歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心梗介入治療指南解讀

歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心梗介入治療指南解讀

歐洲心臟病協(xié)會(huì)（gailianchaain）關(guān)于st段性心臟病（即急性心臟?。┑闹委熤改习l(fā)表于2003年歐洲心臟病雜志。近十多年來,直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),特別是冠狀動(dòng)脈支架置入,在急性心梗的治療中已獲得廣泛應(yīng)用。新的臨床試驗(yàn)結(jié)果正改變著我們對(duì)再灌注治療策略的選擇。新的指南在1996年指南基礎(chǔ)上做了較大的修改。正確理解這一指南,并結(jié)合我國具體情況應(yīng)用這一指南,對(duì)提高我國急性心梗的治療水平具有重要意義。指南再次強(qiáng)調(diào),急性心梗的再灌注治療必須爭分奪秒。時(shí)間就是心肌和生命。有效地組織好院前急救、急診室治療、心導(dǎo)管室和冠心病監(jiān)護(hù)病房治療工作程序及出院前的干預(yù)與治療,對(duì)降低死亡率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。在院前急救和急診室治療階段,應(yīng)迅速做出診斷,并進(jìn)行初步危險(xiǎn)分層,緩解疼痛,預(yù)防和處理心臟驟停。早期治療中最重要的是盡快實(shí)施再灌注治療。在有條件的國家和地區(qū),已開展院前溶栓治療,以達(dá)到限制梗死范圍,防止梗死擴(kuò)展和延展的目的。以后的治療中應(yīng)注意處理泵衰竭、休克及致命性心律失常。后期治療包括并發(fā)癥處理和危險(xiǎn)因素的評(píng)估和干預(yù),即二級(jí)預(yù)防,以防止以后再發(fā)心肌梗死、心力衰竭和死亡。再灌注治療是急性心梗治療的關(guān)鍵。選擇正確的再灌注策略才能達(dá)到最佳治療效果。再灌注治療的方式主要包括溶栓和介入治療兩種。外科血管旁路移植手術(shù)在急性心梗早期極少采用。指南將急性心梗的介入治療分為:(1)直接介入治療;(2)先溶栓后立即介入治療,或稱為“易化性”(facilitated)介入治療;(3)挽救性介入治療,即溶栓失敗后的介入治療。根據(jù)23個(gè)臨床試驗(yàn)的匯總分析,與溶栓比較,采用直接PCI,每治療100例患者,在30d內(nèi)可減少2例死亡、4例再次心肌梗死及1例腦卒中。溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥是出血,顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.26%~2.17%,平均為0.39%。90%以上急性心?；颊哌m合直接介入治療,而近1/3的患者有溶栓治療的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證。直接介入治療血管再通率>90%,而溶栓治療僅能達(dá)到60%~70%。因此,在有相應(yīng)設(shè)施條件、每年可完成相當(dāng)數(shù)量冠脈介入治療的醫(yī)院,并且梗死相關(guān)動(dòng)脈病變解剖適合介入治療者,應(yīng)首選介入治療,而不是溶栓治療。對(duì)老年患者,有溶栓禁忌或合并心原性休克的患者,更應(yīng)首選介入治療?！耙谆浴苯槿胫委熗ǔＯ仁褂冒雱┝咳芩ㄖ苿┗蚝嫌醚“逄堑鞍注騜/Ⅲa拮抗劑,然后再進(jìn)行介入治療。溶栓治療可在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行。這種再灌注治療方式可能增強(qiáng)再灌注的效果,特別是心肌組織水平的再灌注。但是,出血并發(fā)癥的增加可能抵消這一益處?！耙谆浴苯槿胫委熓欠駜?yōu)于直接介入治療,尚需進(jìn)一步研究。挽救性介入治療對(duì)溶栓治療失敗、仍有缺血癥狀或ST段抬高的患者,開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的成功率很高,大多數(shù)患者可獲益。在冠狀動(dòng)脈完全閉塞后30min之內(nèi),不管采用什么方法開通閉塞血管,都可阻止心肌梗死的發(fā)生。急性心梗癥狀發(fā)生2h內(nèi),是治療的黃金時(shí)間。院前溶栓臨床試驗(yàn)匯總分析顯示,其溶栓開始時(shí)間比入院后溶栓平均提前約1h,死亡率也降低17%。一項(xiàng)比較院前溶栓和直接PCI的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,從癥狀發(fā)生到開始溶栓,其時(shí)間延遲的中位數(shù)是130min,而到直接PCI的時(shí)間為190min;比較兩組30d的復(fù)合終點(diǎn)(包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性腦卒中)發(fā)生率為8.2%和6.2%,差異無顯著性。這說明,時(shí)間是選擇再灌注治療方式的極為重要的因素。美國大規(guī)模注冊研究顯示,僅有8%的患者能在發(fā)病2h之內(nèi)接受直接PCI的治療。大部分患者接受再灌注治療的時(shí)間都在發(fā)病2~3h之后。此時(shí),溶栓藥物已不如在發(fā)病2h之內(nèi)對(duì)新鮮血栓那么有效,可挽救的心肌量也減少。相比之下,此時(shí)直接介入治療比溶栓的再灌注效果好。直接介入治療使心外膜下冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)更有效,TIMI血流3級(jí)者>90%。在血管閉塞數(shù)小時(shí)后,也能較有效地恢復(fù)和改善心肌微血管床血流。這將有利于限制心肌梗死范圍,恢復(fù)冬眠心肌的血流灌注,促進(jìn)心肌梗死區(qū)的愈合,防止梗死區(qū)心室壁的延展和心室重塑。癥狀發(fā)生6h之后,溶栓的療效更為有限。盡管溶栓和介入治療都是越早越好,但溶栓治療對(duì)時(shí)間的依賴性更大。在發(fā)病2h之內(nèi)溶栓或院前溶栓,其再灌注的療效可能與直接PCI相當(dāng)。但在癥狀發(fā)生2~3h后,直接介入治療的療效就明顯優(yōu)于溶栓治療。因此,根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間和他所到達(dá)醫(yī)院的條件來選擇不同的再灌注治療策略具有重要的實(shí)踐意義。時(shí)間決定再灌注治療的方式。在發(fā)生癥狀2~3h之內(nèi),如果患者來到一家不能進(jìn)行直接介入治療的醫(yī)院,或者這家醫(yī)院每年完成的冠脈介入量較小,患者不愿意在這家醫(yī)院接受介入治療;是將這位患者轉(zhuǎn)送到另一家醫(yī)院接受介入治療,還是就地溶栓治療?這應(yīng)根據(jù)需要多長時(shí)間患者才能在另一家醫(yī)院接受到直接介入治療來決定。根據(jù)Giugliano和Braunwald的建議,如果這個(gè)時(shí)間>90min,患者也無溶栓的禁忌,應(yīng)就地溶栓。否則,應(yīng)選擇直接介入治療。如果發(fā)病時(shí)間超過2~3h,仍有胸痛或ST段抬高,首選介入治療;如果患者在以后2h內(nèi)不能接受介入治療,且無溶栓禁忌,應(yīng)立即開始溶栓。溶栓后可選擇介入治療。對(duì)溶栓后仍有或再出現(xiàn)心肌缺血癥狀、ST段抬高或合并左心功能不全者,應(yīng)盡快接受介入治療。對(duì)低?；颊?可在晚一些時(shí)候進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)發(fā)病6h之后才到達(dá)醫(yī)院者,溶栓的療效已顯著降低。在這部分患者中,老年人居多,溶栓治療的出血并發(fā)癥增加。對(duì)那些胸痛已開始緩解或上抬的ST段已開始下降的患者,溶栓治療的價(jià)值就更有限。對(duì)這部分患者,即時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影將是最好的選擇。根據(jù)造影結(jié)果,對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)適合介入治療的患者,應(yīng)同時(shí)完成介入治療。對(duì)不適合介入治療的患者,可選擇外科手術(shù)或其他治療方式。因此,再灌注治療方式的選擇除受發(fā)病時(shí)間的影響外,還受醫(yī)院條件的制約。不具備直接介入治療條件的醫(yī)院,應(yīng)根據(jù)不同情況,為患者選擇溶栓治療或轉(zhuǎn)送到附近醫(yī)院進(jìn)行直接介入治療。指南明確提出,再灌注治療中還有一些問題尚未解決:(1)發(fā)病2~3h之內(nèi),是采用直接介入治療,還是先用半劑量溶栓制劑溶栓,然后再進(jìn)行介入治療(“易化性”介入治療)(2)溶栓治療后,無創(chuàng)性再灌注指標(biāo)能否幫助我們識(shí)別哪些患者需要冠狀動(dòng)脈造影和介入治療,哪些患者不需要?(3)從臨床療效和成本-效益分析的角度來看,直接介入治療前,是否應(yīng)常規(guī)使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮