醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《血管通路的全程評(píng)估》

血管通路的全程評(píng)估普外科三病區(qū)2019-2-27

目錄靜脈輸液現(xiàn)狀概述主動(dòng)靜脈治療理念靜脈輸液的評(píng)估輸液工具的選擇靜脈輸液現(xiàn)狀概述完成任務(wù)、習(xí)慣性的使用穿刺工具缺少對(duì)病人做全面、準(zhǔn)確的評(píng)估病人從使用外周穿刺工具，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開(kāi)始靜脈治療觀(guān)念陳舊、知識(shí)不足

被動(dòng)靜脈治療現(xiàn)狀分析護(hù)理隊(duì)伍自身靜脈“輸液與治療”的概念不清缺乏主動(dòng)靜脈治療的概念對(duì)靜脈治療的技術(shù)發(fā)展不關(guān)心缺乏管理者的管理和推動(dòng)現(xiàn)狀——中國(guó)主動(dòng)靜脈治療評(píng)估率低

——口頭、無(wú)實(shí)施方案

——評(píng)估未制度化、流程化輸液治療新理念接受更新較遲緩尚無(wú)官方認(rèn)可的靜療護(hù)士認(rèn)證中心多學(xué)科合作欠積極配合缺乏護(hù)理循證的理論和實(shí)踐靜脈輸液滲出與外滲開(kāi)展早期評(píng)估的障礙缺乏交流醫(yī)生醫(yī)囑中較少考慮血管通路的需求護(hù)士重復(fù)反復(fù)外周穿刺藥師僅負(fù)責(zé)藥物配置后果重復(fù)穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥（滲出、外滲、靜脈炎）喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)給藥被延誤、治療中斷再用中心靜脈輸液器材完成治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、甚至不能完成。發(fā)生在我們身邊的事情血管保護(hù)重中之重！風(fēng)險(xiǎn)存在與輸液過(guò)程中的所有環(huán)節(jié)有報(bào)道：95%的住院患者需要靜脈輸液治療。81%的護(hù)士在靜脈輸液治療上需花費(fèi)全天75%的工作時(shí)間。每年有50%—80%的化療病人發(fā)生不同程度的靜脈炎，嚴(yán)重者局部組織潰爛、壞死。外周靜脈單純輸注長(zhǎng)春瑞賓引起的靜脈炎達(dá)36.1%。氟尿嘧啶引起的靜脈炎發(fā)生率70.6%。去甲長(zhǎng)春花堿靜脈注射后的靜脈炎發(fā)生率87%?；颊叩姆杀Ｗo(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，極易引發(fā)護(hù)理糾紛?，F(xiàn)狀—發(fā)達(dá)國(guó)家主動(dòng)靜脈治療率達(dá)到100%。臨床靜脈輸液護(hù)士選擇最佳的靜脈治療方案，杜絕滲出和外滲。在既定的病人群體中（以臨床科室為單位）靜脈炎的發(fā)生率必須控制在5%或小于5%范圍內(nèi)。全療程“一針治療”“無(wú)鋼針”病房。主動(dòng)靜脈治療的理念從被動(dòng)治療到主動(dòng)治療理念轉(zhuǎn)變和推廣主動(dòng)靜脈治療的認(rèn)識(shí)被動(dòng)靜脈治療接診病人不做任何關(guān)于靜脈治療方面的評(píng)估使用外周靜脈治頻繁更換外周靜脈治療器材療外周靜脈損傷/被迫使用急性期鎖骨下靜脈穿刺器材。主動(dòng)靜脈治療的認(rèn)識(shí)

主動(dòng)靜脈治療接診病人進(jìn)行多因素評(píng)估選擇最適合病人需要的血管通路器材病人選用最初選定的通道器材完成全部靜脈治療，同時(shí)使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低

主動(dòng)靜脈治療就護(hù)理觀(guān)念來(lái)看，患者接受醫(yī)生診斷后，護(hù)理人員在實(shí)施治療過(guò)程中要杜絕一切讓患者受到二次傷害的可能。護(hù)理人員要明確認(rèn)識(shí)靜脈炎的發(fā)生受藥物PH值和滲透壓、藥物稀釋度和溶質(zhì)濃度、輸液速度的快慢、留置針材質(zhì)的差異性、導(dǎo)管型號(hào)、留置時(shí)間、穿刺部位、技術(shù)、消毒及固定方法、患者本身的病理生理狀況等因素的影響。主動(dòng)靜脈治療在靜脈治療過(guò)程中要主動(dòng)完成全面的護(hù)理評(píng)估程序，根據(jù)病人病情及治療需要，并利用掌握的知識(shí)來(lái)及早為患者選擇合適的血管通道器材，保障病人順利完成靜脈治療。PICC在治療中不應(yīng)為最后采取的方法，而應(yīng)作為首選方法來(lái)建立靜脈通路。為保護(hù)患者血管資源，防止靜脈治療并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)等提供了有力保障。工作方法改變程序化輸液治療輸液治療是一個(gè)程序，而不僅僅是一項(xiàng)操作。操作者思想者操作者主動(dòng)靜脈治療

遵守靜脈治療護(hù)理評(píng)估流程病人第一次靜脈治療前即完成評(píng)估合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進(jìn)行血管通路器材合理化選擇從傳統(tǒng)型到整體型從開(kāi)放式到密閉式從病人安全到醫(yī)務(wù)人員安全靜脈穿刺工具留置時(shí)間種類(lèi)靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間短期頭皮針＜4小時(shí)留置針72-96h中長(zhǎng)導(dǎo)管1-4周非隧道式CVC2-4周中期PICC7天-1年長(zhǎng)期隧道式CVC＞5年輸液港＞5-8年專(zhuān)科化發(fā)展靜療專(zhuān)科護(hù)士具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能（解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、心理溝通、感染控制、放射、超聲等）護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和（或）溶液不相容性的知識(shí)靜脈治療護(hù)士專(zhuān)業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率血管通路的評(píng)估治療因素：藥物、療程等患者因素：血管情況、費(fèi)用、偏好等器材因素：短期、中期、長(zhǎng)期、外周、中心靜脈導(dǎo)管功能、單腔、多腔其他因素：能力、服務(wù)資源、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥

評(píng)估內(nèi)容輸液種類(lèi)（PH值、滲透壓）治療計(jì)劃（短期、中長(zhǎng)期、長(zhǎng)期）身體評(píng)估（既往史、病情、認(rèn)識(shí)水平）自我照顧能力（溝通、體力、生活狀態(tài)）病人意愿（美觀(guān)、舒適、經(jīng)濟(jì)能力、滿(mǎn)意度）靜脈穿刺的三個(gè)目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置合理選擇靜脈導(dǎo)管的意義符合病人需求，治療全程中最為有效的輸液通路保證所有治療方案的需求保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者最少的侵入性治療，保護(hù)靜脈。滿(mǎn)足風(fēng)險(xiǎn)/利益的評(píng)估安全、有效輸液用具的選擇正確的輸液工具意味著成功的開(kāi)始輸液工具—頭皮剛針頭皮鋼針零容忍適用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量＜4h，治療時(shí)間3天以?xún)?nèi)單次抽血檢查的患者宜用于短期或單劑量的給藥，腐蝕性藥物不宜使用風(fēng)險(xiǎn)：血管損傷外滲輸液工具—外周靜脈短導(dǎo)管

（留置針）選擇外周靜脈短導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合預(yù)期的輸液治療時(shí)間（例如：少于6天）和可用的穿刺部位，考慮輸液特性（如刺激、發(fā)皰劑、滲透壓）避免連續(xù)發(fā)泡劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度＞900mOsm/L的液體。輸液工具—中等長(zhǎng)度導(dǎo)管結(jié)合預(yù)期的輸液治療時(shí)間（例如1-4周）考慮藥物的性質(zhì)對(duì)于諸如抗生素，液體補(bǔ)充和外周靜脈耐受性好的鎮(zhèn)痛藥和溶液，可考慮使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管避免使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：血栓病史，血液高凝，肢體血流減少或終末期腎病需要靜脈保護(hù)時(shí)。避免連續(xù)輸入發(fā)皰劑，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透壓＞900mOsm/L的液體。輸液工具—中心血管通路裝置

（CAVDs）任何類(lèi)型的輸液治療都可用中心血管通路進(jìn)行給藥。盡量減少不必要的中心血管通路裝置的置入，需要確定中心血管通路裝置使用適應(yīng)癥的循證依據(jù)其中包括（但不限于）患者病情不穩(wěn)定/或輸液治療用藥的復(fù)雜性預(yù)期超過(guò)3個(gè)月的不定期化療持續(xù)性輸注治療（例如腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液和電解質(zhì)、藥物、血液或血液制品）創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)長(zhǎng)期的間歇性輸液治療在外周靜脈穿刺失敗或既往穿刺困難的患者（如使用超聲引導(dǎo)下穿刺失?。㏄ICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈

導(dǎo)管PICC是指經(jīng)外周靜脈（經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PI