如果MIP＜－40cmH2O吸氣肌功能良好，MIP＞－40cmH2O則可能是吸氣肌無力或用力不當(dāng)。

3、MEP：測量呼氣肌強(qiáng)度，方法類似MIP，在TLC位測定。其重要性小于MIP。

4、肺力學(xué)測定及其他肺功：肺力學(xué)包括氣道阻力、肺及系統(tǒng)順應(yīng)性、PEEPi、閉合壓和呼吸功等，但技術(shù)繁瑣不實(shí)、病人痛苦、配合難，只有帶機(jī)病人容易測量?？珉鯄骸V、總肺阻力、膈肌快速吸氣用力試驗(yàn)偶有涉及。肺功能試驗(yàn)：8其他實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺素水平、電解質(zhì)、血紅蛋白的測定可衡量通氣驅(qū)動(dòng)或呼吸肌耐力。體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、上臂中段周徑、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、T細(xì)胞超敏皮試可反映機(jī)體蛋白水平，營養(yǎng)和免疫狀況。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺素水平、電解質(zhì)、血紅蛋白的測定可衡量通9常規(guī)評(píng)價(jià)氣管插管適應(yīng)證：1、保護(hù)氣道和肺實(shí)質(zhì)2、緩解上氣道阻塞3、改善氣道和肺的廓清4、需連接通氣機(jī)行MV5、CPCR常規(guī)評(píng)價(jià)氣管插管適應(yīng)證：10機(jī)械通氣適應(yīng)證：呼吸停止、各種原因引起的嚴(yán)重急慢性呼吸衰竭。后面將列舉常見呼衰MV指征。機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握：呼吸停止時(shí)應(yīng)立即機(jī)械通氣。其余情況下：通過扼要采集病史、查體和復(fù)習(xí)檢查資料，并進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的測量，認(rèn)為需行MV者的上機(jī)時(shí)機(jī)雖有爭論，但傾向于：全身性疾病增加代謝需要到呼衰失代償即將發(fā)生的程度；預(yù)期其基礎(chǔ)疾病短期難以糾正或持續(xù)惡化，難以度過危險(xiǎn)階段并隨時(shí)可能窒息者，應(yīng)較早給予MV，變被動(dòng)支持為主動(dòng)治療。主動(dòng)擇期插管通氣的并發(fā)癥和預(yù)后比被動(dòng)緊急者好很多。機(jī)械通氣適應(yīng)證：呼吸停止、各種原因引起的嚴(yán)重急慢性呼吸衰竭。11成人應(yīng)用MV的呼吸生理學(xué)指標(biāo)：此總指標(biāo)用來針對(duì)一般情況，不同基礎(chǔ)疾病指標(biāo)還有不同，也將列舉。臨床因病人而異的經(jīng)驗(yàn)判斷相對(duì)更重要，故生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)謹(jǐn)供參考。符合以下任一項(xiàng)指標(biāo)即可考慮MV。不要求每個(gè)病人都進(jìn)行測定。成人應(yīng)用MV的呼吸生理學(xué)指標(biāo)：此總指標(biāo)用來針對(duì)一般情況，不同12成人應(yīng)用MV的呼吸生理學(xué)指標(biāo)（括號(hào)內(nèi)為正常值范圍）通氣力學(xué)

潮氣量（ml/kg）<3（5－7）呼吸頻率（次/min）>35（12－20）分鐘通氣量（L/min）<3或>20（6－10）肺活量（ml/kg）<10-15（65－75）FEV1（ml/kg）<10MIP（cmH2O）>-20－-25（-75－-100）

生理死腔量/潮氣量>0.6（0.25－0.4）氣體交換指標(biāo)PaO2（吸氧濃度>0.5）<6.7kpa（>10.7kpa）P(A-a)O2（吸氧濃度1.0）>46－60kpa（3.3－8.6kpa）PaCO2>6.7－8kpa（4.6－6.0kpa）

PaO2/FiO2<200（>300）循環(huán)指標(biāo)心排量（L/min）<2心臟指數(shù)［L/（min.m2）］<1.2成人應(yīng)用MV的呼吸生理學(xué)指標(biāo)（括號(hào)內(nèi)為正常值范圍）通氣力學(xué)13需考慮給予MV的其他臨床因素：

心衰的跡象－血壓下降、心率增快、尿量減少等存在嚴(yán)重的呼吸困難和出汗明顯應(yīng)用輔助呼吸肌，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)分泌物咳出困難呼吸肌嚴(yán)重疲勞－呼吸頻率及PaCO2持續(xù)上升趨勢意識(shí)模糊、煩躁不安、衰竭程度增加

需考慮給予MV的其他臨床因素：14常見疾病呼吸衰竭M(jìn)V指征ARDS:1、FiO2=0.5時(shí)PaO2＜6.7kpa2、即使PaO2＞6.7kpa，但PaCO2＞6.0kpaPH＜7.33、雖然PaO2＞6.7kpa，但治療中（氧療）PaO2進(jìn)行性下降，增加FiO2反應(yīng)不佳4、呼吸功能嚴(yán)重減退，各臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均提示應(yīng)MV常見疾病呼吸衰竭M(jìn)V指征ARDS:15COPD：意識(shí)惡化，f＞30－40次/min或＜6－8次/min或呼吸節(jié)律不規(guī)則，呼吸暫停潮氣量＜200－250mlMIP＞-20－-25cmH2O

合理氧療下，PaO2＜5.3kpa，PaCO2＞10.7kpa，并進(jìn)行性升高或PH＜7.20－7.25

COPD：16重癥哮喘：絕對(duì)適應(yīng)證－心跳呼吸停止，即將發(fā)生心跳呼吸驟停，意識(shí)障礙，呼吸減慢、不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸中樞受抑。相對(duì)適應(yīng)證－雖積極治療，PaCO2繼續(xù)升高，PH＜7.20－7.25并繼續(xù)降低；伴發(fā)嚴(yán)重代酸；頑固低氧血癥；心肌嚴(yán)重缺血；心律失常。參考指標(biāo)－不能講話，沉默肺，嚴(yán)重奇脈，f＞40次/min伴大汗，呼吸肌疲勞，曾因哮喘插管者。重癥哮喘：17心源性肺水腫：1、高濃度氧療下PaO2＜55mmHg，SaO2＜0.85，或伴PaCO2升高，PH降低2、意識(shí)障礙3、經(jīng)無創(chuàng)通氣及常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)或惡化。4、呼吸節(jié)律不齊、暫停、抽泣樣呼吸，心跳驟停5、出現(xiàn)休克，糾正休克同時(shí)插管6、急性心梗所致肺水腫，盡量采用無創(chuàng)通氣或常規(guī)治療，但心跳呼吸停止仍需有創(chuàng)通氣心源性肺水腫：18神經(jīng)肌肉疾病所致呼衰急性呼衰－癥狀急劇惡化，嚴(yán)重呼吸困難，使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，急性呼酸，嚴(yán)重低氧血癥。無創(chuàng)通氣條件：無呼吸停止、心血管不穩(wěn)定、過多分泌物，病人合作，有恰當(dāng)上氣道功能。

慢性呼衰－嚴(yán)重低通氣，代償性呼酸，排除可逆因素（阻塞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能低下、充血性心衰）。無創(chuàng)通氣條件：病程不是迅速進(jìn)展（非格林－巴利綜合征），分泌物不過多