他汀類循證醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展課件

他汀類循證醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展洪紹彩中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)廣西總隊(duì)醫(yī)院他汀類循證醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展洪紹彩1抗動(dòng)脈粥樣硬化，

他汀——自然界送給人類的禮物1976年，生物化學(xué)家Endo經(jīng)過6000多次實(shí)驗(yàn)，在真菌培養(yǎng)液中偶然提取出了一種新的次生代謝產(chǎn)物—ML-236B，即后來的美伐他汀美伐他汀MevastatinC23H34O5隨后，洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等一系列他汀相繼問世，開創(chuàng)了降脂治療及心血管預(yù)防的新時(shí)代抗動(dòng)脈粥樣硬化，

他汀——自然界送給人類的禮物1976年，生2針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照

–與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S

1995

WOSCOPS1996

CARE1998

AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001

MIRACL2002

HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003

ASCOT-LLA2004

PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005

TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石地位

AMYDA-RECAPTURENAPLES-II證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)PCI術(shù)前負(fù)荷他汀可預(yù)防心血管事件2009JUPITUR他汀在心血管事件一級(jí)預(yù)防針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛早期研究與安慰劑相3強(qiáng)化他汀治療強(qiáng)化他汀治療4冠心病二級(jí)預(yù)防強(qiáng)化他汀研究HighDoseAtorvastatinProvidesSustainedBenefitinReducingRiskofCardiovascularDiseaseAmongStableCoronaryHeartDiseasePatientsSixty-FiveYearsandOlder高劑量阿托伐他汀持續(xù)降低≥65歲老年冠心病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)（TNT-≥65歲的老年CV負(fù)擔(dān)亞組）冠心病二級(jí)預(yù)防強(qiáng)化他汀研究HighDoseAtorvas5TNT研究≥65歲的老年CV負(fù)擔(dān)亞組：

他汀強(qiáng)化治療使老年CHD者持續(xù)獲益首次心血管事件第三次心血管事件所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低%第二次心血管事件第四次心血管事件第五次心血管事件NanetteWengeretal.2009ACC會(huì)議所有心血管事件定義為CHD死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院TNT研究中年齡≥65歲的穩(wěn)定性CHD患者，n=3809TNT研究≥65歲的老年CV負(fù)擔(dān)亞組：

他汀強(qiáng)化治療使老年C62009年他汀最新薈萃分析發(fā)表2009他汀薈萃分析涵括25個(gè)他汀研究，155,613名患者。此次分析的25個(gè)他汀研究既有安慰劑對(duì)照研究，又有活性藥物對(duì)照研究（2005年CTT薈萃分析的14個(gè)他汀研究均為安慰劑對(duì)照研究）2009年他汀最新薈萃分析發(fā)表2009他汀薈萃分析涵括25個(gè)72009年他汀薈萃分析繼續(xù)肯定

他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用ClinTher.2009;31:236-244每降低1.0mmol/LLDL-C，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低：主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%

主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%2009年他汀薈萃分析繼續(xù)肯定

他汀降低LDL-C在冠心病防809《加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南》

提出更積極的降膽固醇治療方案

高?；颊叩难芾聿辉O(shè)起始值膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的降低幅度應(yīng)≥50%心血管風(fēng)險(xiǎn)水平啟動(dòng)治療首要目標(biāo)LDL-C其他高危冠心??；外周血管病；有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(所有動(dòng)脈，包括頸動(dòng)脈)；糖尿病；Framingham評(píng)分≥20%；Reynolds評(píng)分≥20%一經(jīng)診斷立即啟動(dòng)<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A類推薦）ApoB<0.80g/L（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A類推薦）中危Framingham評(píng)分10~19%LDL-C>3.5mmol/L；或TC/HDL-C>5.0；或hs-CRP>2mg/L；或男性>50歲；或女性>60歲；或家族史<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%（IIa級(jí)證據(jù)，A類推薦）ApoB<0.80g/L（IIa級(jí)證據(jù)，A類推薦）低危Framingham評(píng)分<10%LDL-C≥5.0mmol/L在基線水平上降低幅度≥50%（IIa級(jí)證據(jù)，A類推薦）CanJCardiol2009;25(10):567-57909《加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南》

提出更積極的9他汀用于圍手術(shù)期穩(wěn)定型CHD圍手術(shù)期TNTIDEAL4SCARE……ACS/PCI術(shù)后一級(jí)預(yù)防ASCOTCARDSJUPITERPROVEITMIRACLAtoZ……ARMYDANAPLESDECREASEIII他汀用于圍手術(shù)期穩(wěn)定型CHD圍手術(shù)期TNTIDEAL4SCA10NAPLESII：?jiǎn)未胃哓?fù)荷阿托伐他汀

對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死的影響前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時(shí)不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負(fù)荷量)擇期PCI術(shù)后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術(shù)期心梗)JAmCollCardiol2009;54:2157–63NAPLESII：?jiǎn)未胃哓?fù)荷阿托伐他汀

對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死11NAPLESII：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416阿托伐他汀組(n=338)對(duì)照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63NAPLESII：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心12051015202530354026.639.1阿托伐他汀組(n=338)對(duì)照組(n=330)p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI>3UNL患者的百分比NAPLESII：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生JAmCollCardiol2009;54:2157–63051015202530354026.639.1阿托伐他汀組13造影前12小時(shí)：阿托伐他汀80mg造影前2小時(shí):阿托伐他汀

40mg（n=

229例）行冠脈造影造影前12hrs、2hrs安慰劑（n=228例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長(zhǎng)期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS患者(n=457)阿托伐他汀40mg/dJAmCollCardiol2009;54:558–65PCI阿托伐他汀

（n=

192例）PCI安慰劑（n=191例）74人因選擇藥物或旁路移植術(shù)被剔除ARMYDA-RECAPTURE：評(píng)估長(zhǎng)期他汀治療者PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀的療效造影前12小時(shí)：造影前主要終點(diǎn):30天長(zhǎng)期(>30天)他1430天主要終點(diǎn)和聯(lián)合主要終點(diǎn)8.99.4P=0.037

%聯(lián)合主要終點(diǎn)3.7036912心臟死亡MITVRMACE阿托伐他汀安慰劑0.50.53.7PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后JAmCollCardiol2009;54:558–6530天主要終點(diǎn)和聯(lián)合主要終點(diǎn)8.99.4P=0.037%聯(lián)15012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負(fù)荷量阿托伐他汀*0.18(0.10-0.81)多個(gè)支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026多因素分析顯示：術(shù)前服用

阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低82%JAmCollCardiol2009;54:558–65012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑34516DutchEchographicCardiacRiskEvaluationApplyingStressEchoIII(DECREASEIII).

PresentedbyDrDonPoldermans

(ErasmusMedicalCenter,Rotterdam,theNetherlands)

DECREASEIII研究DutchEchographicCardiacRisk17目的:評(píng)價(jià)在圍手術(shù)期間應(yīng)用氟伐他汀對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行血管手術(shù)（非心臟）患者心肌缺血事件發(fā)生率的影響;對(duì)象:497例,平均65.7歲，既往均未接受過他汀治療，48%的患者行腹主動(dòng)脈手術(shù)，39%的患者行下肢動(dòng)脈重建。方法:術(shù)前37天，分別開始接受氟伐他汀80mg/d（n=250）或安慰劑（n=247）治療，術(shù)后繼續(xù)治療至少1個(gè)月。DECREASEIII研究目的:評(píng)價(jià)在圍手術(shù)期間應(yīng)用氟伐他汀對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行血管手術(shù)（非心臟18氟伐他汀顯著降低心肌缺血發(fā)生率和

心血管死亡與非致死性心梗聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）10.9%18.9%10.1%4.8%P=0.016心肌缺血心血管死亡與非致死性心梗聯(lián)合終點(diǎn)氟伐他汀80mg/d(n=250)安慰劑(n=247)P=0.039研究結(jié)果05101520PoldermansD.EuropeanSocietyofCardiologyCongress2008;September1,2008;Munich,Germany.DECREASEIII研究氟伐他汀顯著降低心肌缺血發(fā)生率和

心血管死亡與非致死性心梗聯(lián)19氟伐他汀顯著降低心肌缺血發(fā)生率47%

降低心血管死亡與非致死性心梗聯(lián)合終點(diǎn)52%研究結(jié)果終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)比95%CI絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(%)NNT心肌缺血0.530.32-0.88-8.013心血管死亡或非致死性心梗0.480.24-0.95-5.319非致死性心梗0.550.24-1.27-2.836心血管死亡0.330.09-1.22-2.442氟伐他汀顯著降低心肌缺血發(fā)生率47%

降低心血管死亡與非致死20結(jié)論進(jìn)行血管手術(shù)（非心臟）的患者在圍手術(shù)期間應(yīng)用氟伐他汀治療可顯著降低心肌缺血事件的發(fā)生，而且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。PoldermansD.EuropeanSocietyofCardiologyCongress2008;September1,2008;Munich,Germany.DECREASEIII研究結(jié)論進(jìn)行血管手術(shù)（非心臟）的患者在圍手術(shù)期間應(yīng)用氟伐他汀治療21新預(yù)測(cè)/干預(yù)指標(biāo)(CRP)與臨床新預(yù)測(cè)/干預(yù)指標(biāo)22CRPReduction,LDL-CReduction,andCardiovascularEventRatesAfterInitiationofRosuvastatin:TheJUPITERTrial應(yīng)用瑞舒伐他汀后，LDL-C、CRP降低與心血管事件發(fā)生率的關(guān)系JUPITER-亞組分析CRPReduction,LDL-CReduction23JUPITER-亞組分析：

LDLC<70mg/dL,hsCRP<2mg/L獲益更多LDL>70mg/dL或

hsCRP>2mg/LHR0.64(0.49-0.84)LDL<70mg/dL

和hsCRP<2mg/LHR0.35(0.23-0.54)安慰劑HR1.0(referent)P<0.0001012340.000.020.040.060.08累積事件風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間（年）JUPITER-亞組分析：LDL>70mg/dLLDL24CARDS-CRP分析結(jié)論糖尿病患者他汀治療可顯著降低CRP

患者CRP基線水平并不能預(yù)測(cè)CV事件風(fēng)險(xiǎn)

基線

12monthsP值阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀安慰劑CRP＃1.3[0.6-3.1]1.5[0.6-3.6]CRP*-0.1[-1.0-0.7]0.2[-0.8-1.5]p<0.0001＃平均四分位數(shù)區(qū)間*個(gè)體變化(within-personchange)AHA2009：ValentineCharlton-Menys

PresentationNo:823CARDS-CRP分析結(jié)論糖尿病患者他汀治療可顯著降25SPARCLCRP分析顯示：高水平CRP預(yù)示主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加，但與再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)

CRP1-3mg/L(n=437)

CRP>3mg/L(n=476)HR95%CIP-valueHR95%CIP-value卒中未校正1.1040.812,1.5010.5271.1290.835,1.5260.432校正*1.0140.743,1.3820.9330.9640.707,1.3140.815COR

未校正1.9411.021,3.6870.0432.7331.481,5.0450.0013校正*1.7340.909,3.3100.095

2.2681.209,4.2550.0107COR:主要心臟事件包括心臟死亡和心臟病發(fā)作（cardiacdeathorheartattack）*根據(jù)年齡、性別、吸煙、糖尿病、登記事件、登機(jī)事件時(shí)間、地理區(qū)域和人種校正CRP<1mg/L(Reference,n=330)

基線CRP水平較高，可預(yù)示心臟死亡或心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)↑但與再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)AHA2009：PeterGanzPresentationNo:5624SPARCLCRP分析顯示：高水平CRP預(yù)示主要心臟事件風(fēng)262009TNT-生化指標(biāo)亞組分析：

CRP未能預(yù)測(cè)未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)TNT-生化指標(biāo)亞組分析評(píng)估了18種新的生化指標(biāo)，包括LDL-C、CRP、血壓等指標(biāo)LDL-CCRP？對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值2009TNT-生化指標(biāo)亞組分析：

CRP未能預(yù)測(cè)未來心血27干預(yù)殘余風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)殘余風(fēng)險(xiǎn)28Framingham心臟研究：CETP活性降低具有升HDL作用，但卻升高CVD風(fēng)險(xiǎn)Circulation.2009;120:2414-24201987-1990入選社區(qū)無CVD的常規(guī)體檢320例，隨訪平均15.1年。多因素分析校正了標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素（包括HDL-C）。結(jié)果顯示CETP活性與CVD事件風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，p=0.0004CETP：膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白無血管疾病生存率%年Framingham心臟研究：CETP活性降低具有升HDL作29CETP抑制劑-Torcetrapib臨床試驗(yàn):ILLUMINATE、RADIANCEⅠ和ILLUSTRATE研究利用冠脈血管內(nèi)超聲或高分辨率超聲檢測(cè)torcetrapib單用或與阿托伐他汀合用對(duì)冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響;結(jié)論:torcetrapib治療未能達(dá)到預(yù)期的抗動(dòng)脈粥樣硬化的效果。CETP抑制劑-Torcetrapib臨床試驗(yàn):ILLUM30通過CETP抑制劑升高HDL的

新干預(yù)手段可能行不通Circulation.2009;120:2414-2420研究中CETP活性與HDL-C水平呈適度的負(fù)相關(guān)，CETP活性降低又與CVD風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。這些結(jié)果一旦確定，通過CETP抑制劑降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的策略將出現(xiàn)問題。通過CETP抑制劑升高HDL的

新干預(yù)手段可能行不通Circ31ACCORD強(qiáng)化降脂研究研究目的:比較在有心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的II型糖尿病人，聯(lián)合使用貝特類藥物和他汀類藥物治療與單用他汀類藥物治療在改善心血管事件方面的作用。

入選人群：77個(gè)中心，5518例高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者,有心血管病、或具有至少2個(gè)心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素ACCORD強(qiáng)化降脂研究研究目的:比較在有心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的32ACCORD強(qiáng)化降脂研究試驗(yàn)方法：隨機(jī)分為單用辛伐他汀組VS辛伐他汀+非諾貝特，平均隨訪4.7年初級(jí)終點(diǎn):主要心血管事件（非致命性心臟病、非致命性卒中或心血管事件死亡）。次級(jí)終點(diǎn):包括初級(jí)終點(diǎn)事件以及血管重建、充血性心衰住院，主要