從寒論治真寒假熱證

從寒論治真寒假熱證

抗寒性和熱是中醫(yī)辨證分型中疾病性質(zhì)的兩個(gè)方面。寒、熱是概括機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的兩類證候。寒證是指機(jī)體感受寒邪的實(shí)寒證或陽(yáng)氣不足所表現(xiàn)的虛寒證候,熱證是機(jī)體感受熱邪的實(shí)熱證或陰液不足,陽(yáng)氣偏盛所表現(xiàn)的虛熱證候。寒熱證候,除實(shí)寒、實(shí)熱、虛寒、虛熱外,在臨床上還存在陰盛格陽(yáng)于外的“真寒假熱”證及陽(yáng)盛格陰于外的“真熱假寒”證,《內(nèi)經(jīng)》所言的“寒極生熱”、“熱極生寒”即分別指這兩類證候。寒熱真假是當(dāng)機(jī)體陰陽(yáng)出現(xiàn)嚴(yán)重的偏盛偏衰時(shí)產(chǎn)生的,盛而雄踞于內(nèi)者為疾病的本質(zhì),衰而被拒于外者則是疾病的假象。寒熱辨證又是確立治療原則的一個(gè)依據(jù),《素問(wèn)·至真要大論篇》曰:“寒者熱之,熱者寒之”,提出了治療寒證、熱證的總原則,又適用于指導(dǎo)“陽(yáng)盛則熱,陰盛則寒”的實(shí)熱證和實(shí)寒證的治療,即熱證要用寒涼的方藥治療,寒證應(yīng)使用溫?zé)岱剿庍M(jìn)行治療。對(duì)于虛寒證和虛熱證,王冰提出了“益火之源以消陰翳,壯水之主以制陽(yáng)光”的治療原則,即陽(yáng)虛生寒者,當(dāng)以溫陽(yáng)以去寒,陰虛發(fā)熱者,當(dāng)以滋陰以退熱。在針灸治療方面,《靈樞·經(jīng)脈》篇明確指出了應(yīng)用針灸治療寒證、熱證的治療原則及操作方法,即“熱則疾之,寒則留之”;《靈樞·九針十二原》進(jìn)一步解釋說(shuō):“刺諸熱者,如以手探湯”,“刺寒清者,如人不欲行”,即治療熱性病證應(yīng)淺刺疾出或點(diǎn)刺出血,手法宜輕而快,少留針或不留針,以清瀉熱邪;治療寒性病證則宜深刺而久留針,以達(dá)溫經(jīng)散寒的目的。臨證時(shí)明辨寒熱是有效治療的前提。對(duì)于寒、熱癥狀比較明了者,屬寒屬熱證容易準(zhǔn)確辨別,根據(jù)上述治則、刺法施治,往往效如桴鼓。但對(duì)于真寒假熱證、真熱假寒證,由于外在的很多癥狀與疾病的本質(zhì)表現(xiàn)相反,容易被假象迷惑而做出錯(cuò)誤的辨證和錯(cuò)誤的治療。在此以一則“真寒假熱”臨床實(shí)例,探討其辨證要點(diǎn)及針灸治療方法。1膽囊息肉的發(fā)現(xiàn)患者女性,45歲,2012年5月22日初診,主訴頭痛如裹,伴熱氣上沖感2個(gè)月?；颊咂剿啬懶∫左@,情緒變化時(shí)常出現(xiàn)呃逆,腰腹部怕冷喜曖,酸軟不挺,手足熱,冬日覆被而寐時(shí),手腳喜置于被外。2007年查體發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。1年前因出現(xiàn)進(jìn)食油膩易致呃逆,小便色黃,在某院中醫(yī)消化科就診,診為“濕熱證”,給予消炎利膽片、加味逍遙丸、紅花清肝十三味顆粒、十味蒂達(dá)膠囊及四妙丸等治療5個(gè)月,上癥時(shí)好時(shí)壞,時(shí)輕時(shí)重。癥狀較重時(shí)患者自服清熱利濕藥物。今春開(kāi)始出現(xiàn)頭痛如裹,時(shí)感濕熱之氣自腹中上沖,眼睛昏朦,眼皮沉重,眼角分泌物較多,同時(shí)覺(jué)腰部發(fā)涼,自服牛黃清心丸,癥狀無(wú)減輕?？滔掳Y:前額、眉棱骨部重痛,按揉額頭部,則呃逆頻頻,自覺(jué)濕熱之氣自下腹上沖至喉及面,面熱而顴赤,額部汗出,瞼重不欲睜,手足熱,腰腹部涼,不喜油膩、生冷飲食,大便粘,小便利。舌體偏大,舌質(zhì)暗紅,苔中、后部白膩。寸、關(guān)脈滑略數(shù),尺脈沉細(xì)。2腎陽(yáng)不足,逆動(dòng)充混火性炎上,主升主散,患者刻下癥見(jiàn)面熱顴赤、額頭汗出,自覺(jué)濕熱之氣上沖,手足熱,舌質(zhì)暗紅為火熱升騰外散之象;寸關(guān)脈滑數(shù),數(shù)為熱證的主脈,滑脈為腠理開(kāi)泄,津液流通之征;濕性重著、黏滯,患者大便粘,眼皮沉,不欲睜目,苔中、后部膩為脾胃運(yùn)化失職,體內(nèi)水濕停滯所致,據(jù)此,濕、熱之象似乎明顯。但除以上濕、熱之象外,患者還有腰腹涼,不喜油膩、生冷飲食的表現(xiàn)。腰為腎之府,脾主大腹,故此數(shù)癥可辨析為腎陽(yáng)不足,不能溫煦脾陽(yáng)而寒濕內(nèi)生;尺脈沉細(xì)亦提示腎中陽(yáng)氣不足,無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行。據(jù)此可知,腎陽(yáng)不足是本病例的本質(zhì)。沖脈起于少腹之內(nèi)胞中,與足陽(yáng)明、足少陰經(jīng)相并循腹而上行,《素問(wèn)·骨空論》云:“沖脈為病,逆氣里急”,下焦腎陽(yáng)不足所內(nèi)生的寒邪,可脅迫陽(yáng)氣挾濕沿沖脈上行,故患者自覺(jué)濕熱之氣自腹中上沖,沖氣上逆動(dòng)膈則出現(xiàn)呃逆;額頭、眉棱骨為足陽(yáng)明胃經(jīng)循行分布部位,沖氣沿胃經(jīng)上逆沖頭,則見(jiàn)額頭、眉棱骨處重痛。根據(jù)以上分析,結(jié)合患者久服清熱之劑不但無(wú)果且病情逐漸加重的病史,認(rèn)為本病例為脾腎陽(yáng)虛,引發(fā)沖氣上逆、濕熱外蒸而造成的真寒假熱證。3陰陵泉—臨癥施治治則以溫補(bǔ)脾腎,理氣降逆為法。首次治療,取腎俞、三焦俞、關(guān)元、陰陵泉、上巨虛、下巨虛。諸穴常規(guī)進(jìn)針、行針、得氣。腎俞、三焦俞、關(guān)元毫針補(bǔ)法加艾灸;陰陵泉,毫針補(bǔ)法;上巨虛、下巨虛,毫針瀉法。在進(jìn)針及手法操作時(shí),均引發(fā)患者呃逆,留針40min,期間仍有呃逆,并伴矢氣。針后頭痛即刻消失,微遺沉重感。效不更方,繼遵前法治療,每周1次,治療8次后,患者僅在情緒變化時(shí)偶見(jiàn)呃逆,頭感沉重,他如膽小易驚、腰腹怕涼、濕熱之氣上沖感等逐漸消失,食油膩食物已不再出現(xiàn)呃逆。舌質(zhì)暗紅有改善,苔薄白略膩,脈較前明顯平和。停止治療,同時(shí)囑患者調(diào)攝情緒,慎食生涼油膩,不要擅自服用清熱祛濕等涼性藥物。4討論4.1沖脈用證特征真寒假熱證的外在表現(xiàn)及患者主訴往往以熱性癥狀為主,故醫(yī)師極易誤診為熱癥,并誤施以清熱之法治療。對(duì)于寒熱真假的辨別,歷代醫(yī)家提出不同的辨別方法,如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》曰“患者身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。”即通過(guò)患者是否欲近衣被,來(lái)辨別太陽(yáng)病的真假寒熱。張景岳等醫(yī)家主張以脈辨別真假,認(rèn)為假熱之脈必沉細(xì)遲弱,或雖浮大緊數(shù)而無(wú)力無(wú)神;假寒之脈必滑數(shù),按之鼓擊于指下。清代醫(yī)家楊乘六主張以舌苔潤(rùn)燥與否辨別寒熱和虛實(shí)。從病機(jī)分析,真寒為元陽(yáng)被寒涼所傷,假熱為元陽(yáng)被寒邪隔拒于外,上逆外散,所以出現(xiàn)的五官、頭面及四肢病變往往為假象,而腹部及胃腸癥狀往往為真象。臨床實(shí)踐證明,要明辨寒熱真假不能囿于某單一征象,必須四診合參,全面掌握分析患者的臨床癥狀和體征,才能辨識(shí)真假。本例患者平素腰腹部怕冷喜曖,腰部酸軟不挺,為腎中陽(yáng)氣不足,寒氣內(nèi)生之征象;情緒變化時(shí)常出現(xiàn)呃逆,手腳發(fā)熱喜涼,為腎虛失于攝納,陽(yáng)氣為寒氣所迫,浮于上、格于外的表現(xiàn)。當(dāng)患者因膽囊息肉,進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)呃逆及小便黃就診時(shí),因接診醫(yī)師未識(shí)腎虛內(nèi)寒之本,誤診為濕熱證,給予過(guò)多寒涼之藥,雖可暫時(shí)將格于外之熱清除,但同時(shí)進(jìn)一步戧伐了脾腎陽(yáng)氣,造成脾虛失運(yùn),濕濁內(nèi)生,腎中陽(yáng)氣被傷,內(nèi)生寒邪脅迫陽(yáng)氣外出?！鹅`樞·逆順?lè)适荨份d沖脈“注少陰之大絡(luò),出于氣街(氣沖穴)”并與足陽(yáng)明、少陰相并而上行,因此沖脈的功能與腎和胃關(guān)系密切。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)“肝腎內(nèi)損,延及沖任奇脈”,故當(dāng)腎中陽(yáng)氣被寒邪所迫,會(huì)經(jīng)由沖脈上逆,裹挾濕濁之氣循胃經(jīng)上達(dá)額頭及眉骨處,故出現(xiàn)額頭沉重疼痛,面赤,汗出等假熱之象。4.2陰陵泉健脾合穴,分胃經(jīng)在明辨寒熱真假的基礎(chǔ)上,本病例的治療取腎的背俞穴,三焦的背俞穴及有大補(bǔ)元?dú)?、溫補(bǔ)腎陽(yáng)功效的關(guān)元穴,施以補(bǔ)法,以補(bǔ)腎固攝陽(yáng)氣,使元?dú)馔ㄟ^(guò)三焦,溫煦激發(fā)五臟六腑的功能;同時(shí)加用灸法,取艾灸溫?zé)嶂?既可溫補(bǔ)腎氣以固本,更可同氣相求,引浮散之陽(yáng)氣回歸。取足太陰脾經(jīng)合穴陰陵泉健脾祛濕。同時(shí)根據(jù)《靈樞·海論》所載“沖脈者,為十二經(jīng)之海,其輸上在于大杼,下出于巨虛之上下廉。”取足陽(yáng)明胃經(jīng)穴上巨虛、下巨虛施以