心臟起搏器植入方法課件

心臟起搏器植入方法與手術并發(fā)癥9/15/20231心臟起搏器植入方法8/4/20231器械的術前準備導管室：消毒的連接線；起搏分析儀；與所用導線尺寸匹配的撕開鞘；已用程控儀核查參數(shù)的待植入起搏器。9/15/20232器械的術前準備導管室：消毒的連接線；8/4/20232導管室及C型臂DSA機9/15/20233導管室及C型臂DSA機8/4/20233起搏器手術的靜脈途徑選擇頭靜脈鎖骨下靜脈頸內與頸外靜脈9/15/20234起搏器手術的靜脈途徑選擇頭靜脈8/4/20234有關靜脈解剖鎖骨下動脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動脈肺動脈頸外靜脈頸內靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺9/15/20235有關靜脈解剖鎖骨下動脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動脈肺動脈頸外靜脈頸靜脈選擇目前：(首選)頭靜脈(90%)優(yōu)點：1.手術操作安全2.幾乎無并發(fā)癥3.無遠期導線斷裂4.靠近起搏器囊袋9/15/20236靜脈選擇8/4/20236頭靜脈解剖9/15/20237頭靜脈解剖8/4/20237頭靜脈切開的注意點皮膚消毒范圍在胸大肌、三角肌的肌溝內，鎖骨下2-3cm，切開3cm逐層分離避免出血，暴露肌溝的脂肪墊剪開血管的1/3---1/4，讓其出血不要插入靜脈夾層(用眼科小無齒鑷或靜脈鉤)導線的指引鋼絲要頂緊在進入鎖骨下有阻力時，可拔出鋼絲2cm或使手臂外展張開注意導線返回進入腋靜脈；進入頸內，對側鎖骨下靜脈9/15/20238頭靜脈切開的注意點皮膚消毒范圍8/4/20238靜脈選擇次選:鎖骨下靜脈(10%)優(yōu)點：1.技術熟練者可以很容易插入導線2.DDD起搏時的導線徑路缺點：1.手術時有一定并發(fā)癥血腫、氣栓、氣胸等2.遠期有導線斷裂可能3.局部感染時處理困難其它:頸外、頸內靜脈9/15/20239靜脈選擇次選:鎖骨下靜脈(10%)8/4/20239鎖骨下靜脈穿刺解剖要點：始于第一肋外緣(腋靜脈的延續(xù))，終于前斜角肌內側緣。在胸鎖關節(jié)后面頸內靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,。鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方頭低足高位，教會病人深呼吸動作。可以利用頭靜脈切口，或另選切口。穿刺點：鎖骨中內1/3交叉點外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向對向胸骨柄切跡上方，深度約3cm，可先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對準下方間隙。邊穿刺，邊加負壓吸引。9/15/202310鎖骨下靜脈穿刺解剖要點：8/4/202310鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈遠端穿刺法(Magney,1993)穿刺點：肩胛骨喙突與胸骨角中點連線的外1/3處，穿刺方向對準鎖骨的中內1/3處(距離胸骨約4-5cm)，深度約2.5---3cm以標準Seldinger法插入電極。指引鋼絲要在X線下插至下腔靜脈。靜脈擴張管要插得深一點，外套鞘管可進入靜脈任何擴張操作，均應在引導鋼絲下進行，不能盲目單用擴張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫9/15/202311鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈遠端穿刺法(Magney,1993頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈解剖頭靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈9/15/202312頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈解剖頭靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈8/鎖骨下靜脈穿

刺腳 頭9/15/202313鎖骨下靜脈穿刺腳 頭8/4電極導線置入9/15/202314電極導線置入8/4/202314導引鋼絲的通路在穿刺鞘進入前以導引鋼絲確認穿刺針的位置9/15/202315導引鋼絲的通路在穿刺鞘進入前以導引鋼絲確認穿刺針鋼絲進入下腔靜脈9/15/202316鋼絲進入下腔靜脈8/4/202316鎖骨下靜脈撕開鞘需與導線粗細匹配；熟知實用方法；9/15/202317鎖骨下靜脈撕開鞘需與導線粗細匹配；8/4/202317雙腔植入時如何選擇手術靜脈？頭靜脈粗，可以同時或兩次插入兩根導線。一根導線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈同時放入兩根導線鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導線9/15/202318雙腔植入時如何選擇手術靜脈？頭靜脈粗，可以同時或兩次插入兩根心房及心室導線的安置9/15/202319心房及心室導線的安置8/4/202319心室電極導線9/15/202320心室電極導線8/4/202320心室電極導線9/15/202321心室電極導線8/4/202321導線的安置-心室導線

導線插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入后導線彎度向右。逆鐘向轉動鋼絲，并推進導線，使導線向前通過三尖瓣進入右心室，然后達肺動脈。導線要在三尖瓣開放的時間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內。若從左側鎖骨下進入，鋼絲彎成120---150度。CS在三尖瓣的后下方。9/15/202322導線的安置-心室導線

導線插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導管，將導線頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內膜緊密接觸。拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導線，導線頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內膜。拔出鋼絲，測定腔內心電圖及參數(shù)：心腔內心電圖：rS、R/S或R/s,ST段上抬；呈R/s,無ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔導線的安置-心室導線

9/15/202323拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導管，將導線頭送至右心室尖心房、心室腔內電圖（損傷電流）9/15/202324心房、心室腔內電圖（損傷電流）8/4/202324心室導線的放置9/15/202325心室導線的放置8/4/202325感知度(R波)>5mv電壓閾值：<1.0V(脈寬在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm膈肌刺激試驗（10V@0.5ms）

導線參數(shù)測試-心室導線

9/15/202326感知度(R波)>5mv導線參數(shù)測試-心室導線

8/4/20導線的安置及參數(shù)設置-心室導線

電壓閾值

-

電流閾值-

阻抗高低-可能情況導線系統(tǒng)有不完全斷裂，接觸不良導線絕緣破裂心內膜病變，纖維化9/15/202327導線的安置及參數(shù)設置-心室導線

電壓閾值-電流閾值-導線的安置及參數(shù)設置-心室導線

起搏狀態(tài)下測定I，II，III，V1導聯(lián)心電圖。10V刺激-膈肌刺激試驗。給導線適當張力，觀察咳嗽、深呼吸(ROA)。導線靜脈切口端行三圈結扎。巨大右房、右室者，需用螺旋電極導線。9/15/202328導線的安置及參數(shù)設置-心室導線

起搏狀態(tài)下測定I，II，II右心耳9/15/202329右心耳8/4/202329

心房電極放置部位9/15/202330心房電極放置部位8/4/202330固定J形電極導線59/15/202331固定J形電極導線58/4/202331導線的安置-心房導線導線的安置及參數(shù)設置-心房電極導線導線定位好的標志：電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動，導線轉動一定方向，電極導線頭無移動，吸氣時電極導線頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側位)，深呼及咳嗽時電極導線頭不移動,心房腔內心電圖P-R段抬高。給適當張力十分重要！結扎導線十分重要！9/15/202332導線的安置-心房導線導線的安置及參數(shù)設置-心房電極導線8/4導線的安置-心房導線用直鋼絲使J形導線變直，將導線送至右房下部稍回抽鋼絲使電極輕度恢復J形轉動導線，使電極導線頭轉向左前方(1-2點鐘處)再稍回抽鋼絲，使導線彎成J形，然后緩緩拔出導線，使導線頭嵌入右心房(操作鋼絲,至關重要)拔出鋼絲，稍拉導線，證明已嵌好，再給一定張力9/15/202333導線的安置-心房導線用直鋼絲使J形導線變直，將導線送至右房下導線的安置-心房導線螺旋電極導線也可用于心房，可以在任何部位旋入；導線頂端須與心肌壁垂直。普通心室導線可以代替J形電極。在DDD插入心房導線時，若有一個靜脈孔插入兩根導線時，注意操作時相互相間的影響9/15/202334導線的安置-心房導線螺旋電極導線也可用于心房，可以在任何部位導線的測試-心房導線感知度(P波)>2mv電壓閾值：<1.0~1.5V(脈寬在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm9/15/202335導線的測試-心房導線感知度(P波)>2mv8/4/2023

最終雙腔電極導線位置X線象

9/15/202336最終雙腔電極導線位置X線象8/4起搏器的埋置采用一個或兩個切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。電極導線與起搏器正確連接，并盤起后埋在起搏器后面9/15/202337起搏器的埋置采用一個或兩個切口。8/4/202337正確連接導線與起搏器9/15/202338正確連接導線與起搏器8/4/202338手術后處理局部沙袋壓迫6h抗菌素短期運用次日傷口換藥，7-8日拆線次日即可坐起活動，注意上肢及肩關節(jié)的活動

9/15/202339手術后處理局部沙袋壓迫6h8/4/202339了解起搏部位的新發(fā)展9/15/202340了解起搏部位的新發(fā)展8/4/202340總結植入手術重點步驟器械的術前準備（TSR、Dealer）；靜脈途徑選擇（頭靜脈、鎖骨下靜脈及撕開鞘的使用）；導線的安置及測試參數(shù)（心房、心室）；起搏器的埋置（接頭正確連接的重要性）；手術后的處理；9/15/202341總結植入手術重點步驟器械的術前準備（TSR、Dealer）；心臟起搏器的并發(fā)癥心臟起搏器的并發(fā)癥與植入手術有關的并發(fā)癥氣胸和血氣胸囊袋血腫心律失常囊袋傷口破裂囊袋皮膚壞死囊袋感染與植入手術有關的并發(fā)癥氣胸和血氣胸9/15/2023448/4/2023449/15/2023458/4/202345與電極導線有關的并發(fā)癥心肌穿孔電極導線損壞靜脈血栓栓塞和閉塞心外肌肉收縮輸出阻滯電極移位電極導線感染與電極導線有關的并發(fā)癥心肌穿孔心肌穿孔9/15/202347心肌穿孔8/4/202347電極移位9/15/202348電極移位8/4/202348您發(fā)現(xiàn)了什么問題？9/15/202349您發(fā)現(xiàn)了什么問題？8/4/202349導線磨損9/15/2023