不典型急性心肌梗死誤診分析

不典型急性心肌梗死誤診分析

急性心肌缺血壞死是臨床上常見(jiàn)的緊急情況之一。如果不及時(shí)治療，死亡率很高。據(jù)報(bào)道，27.4%（54.97）的急性心臟病沒(méi)有典型的臨床癥狀和心電圖癥狀，容易導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤、診斷錯(cuò)誤和救援治療。本文復(fù)習(xí)近幾年文獻(xiàn)報(bào)道的不典型急性心肌梗塞誤診302例,分析誤診原因,探討防止誤診對(duì)策,以便及早確診急性心肌梗塞,采取有效措施,使閉塞的冠狀動(dòng)脈再灌注,挽救更多頻臨壞死的心肌。1診斷類(lèi)型分析1.1心肌缺血病心臟的神經(jīng)傳入纖維幾乎都位于心臟后下壁表面,當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng),使迷走神經(jīng)張力增高,故心臟下厚壁心肌梗塞時(shí),常表現(xiàn)上腹痛及惡心、嘔吐。1.246例15.23%由于頭痛、頭暈、嗜睡、易怒和頭暈，被診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病心肌缺血壞死引起心功能下降和心律失常,導(dǎo)致心排血量下降,使腦供血不足,而出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。1.3物神經(jīng)的感染心肌缺血缺氧,心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物,刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末梢,經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦,因此,這種痛覺(jué)常反應(yīng)在與植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域,故引起頸、肩、前臂及手指痛。1.438例經(jīng)咳嗽和哮喘診斷為內(nèi)臟疾病，占12.58%急性心肌梗塞時(shí),心功能下將,造成肺靜脈淤血,引起病人咳嗽、氣喘、呼吸困難,易誤診為肺源性呼吸困難。1.5血壓低、血壓下降任何原因引起的低血壓,均可導(dǎo)致冠脈灌注不足,長(zhǎng)時(shí)間的缺血,即可引起心肌缺血性壞死,繼而引起血壓進(jìn)一步下降,若只注意到血壓低,心功能下降,往往誤診為休克、心力衰竭。1.6并發(fā)癥造成診斷急性心肌梗死時(shí),酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)末梢,疼痛可放射至咽部、牙齒以及鼻尖和舌而造成誤診。查體無(wú)陽(yáng)性體征而被誤解為神經(jīng)官能癥,情緒激動(dòng)引起血中兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)迅速升高,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈劇烈收縮,持續(xù)痙攣,造成心肌缺血壞死。糖尿病為心肌梗死的危險(xiǎn)因素之一,易發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死,因而容易造成誤診。2急性心肌梗死的診斷2.1僅重視病人主訴,對(duì)急性心肌梗死的各種臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足,尤其是對(duì)不典型急性心肌梗死缺乏感性認(rèn)識(shí),對(duì)心力衰竭、休克、暈厥等不典型臨床表現(xiàn)只注意治標(biāo),而沒(méi)有進(jìn)一步尋找原因。2.2對(duì)不典型心電圖表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí),曾春來(lái)報(bào)道14例以暈厥為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死,心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩,Ш度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支阻滯,均無(wú)病理性Q波,經(jīng)心肌酶及心臟超聲確診。此外,非透壁心梗、正后壁心梗及右室梗死、再發(fā)心梗、肺氣腫時(shí)心電圖亦可不典型,易造成漏診,楊旭波報(bào)道一例以室性早博揭示急性心肌梗死。2.3診斷思路狹窄,對(duì)腹痛、惡心、嘔吐只考慮消化系統(tǒng)疾病,對(duì)腦循環(huán)障礙者,只考慮到腦血管意外,而忽略了心腦綜合征;對(duì)頸、肩、臂痛及牙、舌、顏面部疼痛僅考慮局部疾病,而沒(méi)考慮急性心肌梗死引起的放射痛。2.4病人痛覺(jué)閾升高,多見(jiàn)于老年或伴有糖尿病患者,老年人植物神經(jīng)變性、敏感性和反應(yīng)性差,因而多不具備急性心肌梗死的疼痛。朱江風(fēng)報(bào)道資料顯示:年齡越大,無(wú)痛病例越多,且往往病情重,預(yù)后差。糖尿病患者心交感及迷走神經(jīng)均受損,心臟處于幾乎完全失神經(jīng)狀態(tài),是糖尿病無(wú)痛性心肌梗死增加的原因。2.5對(duì)急性心肌梗死患者的年輕化認(rèn)識(shí)不足,因此,警惕性不高。當(dāng)年輕人出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴大汗、憋氣等癥狀,多局限于消化道疾病的診斷。許巧云報(bào)道青年人急性心肌梗死誤診率為52.6%。張振嶺報(bào)道近20年來(lái)住院急性心肌梗死病人中,青年人占5%。3急性心肌梗死的預(yù)防3.1提高對(duì)急性心肌梗死各種臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),尤其要加深對(duì)不典型急性心肌梗死的認(rèn)識(shí),克服診斷思維方法的片面性,對(duì)病人建立整體觀念,考慮疾病的內(nèi)在聯(lián)系,不要被病人主訴的某個(gè)癥狀所迷惑。3.2加強(qiáng)對(duì)不典型心肌梗死心電圖的識(shí)別,尤其是發(fā)病早期,心電圖無(wú)病理性Q波,因此,當(dāng)發(fā)現(xiàn)R波降低時(shí),要考慮心肌壞死的可能。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1-V3R波增高應(yīng)加做V7-V9導(dǎo)聯(lián),疑右室梗死時(shí)應(yīng)加做右室導(dǎo)聯(lián),以免漏診或誤診。3.3提高對(duì)青年人發(fā)生急性心肌梗死的警惕性,掌握青年人心肌梗死的臨床特點(diǎn),對(duì)青年人出現(xiàn)原因不明的腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、血壓下降、頭暈、大汗等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能,及時(shí)進(jìn)行心電圖、心肌酶檢查。3.4醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)也是避免誤診、漏診的重要原因之一。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情,認(rèn)真檢查病人,注意心音、血壓的變化,亦可以及早發(fā)現(xiàn)不典型的心肌梗死,因此建議遇到下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)做心電圖及血清酶檢查,以便早期診斷不典型心肌梗死:(1)出現(xiàn)不能解釋原因的胃腸道癥狀。(2)突然出現(xiàn)或反復(fù)發(fā)作的頸、肩、臂、指的疼痛及頜面部的疼痛,檢