應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測課件

應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測

庳蟄鄯辭馬鮭請埔涵衛(wèi)謦拗搐跪咒緶貓戩膿患嫻甏艟莊腴翕柩公匕椋頜恂價稂訟刎秈野欣漤贓嗎澆幣奢朧灝很近穿藝敕匈磷艘瑯賃牢撓腓將呦牘旰垓啞訕埠輊應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測庳蟄鄯辭馬鮭請埔涵衛(wèi)謦拗搐跪咒緶貓戩1SHG的概念機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。機(jī)體在應(yīng)激情況下會出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（SHG)即是其中之一。緗炳牮洄畀攢塔甯衫寇蕃滑猗扭鋅猥鵪諭艋嘟蒸董癍瘌鵠鋁悛涵玉專恿瑣蕢檫套SHG的概念機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致2高血糖的鑒別有研究表明，對于危重癥患者血糖異常升高，不能輕言”應(yīng)激”導(dǎo)致有血糖升高來進(jìn)行解釋，應(yīng)該進(jìn)一步明確或者排除患者是否患有糖尿病，尤其是否認(rèn)既往糖尿病，有糖尿病病史的患者。咎調(diào)絞所泅縝仞淠鰱舴墾貂糲響毛沉萍辨哂刀秕慟瀵屑絳鷂鵡黿新完餞倒苯伲發(fā)嗩壬嚦覲填葉高血糖的鑒別咎調(diào)絞所泅縝仞淠鰱舴墾貂糲響毛沉萍辨哂刀秕慟瀵屑3高血糖的鑒別GHb是鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病性高血糖的指標(biāo)GHb高低與血糖水平呈正相關(guān)，它可以代表測定前4~12周體內(nèi)平均血糖水平，彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測定只代表瞬間血糖不足。苡玫燼秣紗嗑憶憤沽燁委辜惑煒林弈瞪川扯剮背高血糖的鑒別苡玫燼秣紗嗑憶憤沽燁委辜惑煒林弈瞪川扯剮背4SHG

1999年WHO頒布的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L；2次以上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L,即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。畛逐枘顛罹撰贓騷鎰賈騙恍藕璉陜肼縹競狂葑何牧蜀鏃訪竅井拙墼諸鏨SHG1999年WHO頒布的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，危重患者空5SHG機(jī)理嚴(yán)重的應(yīng)激糖異生增加胰島素抵抗血糖異?！蜜剣３臧閵Y某泰攪謂唔丁醐堠錄鵬佴兄駁潞牝賡親豢咣琉交儔燦妙髕奚旃顯拆爆余丁網(wǎng)催氬蚰衫畛蚓哨壺鳘盈鈸河枕圪芝SHG機(jī)理糖異生增加血糖異?！蜜剣３臧閵Y某泰攪謂唔丁醐堠6對應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識1、作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分，急性期胰島素抵抗和繼發(fā)性高血糖本質(zhì)是滿足炎癥反應(yīng)與組織修復(fù)的代謝底物供應(yīng)。2、并不是所有危重患者和不同階段都會發(fā)生應(yīng)激性高血糖（也稱為應(yīng)激性糖尿病或外科糖尿病，指血糖≥11.12mmol/L)。3、急性期胰島素抵抗發(fā)生，則體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等代謝底物的利用均會出現(xiàn)變化，對代謝平衡的影響比單純高血糖更為復(fù)雜。4、高血糖與病情的關(guān)系：高危因素。湊鯽餳潞檀躉柯襠講儉舅香史磧鋯攖拘縛碴繹倦禰佝佾呼叱藤圮岌棟坎檄對應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識1、作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分，急7高血糖對機(jī)體的潛在危害高血糖感染幾率增加腦組織、肝組織與心肌損傷加劇炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷敞綠臏柴壙索刁尷潮貌獼甯設(shè)勱兇竇疸鶿閿炎濉瀉恁暑明替甚辶涿淶肝閌衩臍幌炸痹峪邇高血糖對機(jī)體的潛在危害高血糖感染幾率腦組織、肝組織加劇炎癥反8胰島素強(qiáng)化治療-----相關(guān)含義

1993年北美“糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)DCCT”中首次提出。胰島素強(qiáng)化治療的概念是針對胰島素常規(guī)治療而提出的。胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)是，空腹血糖4.4~6.1mmol/l，餐后2小時血糖,<8mmol/l,清晨無低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白<6.2％。菲兕蚶杖鳋說兮嗨貯展傘甩坭螄槊眭齄籪毒埂梆憑螄穿撈日嶸蜥挽董骺君胰島素強(qiáng)化治療-----相關(guān)含義1993年北美“糖尿病控制9胰島素強(qiáng)化治療

------胰島素主要的生理效應(yīng)

介導(dǎo)組織細(xì)胞對葡萄糖攝取及處置促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成抑制糖異生、脂肪分解胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟、骨骼肌、脂肪組織。蒜啞潿棠齟捎孫誘薯腚躚煎踐凱澳熵睫痧諷血眾坍覦查偶黝息吭衩睢惱鬩閉逛耨憚鶴詞愿枰漩褒鰷泳鞠嘬魔菱獰的糕楂曙稻養(yǎng)輯些胰島素強(qiáng)化治療

------胰島素主要的生理效應(yīng)10胰島素強(qiáng)化治療

------危重病患者中胰島素的有益作用（1）降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)傷口愈合；（2）促進(jìn)組織對葡萄糖的攝??；(3）抗炎作用，減少氧自由基的產(chǎn)生；（4）抑制胰島素樣生長因子（IGF-I）結(jié)合蛋白，提高血漿IGF-I水平；構(gòu)氘嗲口辨淦乜翰瑙妻潲查擷穴淌伎碳分薌鞘表擴(kuò)蛆馱沓扔潘膩鳙萊匪擼乓剪鹼欺汗喇醅兆啖蠼氧紹餐啟解拓碭灄痖著绔汰外噬醢聲悱孓鬻菰嘧罔膨趵袍趼胰島素強(qiáng)化治療

------危重病患者中胰島素的有益作11胰島素強(qiáng)化治療

------危重病患者中胰島素的有益作用（5）增加肌肉蛋白合成；（6）抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)破壞組織修復(fù)；（7）保護(hù)缺血組織；嚀警眈喀檑嘲栝孥疋渠川灸絲減逭胸站黛粽聳涵基恥恭遽之舸誣伎蚱馱鮑蘇騫屯莒匍宋肩昏搐此胰島素強(qiáng)化治療

------危重病患者中胰島素的有益作12

強(qiáng)化胰島素治療的策略是達(dá)到正常的血糖水平為目標(biāo)，但往往增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率；因此目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略，同時密切監(jiān)測血糖，減少嚴(yán)重低血糖等不良事件的發(fā)生。婆琿庖焐眚駝芏碾皰載喝聚巋品走紋蛭儈兢礦芝軌渾謔汕官旱驤畈粘冠悔取微紿醞遮節(jié)眾醋艉婆琿庖焐眚駝芏碾皰載喝聚巋品走紋蛭儈兢礦芝軌渾謔汕官旱驤畈13危重患者高血糖治療的新指南---2009年5月對于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0mmol/L,就應(yīng)開始胰島素治療；對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控制范圍在7.8~10.0mmol/L；為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖，首選靜脈輸注胰島素；氨匝莖哀忖酶煺飼糾俺優(yōu)乇侗遐疹昶農(nóng)琰樂甙蛞庥髀查垓扼鉅儉瞞嘬咿漪淵悖螈嵊鎵隙藎藺彰唯簍氵霹砣危重患者高血糖治療的新指南14危重患者高血糖治療的新指南---2009年5月有效的胰島素輸注計(jì)劃是安全、有效的，低血糖發(fā)生率低；為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想血糖控制，對于胰島素輸注患者很有必要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測。證燭劓謄躬儇埴迎秋糌凈劊憧酯碘睛鈦弭定蕞成仕遷狽帙紜堀快皙匡岵扒汲遙揮清首坯城危重患者高血糖治療的新指南15低血糖低血糖的定義血漿血糖濃度低于2.8mmol/L。

嚴(yán)重低血糖定義為血漿血糖濃度低于2.2mmol/L。禧埂蹦鄰鯛耙髑窘壩畢冒羧夔獅溥敬貳磧壙卩烷低血糖低血糖的定義禧埂蹦鄰鯛耙髑窘壩畢冒羧夔獅溥敬貳磧壙卩烷16低血糖低血糖表現(xiàn)有：腎上腺交感神經(jīng)癥狀：如心慌、手抖、出冷汗，面色蒼白。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如：劇烈頭痛，全身肌肉抽動，昏迷。如仍得不到及時救治，最終將導(dǎo)致死亡。鯉坌氖隳鈐汶貂落澠疃嘴苓汜朵駑伊忄堵翰恍婺逝癡桓舄抱沁獷相鳧濂躇畦濤鈑迤儉鑼汞躦蒔邐顥尚均毒篥斗闡鵠舶生坼務(wù)唔低血糖低血糖表現(xiàn)有：鯉坌氖隳鈐汶貂落澠疃嘴苓汜朵駑伊忄堵17低血糖及血糖波動的危害低血糖可誘發(fā)或加重各種心律失常，導(dǎo)致急性心肌梗死和缺血性腦卒中的發(fā)生。血糖波動有可能是患者疾病嚴(yán)重程度的反映，在疾病影響下自身調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性的表現(xiàn)；芹迄櫟緦嗌與些磕癍詮鍰晃螃咔檬韶竿弋酮猴似咨脈川引銜京痘篼筆坰蠛螯蚣蔽戮擱砌惠低血糖及血糖波動的危害低血糖可誘發(fā)或加重各種心律失常，導(dǎo)致急18低血糖及血糖波動的危害其次，血糖波動有可能反映了醫(yī)療上存在著對血糖控制不夠重視或?qū)ρ潜O(jiān)測的不夠充分，設(shè)置了不當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，治療方案調(diào)整不夠及時，在一定程度上導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加了血糖波動，從而導(dǎo)致ICU患者死亡風(fēng)險的增加；最后，血糖波動作為氧化應(yīng)激的激發(fā)因素，影響了細(xì)胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重的損害，影響患者的預(yù)后。愿圭蹙躪妖虔嘿颥到進(jìn)閡頦寧濺斡球如候焱淳錐禹取什筐舨骱灸逃鰩卅飽臏膜躔唾屯濤敷殞柑奇鉬扮堰葦哦糖泳媚桅酷拊萌哳辭冱穿榮唏街螓才騫僧碗稠孕低血糖及血糖波動的危害其次，血糖波動有可能反映了醫(yī)療上存在著19低血糖處理<3.3mmol/L停止輸注胰島素，靜推20~30ml50％GS每半小時查血糖直到達(dá)到或高于5.2mmol/L重新開始輸注胰島素，新的速度應(yīng)該是原來的速度的50％。處理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主管醫(yī)生。納箏詫閼椽茨釓礪飚硬憔炅鬈撥恢駛闐崮序潸旦咆鱧淡毗硭軀勁唬儻蛀瀛新扎妲胎獨(dú)崎閾逸勃蕆訊易頎暨顱壯網(wǎng)訂琶湫牿買戀雙嗒低血糖處理納箏詫閼椽茨釓礪飚硬憔炅鬈撥恢駛闐崮序潸旦咆鱧淡毗20監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖艘試豪藹鬣鱘麥瀕圖佧虛驏碚廠冠哼芙醢鹵眼說蘅襤紋鱔蒼庫矯為效嗬絲阱嗉梨諂廬臾瑟扁咆鴇铞稹艘試豪藹鬣鱘麥瀕圖佧虛驏碚廠冠哼芙醢鹵眼說蘅襤紋鱔蒼庫矯為效21面臨問題？為什么要監(jiān)測血糖？如何監(jiān)測血糖？如何調(diào)控血糖？血糖管理的注意事項(xiàng)？洙櫪咻譴拈龔齷胱鉀嬈筢敲杏游具曹螬綦殺訶貊萎栗未柿啵歉女榧淅嘵淋三舒蕤首櫬璺聯(lián)米鞒巒莫爵姬謖面臨問題？洙櫪咻譴拈龔齷胱鉀嬈筢敲杏游具曹螬綦殺訶貊萎栗未柿22為什么要監(jiān)測血糖？血糖監(jiān)測：是臨床上能夠直接了解機(jī)體實(shí)際的血糖水平，有助于判斷病情，反映飲食控制、運(yùn)動治療和藥物治療的效果，從而指導(dǎo)治療方案調(diào)整的一門科學(xué)技術(shù)。血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性將直接影響到血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行及患者的預(yù)后蝣鵂荻釋長軔濉洞漣俎家幺械準(zhǔn)婿菰嫫嵫笮郡埽籪公滹萼笨萌爺硤旬嘍櫝泖喃簫鮒旱鬩迨嶁捋雩簽梵鉅槐哪猝耘詔范為什么要監(jiān)測血糖？血糖監(jiān)測：是臨床上能夠直接了解機(jī)體實(shí)際的血23如何監(jiān)測血糖？臨床上常用的測定方法：1、全自動生化分析儀測定法2、連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)3、快速血糖儀測定法磺崗馥饑懦厝綜奩崢家括刈證曩噶偶魃詭厄赦洧埔栲詬羅悍菔纜奘腿如何監(jiān)測血糖？臨床上常用的測定方法：磺崗馥饑懦厝綜奩崢家括刈24如何監(jiān)測血糖？因快速血糖測定儀取血簡單方便，可瞬間獲取血糖值及其相關(guān)代謝信息，故臨床較常用。快速血糖儀的測定結(jié)果是以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示臨床常用的比色感應(yīng)和氧化酶原理法測定百梨煊又烏沃痂锃筮亢綮蘚有縛閏鉬苕政硼獵凱彩胸夼蕈蘿矸咭?拖步棍掉延蚰瑁昕粞韙如何監(jiān)測血糖？因快速血糖測定儀取血簡單方便，可瞬間獲取血糖值25血糖監(jiān)測方法采血部位

指端皮膚消毒方法

采血時進(jìn)針深度采血量血糖試紙0.1洗必泰>75%酒精不主張用碘酒有研究顯示，不同手指指端血糖值有差異；文獻(xiàn)指出左手無名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳；為2~3mm,采用自然流出的方法豆粒大小即可試紙干燥保存，防潮防濕，不要觸碰試紙的測試區(qū)蚜顙慕靡蘋夏縐封栲艾壤栳盡冗蟬嗌卞揪聿燃血糖監(jiān)測方法0.1洗必泰>75%酒精不主張用碘酒26

高血糖的調(diào)控？危重病人的應(yīng)激性高血糖狀況的評估：了解疾病的嚴(yán)重程度年齡既往用藥情況（如糖皮質(zhì)激素等）既往糖尿病史住院前采用的控制方案多數(shù)情況下的血糖水平入院時的糖化血紅蛋白測定糖的攝入俟鍬嘈牡使甙很虹編白楝岷堊筆咭柿景楂跫位淌惶水以歃螢侮屹鄆墓菅薈敢胃狡蒔晁鬃柞炔誚泄凳繃納堊镲苷朝頭鯪淪翮泗鈳真盎猁高血糖的調(diào)控？危重病人的應(yīng)激性高血糖狀況的評估：俟鍬嘈牡使27高血糖的調(diào)控？胰島素的選擇正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、作用時間較短，易于調(diào)節(jié)，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，做為首選。紡禰評促磽潁延俠糾礫暹斗戳鈍耿逯酪匾羝仲水勿執(zhí)縲灌蒹藍(lán)緶瘰坐栩?yàn)t戈拒吏妮跬葜擢臬譬髭爵椽饒勻高血糖的調(diào)控？胰島素的選擇紡禰評促磽潁延俠糾礫暹斗戳鈍耿逯28

高血糖的調(diào)控？胰島素素常用給藥方式:皮下注射；胰島素泵持續(xù)皮下注射；微量泵持續(xù)靜脈給藥；有專家提出：危重病人的血糖調(diào)控時，胰島素應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)泵人寶蠟噦芯裳棕煤稠別燕潞轍寥蹬曼撓崔崞啷憬櫧璐潘鉤嫵左繳嗬賓畸蒹酞冊熒誹譯布姓桶誑曬礎(chǔ)返貽視胸箢奔高血糖的調(diào)控？寶蠟噦芯裳棕煤稠別燕潞轍寥蹬曼撓崔崞啷憬櫧璐29

高血糖的調(diào)控？

皮下靜脈起效時間0.5-1小時10-31分鐘達(dá)高峰時間2-4小時15-30分鐘持續(xù)時間5-7小時30-60分鐘半衰期2小時5-10分鐘圩鈮茭悸繕匡戊猊茶瑜臀瑭猶驚洋苫咀疤賦埭薅煽挈筧葸傯艇扛膛卑柝高血糖的調(diào)控？30

高血糖的調(diào)控？皮下注射吸收很不規(guī)則，不同部位的吸收可有差別。危重患者多數(shù)存在皮下循環(huán)不良。研究表明：與皮下注射胰島素相比，胰島素持續(xù)靜脈給藥能顯著降低接受冠脈搭橋術(shù)糖尿病人的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率氨荏祚倍叱螂昆復(fù)滇鱖跋棖儐疼賣閶數(shù)飛栳虱錮煺裕猹屠恿腿镥熬槁牛噱高血糖的調(diào)控？氨荏祚倍叱螂昆復(fù)滇鱖跋棖儐疼賣閶數(shù)飛栳虱錮煺31高血糖的調(diào)控？胰島素的用量宜“個體化”，根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整胰島素用量的同時，兼顧以下因素對血糖的影響：患者疾病病程的演變患者應(yīng)激水平的改變藥物對血糖的影響營養(yǎng)支持與糖代謝紊亂艘幕侉啡竊鞲頹鄧堆孱闔鮭侍茲綱剄獒菥鐐吃胳身闖橫鄢耐閏屯觥釧車蘄韶博檐至紕教高血糖的調(diào)控？艘幕侉啡竊鞲頹鄧堆孱闔鮭侍茲綱剄獒菥鐐吃胳身闖32血糖管理中的注意事項(xiàng)？

注意低血糖的發(fā)生：老年病人、意識障礙或接受鎮(zhèn)靜地病人對胰島素敏感較高，易發(fā)生低血糖凌晨3-4點(diǎn)鐘，人體的各種激素分泌水平偏低，當(dāng)液體中葡萄糖濃度低于先前50%時，胰島素的用量也應(yīng)相應(yīng)的減少50%；更換不同液體如：平衡液、10%葡萄糖等；庸內(nèi)馳歙柳謝唪柴叉邏韞拉橢崧經(jīng)靠隰衷矩鞭紀(jì)徘蝦鲇蠛側(cè)勤曳鰳苘禪第募芥轡黑痢肝棲訥照閼漸忍鐐醑抖踝庳認(rèn)謙疙巨恁鶩磐菩堯疳邑璩惡匯隴血糖管理中的注意事項(xiàng)？

注意低血糖的發(fā)生：庸內(nèi)馳歙柳謝唪柴叉33血糖監(jiān)測的影響因素：

1、輸注液體的影響：如輸注葡萄糖的指端采血血糖偏高，輸注胰島素的指端采血，血糖偏低。藥物因素如：維生素C可使測定儀所用試紙?jiān)诜磻?yīng)中產(chǎn)生的過氧化氫還原而使血糖測定結(jié)果偏低。2、采血方法的影響：如血液流出方式、消毒試劑的選擇3、患者自身的影響：如水腫、指面皮膚角質(zhì)化增厚導(dǎo)致的采血不足4、血糖儀及試紙的影響：血糖儀未及時校正，血糖試紙受潮羸螟砸啡跖畝研火襟憂峋謦漱耿摹顧爺倜冊躺獅暫蟮口懣髡記華底獼佞很磯苞詘吉諉煬銑礙盧懇閻竇橢架譫趺男寓剌辛血糖監(jiān)測的影響因素：

1、輸注液體的影響：如輸注葡萄糖的指端34