家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件

家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)

番禺區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心二00七年四月家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件1為規(guī)范家庭病床和門特24種病種記帳業(yè)務(wù)的管理，在原操作規(guī)程的基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充、完善，制定本工作手冊(cè)，便于醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和參考。

為規(guī)范家庭病床和門特24種病種記帳業(yè)務(wù)的管理，在原操2第一部分家庭病床操作規(guī)程

一、政策依據(jù)《廣州市番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（番府2003[26]號(hào)）、《廣州市番禺區(qū)開辦家庭病床試點(diǎn)試行方案》。

第一部分家庭病床操作規(guī)程3二、適用范圍和服務(wù)對(duì)象適用于本區(qū)參保人員中行動(dòng)不便，生活不能自理，需長期臥床治療，病情相對(duì)穩(wěn)定，可不用住院診療留觀的患者或術(shù)后康復(fù)期的患者。服務(wù)范圍一般不超過距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)10公里或單程15分鐘車程。二、適用范圍和服務(wù)對(duì)象4三、家庭病床建床程序（一）建床申請(qǐng)：患者或家屬書面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建床申請(qǐng)，如實(shí)填寫《家庭病床申請(qǐng)表》（新版，見附件一）的相關(guān)內(nèi)容，要求一式二份，一份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，一份由醫(yī)保中心存檔備案。三、家庭病床建床程序5（二）建床審批1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，初步調(diào)查符合建床的，加具意見后送醫(yī)保中心審批。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在填寫《家庭病床申請(qǐng)表》前應(yīng)首先了解參保人的病情，對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、生活不能自理、需長期臥床治療或行動(dòng)不便、個(gè)人無行動(dòng)能力前往醫(yī)院就醫(yī)的，提出同意建床的意見；對(duì)不符合建床條件的，應(yīng)向參保人或家屬解釋清楚，堅(jiān)持原則，在意見欄加以說明。（二）建床審批62、審批原則與時(shí)限：建床審批需符合建床地段及建床條件的有關(guān)規(guī)定。對(duì)建床條件清楚、且符合建床條件的，當(dāng)天辦結(jié)；資料不足的，待補(bǔ)齊后再審批；資料有疑問的，3個(gè)工作日內(nèi)調(diào)查后批復(fù)。對(duì)弄虛作假，將未達(dá)到建床條件而建床的，從建床之日起發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。2、審批原則與時(shí)限：建床審批需符合建床地段及建床73、醫(yī)保中心審批同意建床后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定診療方案，與患者簽定《家庭病床服務(wù)責(zé)任書》、《家庭輸液責(zé)任書》，做好建檔工作。4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心以月為單位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。3、醫(yī)保中心審批同意建床后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定診療方案8家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件9四、醫(yī)保待遇及相關(guān)規(guī)定（一）家庭病床參保人員所發(fā)生的需由統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療費(fèi)用分兩部分：24種門診特定病種待遇和住院待遇。1、統(tǒng)籌基金共付段支付家庭病床醫(yī)療費(fèi)用比例為：在職職工和退休人員相同，基金支付98%，個(gè)人支付2%。2、家庭病床的巡診費(fèi)用，參保人自付30%，基金支付70%。四、醫(yī)保待遇及相關(guān)規(guī)定103、以上年度本區(qū)職工年平均工資為基數(shù)，在職職工為5%，退休人員為3.5%，每醫(yī)保年度支付一次，在同一醫(yī)保年度同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立家庭病床（含多次建床）只扣減一次起付線，在不同醫(yī)保年度或不同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)建床的，需再支付起付線；4、經(jīng)民政部門核定為低保對(duì)象的參保人，不需起付標(biāo)準(zhǔn)；5、已審批通過門診特定項(xiàng)目惡性腫瘤放、化療，尿毒癥的透析治療，腎移植后的抗排異治療的參保人則終生不再扣起付線；建立家庭病床時(shí)，不是以治療上述病種為主的，需支付起付線。3、以上年度本區(qū)職工年平均工資為基數(shù)，在職職工為11（二）藥品及診療項(xiàng)目使用的規(guī)定：1、檢查（驗(yàn)）項(xiàng)目：在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療出院后3個(gè)月內(nèi)建床治療且病情沒有明顯變化的，原則上不應(yīng)再對(duì)建床病種做重復(fù)檢查。若病情發(fā)生變化需做輔助檢查的，每次項(xiàng)100元以上的檢查（驗(yàn)）項(xiàng)目由主診醫(yī)生提出書面申請(qǐng)，填寫《家庭病床主診醫(yī)生診療項(xiàng)目申請(qǐng)表》（見附件二）交由業(yè)務(wù)院長簽名同意。若檢查（驗(yàn)）結(jié)果為陰性的，統(tǒng)籌基金不予支付。（二）藥品及診療項(xiàng)目使用的規(guī)定：12（2）物理治療原則：治療前，家庭病床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者情況，邀請(qǐng)康復(fù)治療師會(huì)診并根據(jù)有關(guān)指標(biāo)作出評(píng)估。有明顯治療價(jià)值的，擬出治療方案，進(jìn)行治療。治療過程中，對(duì)已達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)或發(fā)現(xiàn)沒有治療效果的，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案或停止治療；無明顯治療價(jià)值的，應(yīng)向患者或其家屬說明原因，或進(jìn)行輔助性治療的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。（2）物理治療原則：13參保人因疾病所致肢體肌肉萎縮或四肢關(guān)節(jié)僵硬（如中風(fēng)偏癱等）而適合做物理治療的，提出如下指導(dǎo)意見：病史為半年以內(nèi)的，每月每項(xiàng)（種）物理治療次數(shù)不超過當(dāng)月天數(shù)；病史為0.5—1年的，每月每項(xiàng)（種）物理治療次數(shù)不超過20次；病史為1—2年的，每月每項(xiàng)（種）物理治療次數(shù)不超過10次；病史為2—3年的，每月每項(xiàng)（種）物理治療次數(shù)不超過6次；病史為3—5年的，每月每項(xiàng)（種）物理治療次數(shù)不超過3次；病史5年以上的，原則上不應(yīng)再做物理治療。參保人因疾病所致肢體肌肉萎縮或四肢關(guān)節(jié)僵硬（如中14（3）物理治療項(xiàng)目，原則上每月不應(yīng)超出2項(xiàng)（種），再次發(fā)病（如中風(fēng)等），物理治療的病史時(shí)間，以再發(fā)病時(shí)起重新計(jì)算。個(gè)別病種確因病情需要做物理治療但又超出上述規(guī)定的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《家庭病床物理治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》（見附件三）一式兩份，送醫(yī)保中心審批。超出規(guī)定部分的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不支付。（4）康復(fù)治療師會(huì)診的結(jié)果及康復(fù)物理治療情況應(yīng)有書面記錄，與建床病歷一同保存。（3）物理治療項(xiàng)目，原則上每月不應(yīng)超出2項(xiàng)（種），153、藥物使用規(guī)定（1）抗生素應(yīng)從一線藥物用起，盡量選擇價(jià)廉、療效好的藥品，并注意抗生素的聯(lián)合用藥問題。（2）個(gè)別病人經(jīng)使用二線以內(nèi)的抗生素?zé)o效，確需使用貴重抗生素或主要起急救、輔助、支持效用等藥品的，須由主診醫(yī)生填寫《家庭病床主診醫(yī)生診療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式兩份，交由業(yè)務(wù)院長簽名同意。一份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病歷一同保存，一份于次月費(fèi)用結(jié)算時(shí)隨報(bào)表送醫(yī)保中心，并且在病歷中詳細(xì)記錄臨床用藥指征和使用情況，否則，統(tǒng)籌基金不予支付。3、藥物使用規(guī)定16五、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理（一）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，屬一般門診可治療的疾病的醫(yī)療費(fèi)用以及使用“醫(yī)保三大目錄”外的藥品，應(yīng)由參保人個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付,統(tǒng)籌基金不予支付。（二）以建床的病種為主，發(fā)生的合并癥或并發(fā)癥相當(dāng)住院才能治療的費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以支付，但須有病程記錄為依據(jù)；（三）每次診療項(xiàng)目的費(fèi)用明細(xì)清單一式三份，須交由參保人或其家屬簽名并加印指模確認(rèn)。要求一份由參保人自行保存，一份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨病歷一同保存，一份隨月結(jié)算報(bào)表送醫(yī)保中心。否則，對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。五、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理17（四）屬統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用的拔付，按醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方簽訂的協(xié)議執(zhí)行。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月的最后一日與建床患者進(jìn)行結(jié)算，打印《番禺區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用結(jié)算單》，由參保人或其家屬簽名并加印指模確認(rèn)后，于次月10日前隨同有關(guān)資料一起送醫(yī)保中心。如因系統(tǒng)等原因不能及時(shí)、準(zhǔn)確送報(bào)表的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與相關(guān)部門、人員聯(lián)系，迅速解決，并將有關(guān)情況書面報(bào)告醫(yī)保中心。否則，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理或不予支付。（四）屬統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用的拔付，按醫(yī)保中心與醫(yī)18六、家庭病床撤床的操作（一）撤床條件：1、家庭病床患者經(jīng)治療能自行到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，已不符合建床條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與參保人及其家屬做好撤床的思想工作，主動(dòng)辦理撤床手續(xù)。2、以《番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)表》上的預(yù)期時(shí)限為參考，屆時(shí)撤床。（二）個(gè)別患者確因病情需要應(yīng)延期撤床的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)書》，并向參保人或其家屬解釋清楚延期撤床的原因后，由參保人或其家屬填寫相關(guān)內(nèi)容并簽名確認(rèn)辦理延期撤床手續(xù)。六、家庭病床撤床的操作19（三）不按規(guī)定辦理延期撤床手續(xù)或抽查發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后，不再符合建床條件而未及時(shí)撤床的，該月醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。抽查情況建檔，歸入考評(píng)，作為次年續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。七、家庭病床轉(zhuǎn)建床的操作轉(zhuǎn)建床是指參保患者由原建床治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入另一間具備開展家庭病床條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的行為。為配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療跟蹤服務(wù)，原則上不允許轉(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)建床治療，如有特殊原因需要轉(zhuǎn)建床的，按如下程序辦理：（三）不按規(guī)定辦理延期撤床手續(xù)或抽查發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后，20（一）參保人或其家屬在已建床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)醫(yī)保中心領(lǐng)取并在相應(yīng)位置填寫《番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床轉(zhuǎn)建床申請(qǐng)書》（見附件四，以下簡稱《申請(qǐng)書》）一式三份。（二）參保人或其家屬將填寫好的《申請(qǐng)書》交原建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)加具意見（蓋章）。（三）參保人或其家屬將《申請(qǐng)書》送交區(qū)醫(yī)保中心審批，區(qū)醫(yī)保中心于3個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查及處理答復(fù)。（一）參保人或其家屬在已建床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)醫(yī)保中心211、符合轉(zhuǎn)建床條件的，區(qū)醫(yī)保中心在《申請(qǐng)書》上加具“準(zhǔn)予轉(zhuǎn)建床“的意見，并通知參保人將《申請(qǐng)書》一份送交原建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理撤床手續(xù)，一份交擬轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)建床手續(xù)?！渡暾?qǐng)書》與建床病歷一起保存，另一份交由區(qū)醫(yī)保中心存檔轉(zhuǎn)。建床手續(xù)按新建床手續(xù)辦理，轉(zhuǎn)建床必須再扣一次起付線。2、不符合轉(zhuǎn)建床條件的，由區(qū)醫(yī)保中心將結(jié)果通知原建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人并做好解釋工作。原建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)繼續(xù)做好醫(yī)療服務(wù)工作，不得出現(xiàn)對(duì)參保人推諉、服務(wù)不到位等情況。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收未辦理或不完善轉(zhuǎn)建床手續(xù)的患者，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。1、符合轉(zhuǎn)建床條件的，區(qū)醫(yī)保中心在《申請(qǐng)書》上加具22家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件23八、操作要求1、建床地段的選擇應(yīng)首選已開展家庭病床業(yè)務(wù)的居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若居住地尚無開展家庭病床業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)以就近原則選擇已開展家庭病床業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建床。若日后，居住地有開展家庭病床業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月主動(dòng)與居住地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好重建床的交接手續(xù)，患者或其家屬不同意重建床的,應(yīng)尊重患者意見。同一醫(yī)保年度內(nèi)，不再扣起付線費(fèi)用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需開發(fā)適合政策規(guī)定與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)（建議以光纖最為理想）的電腦信息系統(tǒng)，同時(shí)申請(qǐng)政府電子郵箱，并以書面形式告知醫(yī)保中心。建立完整的電腦系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，由專人負(fù)責(zé)管理、維護(hù)。八、操作要求24（1）系統(tǒng)必須有門特24種病種每病種的?？扑幤芳霸\療項(xiàng)目和醫(yī)保三大目錄的設(shè)置。（2）每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目需與醫(yī)保中心對(duì)應(yīng)的編碼完全吻合，避免出現(xiàn)一個(gè)項(xiàng)目多個(gè)編碼的現(xiàn)象。（3）同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行一種物價(jià)政策，不能出現(xiàn)一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目多種價(jià)格的現(xiàn)象。（4）開發(fā)的電腦系統(tǒng)必須符合業(yè)務(wù)要求，如同時(shí)申請(qǐng)了門特24種病種建立家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，系統(tǒng)能準(zhǔn)確扣減每病種每月最高可報(bào)銷費(fèi)用300元后，進(jìn)入家庭病床的記帳待遇范圍。（1）系統(tǒng)必須有門特24種病種每病種的?？扑幤芳霸\療253、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須切實(shí)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，堅(jiān)持合理診治，合理用藥，按物價(jià)部門的規(guī)定收費(fèi)，按療程或巡診期送藥上門。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立家庭病床管理小組，參照醫(yī)院病床工作要求，規(guī)范開展醫(yī)療和護(hù)理工作，提供融診斷、治療、康復(fù)和健康教育、生活指導(dǎo)為一體的綜合服務(wù)。建立床位醫(yī)師職責(zé)、主治醫(yī)師職責(zé)和家庭病床護(hù)理職責(zé)制度，以及按診療方案實(shí)施巡診工作。5、配備充足的診療設(shè)施,如醫(yī)生、護(hù)士的出診箱，箱內(nèi)應(yīng)有基本設(shè)備，便攜式心電圖、B超等及配備必要的交通工具。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須切實(shí)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，堅(jiān)持266、藥物使用應(yīng)根據(jù)病情需要，盡量避免開具與審批病種無關(guān)的藥品及診療項(xiàng)目，如糖尿病，開具抗生素類藥物，則不能報(bào)銷。對(duì)慢性病且需長期服藥的，每次處方藥量不能超過本月天數(shù)，藥品使用不能因藥價(jià)低而超出藥量造成浪費(fèi)，如雷公藤、VitB等藥物。7、主診醫(yī)生應(yīng)將每次巡診及病情變化情況，特別是四肢肌力、肌張力、生活自理和前期物理治療和藥品使用的名稱、數(shù)量、時(shí)間、及其療效等情況在病程記錄中詳細(xì)描述。對(duì)建床患者每3個(gè)月寫一份階段小結(jié)，與病歷一同保存?zhèn)洳?，作為基金支付的依?jù)。6、藥物使用應(yīng)根據(jù)病情需要，盡量避免開具與審批278、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握好記帳的標(biāo)準(zhǔn)。參保人申請(qǐng)建立家庭病床服務(wù)的，醫(yī)療費(fèi)用按試點(diǎn)試行方案的醫(yī)療待遇處理。①無申請(qǐng)門特24種病種建立家庭病床治療的，其所發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用減去自費(fèi)部分和起付線后，進(jìn)入家庭病床待遇范圍。②申請(qǐng)了門特24種病種建立家庭病床服務(wù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需先扣除門特24種病種每病種300元內(nèi)的待遇后（需在報(bào)表中有明確的記錄）才進(jìn)入政策規(guī)定的家庭病床的待遇。8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握好記帳的標(biāo)準(zhǔn)。28③在建立家庭病床的治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確一般門診、門特24種病種、住院、家庭病床所發(fā)生費(fèi)用的處理關(guān)系。例如，某腦血管意外后遺癥參保人，其申請(qǐng)了門特24種病種并建立家庭病床服務(wù)，建立家庭病床治療期間并發(fā)感冒及腸梗阻，那么其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是這樣處理的：總醫(yī)療費(fèi)用減去自費(fèi)部分和300元內(nèi)的限額費(fèi)用，再扣除起付線后，才進(jìn)入政策規(guī)定的待遇范圍。③在建立家庭病床的治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確一般29A、自費(fèi)費(fèi)用項(xiàng)目包括：除“三大”目錄及門特24種病種?？朴盟幖霸\療項(xiàng)目規(guī)定范圍外的，還包括感冒發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)楦忻安环献≡簵l件屬一般門診可以醫(yī)治，應(yīng)由個(gè)人帳戶支付。B、腸梗阻發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以記帳，因?yàn)橐话闱闆r下需經(jīng)住院綜合處理。因此，家庭病床的醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須對(duì)患者的并發(fā)癥或合并癥根據(jù)政策和醫(yī)學(xué)原則劃清一般門診自費(fèi)和門特24種病種記帳、住院和家庭病床之間的關(guān)系。A、自費(fèi)費(fèi)用項(xiàng)目包括：除“三大”目錄及門特2430④醫(yī)療費(fèi)用處理流程圖：九、本補(bǔ)充操作規(guī)程從2007年7月1日起執(zhí)行。④醫(yī)療費(fèi)用處理流程圖：31家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件32家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件33家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件34家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件35第二部分門特24種病種記帳業(yè)務(wù)操作規(guī)程第二部分36一、政策依據(jù)《廣州市番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（番府2003[26]號(hào)）二、適用范圍（一）患有門特24種病種之一或多種的參保人。（二）24種病種包括：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2、帕金森氏綜合癥3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡4、慢性活動(dòng)性肝炎5、精神病類（需長期服藥）6、糖尿病（空腹血糖＞7.1MMOL/L或餐后2小時(shí)血糖＞11.1MMOL/L）；7、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）8、肝硬化（失代償期）9、高血壓病二期以上（含二期）10、慢性腎功能衰竭（非透析）11、腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥期12、惡性腫瘤（非放、化療治療）13、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染14、慢性化膿性骨髓炎15、高危性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)癥符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者；第二度Ⅱ型及三度房室阻滯）16、慢性再生障礙性貧血17、慢性腎小球腎炎18、缺血性心肌病19、心臟瓣膜替換手術(shù)后治療20、各種心臟病癥導(dǎo)致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）21、重癥肌無力22、癲癇23、長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病24、肝臟移植術(shù)后抗排異治療。一、政策依據(jù)37三、操作程序（一）申請(qǐng)審批：參保人或親屬憑參保人醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C到區(qū)醫(yī)保中心1號(hào)窗口領(lǐng)取《介紹函》，并持《介紹函》到指定醫(yī)院進(jìn)行診斷，由醫(yī)療鑒定小組資格醫(yī)生填寫《廣州市番禺區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目（24種?。┰\斷證明書》，兩名資格醫(yī)生簽名，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門加意見并蓋章后，同時(shí)攜帶一年來的門診病歷和相關(guān)輔助檢查報(bào)告、彩色小一寸近照等資料到醫(yī)保中心2號(hào)窗辦理審批；

三、操作程序38（二）記帳操作1、參保人持診療證、醫(yī)?？ǖ荣Y料到可以記帳的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；2、門診收費(fèi)處交費(fèi)，收費(fèi)人員憑《診療證》的病種及處方的診斷把可以記帳的部分直接記帳，需自費(fèi)的部分由參保人用醫(yī)保卡余額或現(xiàn)金直接支付。此時(shí)，收費(fèi)人員應(yīng)注意參保人參保狀態(tài)是否正常，待遇如何？如果享受待遇狀況顯示為“O”，則表示參保人此時(shí)不能享受待遇，不能進(jìn)入系統(tǒng)記帳，只能用現(xiàn)金直接支付所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。視參保人的繳費(fèi)狀況到醫(yī)保中心處理，收費(fèi)人員有必要向有疑問的參保人解釋清楚。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心以月為單位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（二）記帳操作39家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件40四、操作要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需開發(fā)適合政策規(guī)定與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的電腦信息系統(tǒng)。申請(qǐng)政府電子郵箱并以書面形式告知醫(yī)保中心。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定和所簽訂的協(xié)議內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策；堅(jiān)持合理用藥、合理治療的原則。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須完善“三大”目錄及門診特定項(xiàng)目24種病種專科用藥及診療項(xiàng)目編碼的核對(duì)和管理工作。4、主診醫(yī)生必須嚴(yán)格核對(duì)持卡人身份，按審批通過的病種和病情需要根據(jù)?？朴盟幖霸\療項(xiàng)目的范圍開出處方，杜絕開大處方，亂開藥等違規(guī)行為。5、月報(bào)數(shù)據(jù)及資料必須相對(duì)應(yīng)，并按有關(guān)政策要求把好質(zhì)量關(guān)。四、操作要求41第三部分門診特定項(xiàng)目（24種病種）鑒定及處方管理的操作規(guī)程第三部分門診特定項(xiàng)目（24種病種）42為進(jìn)一步加強(qiáng)門特24種病種的鑒定和處方管理，落實(shí)責(zé)任到位，對(duì)開展門特24種病種記帳業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員和部門實(shí)行累計(jì)扣分制管理。累計(jì)扣分制是指同一醫(yī)保年度內(nèi)，扣分標(biāo)準(zhǔn)中的每一細(xì)項(xiàng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)被不限次數(shù)地扣分并累計(jì)，當(dāng)即使是同一個(gè)細(xì)項(xiàng)的累計(jì)扣分達(dá)到處理分值時(shí)，也會(huì)按規(guī)定作出處理的一種制度。一、門特24種病種鑒定工作的管理（一）鑒定資格醫(yī)生在開展鑒定工作前，須確認(rèn)以下內(nèi)容：1、《介紹函》是否為本院的；2、被鑒定者是否參保人本人；3、被鑒定者所持的資料是否參保人本人的；4、被鑒定者所持的資料是否齊全、真實(shí)；為進(jìn)一步加強(qiáng)門特24種病種的鑒定和處方管理，落43（二）填寫《廣州市番禺區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診斷證明書（二十四種病種）》（以下簡稱診斷證明書）的操作要求1、填寫申請(qǐng)病種的主要癥狀、陽性體征和發(fā)病時(shí)間；2、填寫申請(qǐng)病種的實(shí)驗(yàn)室陽性報(bào)告；3、按照《廣州市番禺區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)24種門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》確診申請(qǐng)鑒定的病種，寫診斷。4、填寫字跡工整、清晰；5、開出《診斷證明書》的鑒定資格醫(yī)生簽名。（二）填寫《廣州市番禺區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診斷證明書（44家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件45(四)管理辦法同一醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)扣分分別按如下處理：1、扣分在50分以下的，每次扣分分別發(fā)出整改通知；2、扣滿51－80（含）分的，暫停門診特定項(xiàng)目診斷鑒定資格3個(gè)月，并在醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)；3、扣滿81－100（含）分的，2年內(nèi)不聘請(qǐng)為本區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診斷鑒定資格醫(yī)生，并在醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)；4、扣滿超過100分的，不再聘請(qǐng)為本區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診斷鑒定資格醫(yī)生，并在醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)。(四)管理辦法46二、門特24種病種處方的管理（一）醫(yī)生開具處方的操作要求1、核對(duì)就診者的診療證、醫(yī)?？?，是否與就診的參保人相符；2、選擇醫(yī)保處方，處方書寫必須符合規(guī)范要求。處方中各欄目要求用中文清晰、完整地填寫，“疾病診斷”一欄的寫法，若為本院慣用，且門診收費(fèi)人員熟知的，可用英文縮寫；3、一處方一診斷，即使參保人享受兩種或以上門特24種病種的待遇，也應(yīng)一處方一診斷；4、因病施治，不開具與享受病種無關(guān)的藥物，不開大處方及不必要的檢查，不分解處方值；5、盡量選擇門特24種病種?？颇夸浰幤罚瑴p輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；6、為享受2種或以上門特24種病種的參保人診治時(shí)，不重復(fù)開具同一種藥物；7、一個(gè)病種的處方藥量累計(jì)天數(shù)不超過當(dāng)月自然月天數(shù)；8、不串換病種開藥，如不應(yīng)將“慢性阻塞性肺氣腫”的參保人患“感冒”的費(fèi)用由享受病種中支付；二、門特24種病種處方的管理47家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件48（三）管理辦法同一醫(yī)保年度內(nèi)，累計(jì)扣分分別按如下處理：1、扣分在50分以下的，每次扣分分別發(fā)出整改通知書，限期整改；2、扣分滿51分－80（含）分的，從處分之日起3個(gè)月內(nèi)，其所開具的門特24種病種處方的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷，并在醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)；3、扣分滿81分－100（含）分的，從處分之日起2年內(nèi)，其所開具的門特24種病種處方的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷，并在定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)；4、扣分超過100分的，其以后所開具的門特24種病種處方的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金均不予報(bào)銷，并在定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)。三、既是門特24種病種診斷鑒定資格醫(yī)生，又是處方醫(yī)生的,其累計(jì)扣分辦法分別計(jì)算。被暫停該項(xiàng)業(yè)務(wù)的醫(yī)生，暫停期滿后，須書面向醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)考核驗(yàn)收合格后，予以繼續(xù)開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)的工作。（三）管理辦法49四、對(duì)操作門特24種病種業(yè)務(wù)相關(guān)部門的管理（一）門診收費(fèi)人員的操作要求1、收費(fèi)前必須先核對(duì)診斷、處方與診療證是否一致；不一致的，應(yīng)拒絕記帳，由參保人現(xiàn)金或個(gè)人帳戶余額支付；2、本院無返聘的退休醫(yī)生開具的門特24種病種處方，統(tǒng)籌基金不予支付；患者堅(jiān)持配藥的，收費(fèi)人員應(yīng)向參保人解釋清楚，醫(yī)保不予報(bào)銷，由個(gè)人自費(fèi)；3、門特24種病種的處方上有兩個(gè)或以上診斷時(shí)，應(yīng)拒絕記帳，由原處方醫(yī)生更改成一處方一診斷后操作；4、門特24種病種處方記帳藥量應(yīng)按“累計(jì)不超過當(dāng)月自然天數(shù)藥量”原則進(jìn)行；發(fā)現(xiàn)不符合該原則時(shí)，應(yīng)向患者或家屬解釋超出部分自付或由原處方醫(yī)生更改合理后操作；5、必須按電腦界面的項(xiàng)目內(nèi)容完全錄入；6、收費(fèi)完畢后，應(yīng)開具發(fā)票給參保人，并將發(fā)票其中一聯(lián)粘貼在處方背面。四、對(duì)操作門特24種病種業(yè)務(wù)相關(guān)部門的管理50家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件51（二）藥房工作人員的操作要求1、按處方配藥，但發(fā)現(xiàn)藥物配伍或用法等存在疑異或不規(guī)范時(shí)，應(yīng)由原開處方醫(yī)生更改，符合規(guī)范后配藥；2、不串換藥品，例如將高血壓病二期以上患者所開的降壓藥串換成非本病種服用的藥品；3、配藥完成后，每天應(yīng)將門特24種病種的處方歸類存放，不應(yīng)與其他普通處方存放一起，以便監(jiān)督檢查。（二）藥房工作人員的操作要求52（三）門特24種病種鑒定資格醫(yī)院醫(yī)務(wù)科對(duì)《診斷證明書》審批意見欄的操作要求：1、是否按正常程序辦理；2、是否有兩名鑒定資格醫(yī)生簽名；3、是否符合有關(guān)原則填寫內(nèi)容及作出診斷。4、核實(shí)資料無誤后加具意見并蓋醫(yī)務(wù)科章。（三）門特24種病種鑒定資格醫(yī)院醫(yī)務(wù)科對(duì)《診斷證明書》審批意53（四）對(duì)開展門特24種病種業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門的管理辦法1、將各部門的考評(píng)扣分列入該院醫(yī)保年度的平時(shí)考核。同一醫(yī)保年度內(nèi)，未出現(xiàn)上述扣分情況或情節(jié)較輕，能及時(shí)進(jìn)行改正的，予以通報(bào)表揚(yáng)。2、對(duì)醫(yī)院扣分辦法：（1）涉及開展門特24種病種業(yè)務(wù)的各部門，累計(jì)扣分滿10分，相應(yīng)扣減醫(yī)院該項(xiàng)業(yè)務(wù)分1分，同時(shí)，亦相應(yīng)扣減醫(yī)院年度考核分0.5分；（2）醫(yī)院該項(xiàng)業(yè)務(wù)分累計(jì)扣滿51-80分的，暫停3個(gè)月門特24種病種記帳業(yè)務(wù)；（3）醫(yī)院該項(xiàng)業(yè)務(wù)分累計(jì)扣滿81分的，暫停2年門特24種病種記帳業(yè)務(wù)。五、本操作規(guī)程自2007年7月1日起執(zhí)行。（四）對(duì)開展門特24種病種業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門的管理辦法54家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件55家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件56家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件57家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件58家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件59家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件60家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件61家庭病床和門特24種病種記帳服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)課件62第五部分疑難問答

第五部分疑難問答63一、如何計(jì)算當(dāng)月可記帳的處方天數(shù)？答：按照當(dāng)月自然月天數(shù)來計(jì)算可記帳的最高處方天數(shù)，當(dāng)月自然月天數(shù)減去已經(jīng)開藥的處方天數(shù)為剩余的可記帳天數(shù)。舉例一：參保人張三12月5日到區(qū)人民醫(yī)院就診，假如在12月5日前沒有進(jìn)行過記帳，則其可享受的記帳天數(shù)為31天（原因：12月的自然月天數(shù)為31天且當(dāng)月沒有進(jìn)行過記帳）；開出31天的藥品記帳后在2007年1月5日再到醫(yī)院進(jìn)行當(dāng)月的記帳，可記帳天數(shù)為31天（原因：2007年1月的自然月天數(shù)為31天且當(dāng)月沒有進(jìn)行過記帳），如此類推。一、如何計(jì)算當(dāng)月可記帳的處方天數(shù)？64舉例二：如參保人張三在2006年11月5日到區(qū)人民醫(yī)院就診高血壓病種，其中藥處方天數(shù)為10天，西藥處方為15天，當(dāng)天并作了相關(guān)指征檢查，系統(tǒng)允許記帳并在結(jié)算后產(chǎn)生當(dāng)月其相關(guān)剩余可記帳天數(shù)：中藥處方為20天（當(dāng)月自然月天數(shù)為30天，下同）；西藥處方為15天。結(jié)算當(dāng)天系統(tǒng)不允許參保人在任何一間醫(yī)院進(jìn)行高血壓病種記帳，但允在11月6日至15日期間可以開出當(dāng)月剩余20天中藥處方、15天西藥處方記帳；同樣也可以在11月16日到醫(yī)院開當(dāng)月剩余天數(shù)的處方并記帳。此外，系統(tǒng)對(duì)于檢查類別不加以天數(shù)限制，醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)參保人開出相關(guān)指征檢查及記帳。舉例二：如參保人張三在2006年11月5日到區(qū)人民65二、能否在電腦收費(fèi)系統(tǒng)看到相關(guān)可記帳天數(shù)的提示？答：在需求調(diào)研時(shí)已經(jīng)考慮到此問題，在電腦收費(fèi)系統(tǒng)的登記查詢界面已經(jīng)有剩余記帳天數(shù)的提示，并且在錄入處方明細(xì)時(shí)也看到剩余天數(shù)，便于收費(fèi)人員作相關(guān)解釋工作。（具體操作界面參考上述相關(guān)電腦界面）三、信息系統(tǒng)改進(jìn)后是怎樣的記帳方式？答：同一參保人同一天內(nèi)系統(tǒng)同時(shí)允許一張西藥處方、一張中藥處方及病種相關(guān)指征檢查的記帳；同一參保人同一病種同一天內(nèi)同一處方類別不允許兩次記帳（檢查處方除外）。二、能否在電腦收費(fèi)系統(tǒng)看到相關(guān)可記帳天數(shù)的提示？66四、由于有些外用藥和噴劑等是按照不是按照實(shí)際的處方天數(shù)配藥的，而是整瓶發(fā)放，如何把此種情況的處方天數(shù)錄入門診收費(fèi)系統(tǒng)？答：根據(jù)處方的天數(shù)如實(shí)錄入電腦系統(tǒng)，不能按照‘總數(shù)/劑量/次數(shù)=天數(shù)’這樣的公式來計(jì)算處方天數(shù)，否則會(huì)影響參保人的記帳結(jié)算。外用藥的拆零問題可根據(jù)實(shí)際情況和藥監(jiān)局的相關(guān)管理?xiàng)l例管理，但必須要根據(jù)病情需要開處方、用藥，按照具體問題具體分析原則進(jìn)行審單。五、如何錄入中草藥的處方天數(shù)？答：中草藥的使用一般是一天一劑，因此天數(shù)應(yīng)該直接按劑數(shù)計(jì)算，收費(fèi)人員應(yīng)按照醫(yī)生開具的總劑數(shù)來計(jì)算處方天數(shù)并錄入系統(tǒng)。四、由于有些外用藥和噴劑等是按照不是按照實(shí)際的處方天67六、如果在一張?zhí)幏嚼锩嬗袔追N藥品，其中藥品的天數(shù)各不相同，應(yīng)與什么標(biāo)準(zhǔn)來錄入藥品的天數(shù)？答：關(guān)于不同用藥天數(shù)的問題，電腦系統(tǒng)按照同一張?zhí)幏絻?nèi)按照各種藥品天數(shù)取其最大天數(shù)值原則自動(dòng)判斷并傳到醫(yī)保中心系統(tǒng)。收費(fèi)人員只需正確錄入各種藥品天數(shù)即可。

七、在當(dāng)月處方天數(shù)已經(jīng)達(dá)到最大天數(shù)時(shí)，參保人病情變化需要增加藥量或重新開處方但無法記帳，該如何處理？答：由于系統(tǒng)不能對(duì)此作處理，只能由參保人自費(fèi)支付此部分藥品費(fèi)用。建議醫(yī)生對(duì)此種情況的參保人盡量不要開出長時(shí)間處方，以避免此類問題的發(fā)生。六、如果在一張?zhí)幏嚼锩嬗袔追N藥品，其中藥品68八、在24種病門診處方里面包含有自費(fèi)藥品，而此藥品的處方天數(shù)大于其他可報(bào)藥品的天數(shù)，該如何處理？答：由于門診?？朴盟幠夸浰幤贩N類較多，醫(yī)院HIS系統(tǒng)不能判斷是否是自費(fèi)藥品，只能由醫(yī)保中心系統(tǒng)判斷。建議醫(yī)生盡可能按照專科用藥目錄范圍對(duì)病人進(jìn)行診治；如果是有其他癥狀建議醫(yī)生單獨(dú)開具處方，以避免此類問題的發(fā)生。發(fā)生此類問題時(shí)由參保病人回到門診醫(yī)生處修改處方再重新結(jié)算。

九、能否把針劑不納入處方天數(shù)的管理范圍？答：處方中含有針劑，則針劑的天數(shù)也算在天數(shù)的范圍內(nèi)。針劑問題待業(yè)務(wù)開展后視情況而進(jìn)一步研討解決辦法。八、在24種病門診處方里面包含有自費(fèi)藥品，而此藥品的69十、如何監(jiān)管大劑量開藥問題？答：由于醫(yī)院收費(fèi)電腦系統(tǒng)可以把處方明細(xì)傳送到醫(yī)保中心系統(tǒng)，所以能有效監(jiān)管超標(biāo)超量開藥的問題，根據(jù)就診記錄可以追查到處方醫(yī)生，并能對(duì)處方及參保病人的病情進(jìn)行綜合評(píng)