貴州省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023版）

貴州省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2023年版）

第一部分前置要求

?依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)

?公益性責(zé)任和行風(fēng)誠(chéng)信

?安全管理與重大事件

一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置未達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（二）違反《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)

法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，偽造、變?cè)?、買賣、出租、出借

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時(shí)校驗(yàn)、拒不校驗(yàn)或有暫緩校

驗(yàn)記錄，擅自變更診療科目或有診療活動(dòng)超出診療科目登記范

圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人

資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與社會(huì)資本合作舉辦營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、

出租藥房，向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設(shè)營(yíng)利性藥

店；非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配或變相分配

收益。

（三）違反《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例》《護(hù)士條例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工

作。

（四）違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)

督管理?xiàng)l例》，違法違規(guī)采購(gòu)或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材

開展診療活動(dòng)，造成嚴(yán)重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準(zhǔn)入審

批的大型醫(yī)用設(shè)備。

（五）違反《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，未取得母嬰

保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開展相關(guān)母嬰保健技術(shù)。

（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從

事與買賣人體器官有關(guān)的活動(dòng)，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與

移植技術(shù)。

（七）違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，非法采集血液，

非法組織他人出賣血液，出售無(wú)償獻(xiàn)血的血液。

（八）違反《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民

共和國(guó)生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴(yán)重后

果；或其他重大違法違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重；衛(wèi)

生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)近兩年來(lái)對(duì)其進(jìn)行傳染病防治

分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)為重點(diǎn)監(jiān)督單位（以兩年來(lái)最近一次評(píng)價(jià)結(jié)

果為準(zhǔn)）。

（九）違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理

條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴(yán)重后果。

（十）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過(guò)技

術(shù)評(píng)估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨

床，造成嚴(yán)重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《易制毒

化學(xué)品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》，違規(guī)購(gòu)買、儲(chǔ)存、調(diào)

劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取

得處方權(quán)的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成嚴(yán)重后

果。

（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許

可從事放射診療工作或未履行其他法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

（十三）違反《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》，未依法

開展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職

業(yè)病報(bào)告等法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

（十四）違反《中華人民共和國(guó)廣告法》《醫(yī)療廣告管理

辦法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴(yán)重。

（十五）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)

嚴(yán)重。

二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠(chéng)信

（一）應(yīng)當(dāng)完成而未完成對(duì)口支援、中國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)、突

發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。

（二）應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和分級(jí)診療政

策。

（三）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違

紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉

潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》的群體性事件（＞3人/起），造成重大社會(huì)

影響。

（四）發(fā)生重大價(jià)格或收費(fèi)違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；?/p>

金。

（五）違反《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦

法》《醫(yī)學(xué)科研誠(chéng)信和相關(guān)行為規(guī)范》相關(guān)要求，提供、報(bào)告

虛假住院病案首頁(yè)等醫(yī)療服務(wù)信息、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、申報(bào)材料和科

研成果，情節(jié)嚴(yán)重。

三、安全管理與重大事件

（一）發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生

健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

（二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果。

（三）發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被

通報(bào)或處罰的重大安全事故。

（四）發(fā)生瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失事件的行為。

（五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事

件，造成嚴(yán)重后果。

（六）未達(dá)到電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)及以

上。

第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查

第一章醫(yī)院功能與任務(wù)

一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（條）細(xì)則（款）

B1.1醫(yī)院的宗旨、愿景、目標(biāo)、功能與任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域

衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.2醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵被患者感受和認(rèn)可，員工知曉度》

B

90%;各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開展，并取得成效。

2.1醫(yī)院廣泛征求意見，各部門參與制定年度計(jì)劃及中長(zhǎng)期規(guī)劃，并經(jīng)

B

（二）制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)職代會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)討論通過(guò)后實(shí)施。

劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能

任務(wù)一致。2.2醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致,實(shí)施年度計(jì)劃過(guò)程監(jiān)

B

管，分析總結(jié)階段性實(shí)施效果，有反饋、改進(jìn)。

3.1急診科獨(dú)立設(shè)置，設(shè)施設(shè)備齊全、技術(shù)梯隊(duì)合理，承擔(dān)本區(qū)域急危

A

重癥的診療；開展危重病人的聯(lián)合查房。

3.2醫(yī)院提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)，相關(guān)部門提供24小時(shí)配合支持

（三）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥B

和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)保障工作。

與處置能力。

3.3建立針對(duì)疑難復(fù)雜疾病、突發(fā)傳染病等重大疾病的救治與管理制

度，形成患者接診、治療、轉(zhuǎn)診、管理的科學(xué)流程。不斷加強(qiáng)胸痛、

B

卒中、創(chuàng)傷等救治中心建設(shè)，構(gòu)建快速、高效、廣覆蓋的急危重癥醫(yī)

療救治體系。

二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)

4.1建立保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范，以患者為中心優(yōu)化醫(yī)療

B

質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)、降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

4.2完成政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國(guó)

（四）堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的

A防衛(wèi)生動(dòng)員和各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等公益性任務(wù)

社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

項(xiàng)目或活動(dòng)。

4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診患者平均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅低于本省GDP年均

B

增幅。

5.1根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等，結(jié)合實(shí)際制定傳染病、食源性疾病

A

發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等制度、流程和規(guī)范。

（五）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防

治法》《中華人民共和國(guó)食品安全法》

和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相

5.2嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診，有效開展傳染病和食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、

關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病、食源性疾病的A

發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。定期報(bào)告、預(yù)防與控制等工作。

對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾

病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。

5.3定期對(duì)員工進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識(shí)、技能培訓(xùn)與處置演

A

練。

6.1有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；信息系統(tǒng)支持優(yōu)先使用國(guó)家

A

基本藥物。

（六）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指

6.2主管職能部門定期對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行檢查、分析和反饋，規(guī)

南》和《國(guó)家處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品B

范醫(yī)師處方行為。

使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行

為，優(yōu)先合理使用基本藥物。

6.3配備國(guó)家基本藥物品種比例和使用國(guó)家基本藥物金額比例符合國(guó)

A

家、省相關(guān)規(guī)定，保障臨床基本用藥需求。

三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)

7.1實(shí)行分級(jí)診療，建立有效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，規(guī)范開展與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

A

雙向轉(zhuǎn)診工作，醫(yī)聯(lián)體工作方案得到有效落實(shí)。

（七）加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級(jí)診

療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服7.2有明確的部門負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診的管理工作，

B

務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服有分析、反饋與改進(jìn)。

務(wù)能力。

7.3醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到提升，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效

B

擴(kuò)容和下沉。

8.1將對(duì)口支援和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)

A任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃；措施可行，定期考核結(jié)果與支援人員的晉

（A）將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)

升、聘任、任用、評(píng)優(yōu)等掛鉤。

衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目

標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施

8.2有專人負(fù)責(zé)對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管

方案，由專人負(fù)責(zé)。

B理工作，對(duì)工作開展情況有檢查、分析、反饋，實(shí)現(xiàn)對(duì)口支援責(zé)任目

標(biāo)。

9.1承擔(dān)援疆、援藏、健康扶貧、縣級(jí)骨干醫(yī)師培訓(xùn)及社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生

（九）承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧、為下A

級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性人才培養(yǎng)等政府指令性任務(wù)，有制度、方案和經(jīng)費(fèi)保障。

任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具

體措施予以保障。B9.2有專門部門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，建立并落實(shí)定期考核機(jī)制。

四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治

10.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按

照“平戰(zhàn)結(jié)合、平急結(jié)合、防治結(jié)合”的要求，建立健全應(yīng)對(duì)突發(fā)

A

公共衛(wèi)生事件與重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治響應(yīng)機(jī)

制，定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練。

（十）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)

行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照10.2建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害醫(yī)療救治專業(yè)技術(shù)隊(duì)

“平戰(zhàn)結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強(qiáng)A伍，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救

建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大治工作。

事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治

工作。

10.3配備符合“平戰(zhàn)結(jié)合、防治結(jié)合”需求的建筑設(shè)施和人流、物流

A

路線及物資準(zhǔn)備，以實(shí)現(xiàn)“平戰(zhàn)”功能的快速響應(yīng)、及時(shí)轉(zhuǎn)換。

第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（條）細(xì)則（款）

11.1建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任

B

（十一）有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)制。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，主要包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、各

醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)相關(guān)管理委員會(huì)、各職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組等。

量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制。

11.2有醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度和實(shí)施方案，方案包括醫(yī)院質(zhì)量管理目

A

標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、考核項(xiàng)目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等并組織實(shí)施。

12.1醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主任委員由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)

任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工

（十二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，A程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技

人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理等科室負(fù)責(zé)人組成，由質(zhì)量管理部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作，職責(zé)

辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)明確；有工作制度、工作計(jì)劃、工作記錄，委員會(huì)定期召開會(huì)議。

責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工

12.2設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，

作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行收集和分析、反饋；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工

A

具提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平；承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工

作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

13.1各業(yè)務(wù)科室成立由科室主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作

B

（十三）各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療小組，職責(zé)清晰，有計(jì)劃和工作記錄，可追溯。

質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)

符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。13.2科室定期進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育；對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)

A

行分析和評(píng)估、整改。

14.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，并落實(shí)，有記

B錄。培訓(xùn)內(nèi)容至少包括管理學(xué)知識(shí)、管理工具應(yīng)用、數(shù)據(jù)管理和

（十四）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員

統(tǒng)計(jì)分析等。

培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員

在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

14.2有相關(guān)制度措施調(diào)動(dòng)專業(yè)人員參與質(zhì)量管理的積極性，充分發(fā)

B

揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

15.1結(jié)合最新版疾病診療指南（共識(shí)）或規(guī)范和醫(yī)院實(shí)際建立各專

科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，適時(shí)更新并培訓(xùn)；并

B

嚴(yán)格遵循規(guī)范和流程等有關(guān)要求開展診療工作，做到合理檢查、

（十五）遵循臨床診療指南、醫(yī)療技合理用藥、合理治療。

術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)15.2有開展臨床路徑工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門

A

準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工協(xié)調(diào)機(jī)制，將開展臨床路徑的情況納入質(zhì)量考核。

作。

15.3臨床醫(yī)技科室定期或不定期開展自查，主管職能部門對(duì)上述工

B

作進(jìn)行有效監(jiān)管。

16.1醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者、其近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)

（十六）開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者A明病情、醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方案，并履行書面知情同意手

知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重續(xù)。

患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民

族習(xí)慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私B16.2有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施，并落實(shí)。

保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管

理措施。B16.3有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施，并落實(shí)。

A17.1醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。

（十七）建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨

床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與

控制工作制度。17.2各崗位人員知曉并執(zhí)行本崗位的工作職責(zé)及相關(guān)制度。對(duì)制度

B

能夠定期修訂和及時(shí)更新。

18.1開展管理工具培訓(xùn)，管理人員熟悉掌握管理工具的應(yīng)用，將管理

B

工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。

（十八）熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具

18.2完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括但不僅限于國(guó)家發(fā)

開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，完善

A布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”的相關(guān)指

本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌

標(biāo)。

握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

18.3各部門應(yīng)掌握其部門職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量控制指標(biāo)。職能部門及

B

臨床科室能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

19.1重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建

B

設(shè)，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。

（十九）加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建

設(shè)，重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)19.2建立多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，提供?？圃\療支持；推行“以患

展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)A者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式；開展相應(yīng)MDT工

施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈作，制定相應(yīng)工作流程并落實(shí)。

條”的多學(xué)科診療模式。

B19.3主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改。

20.1建立單病種管理實(shí)施方案、病種目錄、質(zhì)量管理指標(biāo)和質(zhì)量參

B

（二十）加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制考標(biāo)準(zhǔn)體系，組織培訓(xùn)，實(shí)施信息化途徑上報(bào)。

工作，建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和

質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精20.2院、科兩級(jí)有專人負(fù)責(zé)，按照相關(guān)要求，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上

細(xì)化管理。A報(bào)國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)數(shù)據(jù)，可追溯，對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行

分析，不斷改進(jìn)上報(bào)質(zhì)量。

21.1醫(yī)院應(yīng)有指定的部門負(fù)責(zé)患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)管理，有相關(guān)

B

的制度、流程及適宜的評(píng)價(jià)內(nèi)容。

（二十一）制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不

21.2建立醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系及員工滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體

斷完善，定期開展患者和員工滿意度

A系，主動(dòng)征求患者、員工意見和建議，定期收集院內(nèi)外對(duì)醫(yī)院服務(wù)

監(jiān)測(cè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)

意見和建議，及時(shí)溝通、協(xié)商、整改和反饋。

感受。

B21.3患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受有提升。

22.1制定醫(yī)療質(zhì)量督查、內(nèi)部公示制度，定期開展院、科兩級(jí)質(zhì)量

B

督導(dǎo)檢查。

（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量

內(nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度。

22.2醫(yī)院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況定期內(nèi)部公示，不

B

斷改進(jìn)質(zhì)量。

B23.1有基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

（二十三）強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院

信息平臺(tái)建設(shè)，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控

制工作需要。23.2信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確收集、整理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)所需的相關(guān)數(shù)據(jù)

A

資料，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)互聯(lián)互通。

（二十四）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行24.1有指定的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)發(fā)布部門，職責(zé)明確；制定醫(yī)

情況進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息A療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)審核與發(fā)布制度，信息數(shù)據(jù)發(fā)布前對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)

數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反部驗(yàn)證，并及時(shí)分析和反饋。

饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)

采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，24.2定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)有分析、反饋、預(yù)警、干

B

促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。預(yù)；促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二'醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

25.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度并及時(shí)更新，院內(nèi)

B

發(fā)布后方便查詢。

（二十五）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管

理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要25.2采用多種形式開展核心制度的全員培訓(xùn)，確保核心制度在醫(yī)療活動(dòng)

B

點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全中的正確執(zhí)行。

核心制度，并組織全員培訓(xùn)。

25.3有針對(duì)新員工的專項(xiàng)培訓(xùn)，確保新員工盡快知曉其職責(zé)范圍相關(guān)的

B

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

（二十六）建立首診負(fù)責(zé)制度。明確在B26.1建立并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度，明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體。

診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，保障患

26.2各項(xiàng)診療過(guò)程、項(xiàng)目有轉(zhuǎn)接機(jī)制，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性，醫(yī)療

者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。A

行為有記錄，可追溯。

27.1實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師包括但不

B

限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

（二十七）建立三級(jí)查房制度。實(shí)行科

主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房

B27.2依照三級(jí)查房制度，明確各級(jí)醫(yī)師查房周期并嚴(yán)格落實(shí)。

制度，嚴(yán)格明確查房周期。明確各級(jí)醫(yī)

師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

B27.3明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的相關(guān)管理規(guī)定并落實(shí)。

28.1制定院內(nèi)、外會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，明確各類會(huì)診人員的資質(zhì)

A

和時(shí)間要求，并落實(shí)。

（二十八）建立會(huì)診制度。明確各類會(huì)28.2醫(yī)院統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)

診的具體流程和時(shí)間要求，統(tǒng)一會(huì)診單B診，并按規(guī)定記錄。受邀或邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)

格式及填寫規(guī)范。會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪定執(zhí)行。

同完成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。

28.3主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)院內(nèi)、外會(huì)診工作，對(duì)存在

B

的問(wèn)題進(jìn)行反饋、整改。

A29.1制定分級(jí)護(hù)理管理制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，并組織培訓(xùn)。

29.2醫(yī)護(hù)人員知曉分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容，并能根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，

B

（二十九）建立分級(jí)護(hù)理制度。按照國(guó)實(shí)施護(hù)理措施。

家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服

務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的內(nèi)容。

29.3醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，

合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)B患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符，護(hù)理級(jí)別應(yīng)實(shí)時(shí)在病歷、患者一覽表及

明確標(biāo)識(shí)。床頭卡有明確標(biāo)識(shí)。

294主管職能部門和臨床科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和改進(jìn)成效評(píng)

B

價(jià)。

30.1制定值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)

B技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤保障部門，明確各值班崗位職

（三十）建立值班與交接班制度。有全責(zé)并納入職責(zé)匯編，員工知曉。

院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職

責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運(yùn)行。

實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接30.2值班人數(shù)應(yīng)滿足崗位職責(zé)需要，并保證常態(tài)運(yùn)行。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)

B

受培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院及科室值班表務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

應(yīng)當(dāng)全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者

診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。值班人員

資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。非本機(jī)30.3實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方能值班，負(fù)

A

構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期責(zé)處理及協(xié)調(diào)總值班期間的應(yīng)急突發(fā)事件。

間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

30.4值班表應(yīng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間，提前全院公開。

A

職能部門對(duì)值班與交接班制度履行監(jiān)管職責(zé)。

31.1交接班內(nèi)容專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)；四

（三十一）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，B

并由交班人員和接班人員共同簽字確級(jí)手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

認(rèn)。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患

者必須床旁交班。B31.2主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。

32.1實(shí)行院內(nèi)疑難病例討論制度，明確討論范圍（包括但不限于出現(xiàn)以

下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確

（三十二）建立疑難病例討論制度。醫(yī)院B療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手

和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，明確參術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等）、主持

與討論人員范圍、組成和流程要求。討論人、人員組成、流程和記錄要求。

32.2討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，討論結(jié)論載入病歷中，主持人需審核并簽

內(nèi)容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。B

字。

B32.3主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。

33.1實(shí)行急危重患者搶救制度，明確搶救人員資質(zhì)、急危重患者的范

圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能

B

存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡

化傾向等。

（三十三）建立急危重患者搶救制度。33.2建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制。搶救資源包括但不限于搶救人

醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范員、藥品、設(shè)備和病區(qū)搶救區(qū)域、搶救床位等；緊急調(diào)配機(jī)制包括人

B

圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配員調(diào)配、搶救用藥保障、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配、應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配和多

機(jī)制和綠色通道機(jī)制。搶救完成后6小時(shí)學(xué)科緊急搶救協(xié)作機(jī)制。

內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷。

33.3搶救記錄需6小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)確記入病歷中，時(shí)間具體到分鐘，主持者審

B

核并簽字。

33.4醫(yī)院建立急危重患者相關(guān)綠色通道，明確進(jìn)入綠色通道情形及綠色

A

通道的運(yùn)行機(jī)制。

B33.5主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。

34.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍，包括手術(shù)組討

B

論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。

（三十四）建立術(shù)前討論制度。醫(yī)院應(yīng)

34.2明確術(shù)前討論流程，術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑、簽署手

當(dāng)明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范B

圍和流程?？剖覒?yīng)當(dāng)明確本科室開展的術(shù)知情同意書，術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。

各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理

34.3科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理

部門審定。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。B

部門審定。

A34.4主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。

35.1死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在本科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任或指定負(fù)責(zé)人主

B

持。

（三十五）建立死亡病例討論制度。醫(yī)

院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)全院死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯

35.2死亡病例討論在患者死亡1周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1

總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。死亡病例A

周內(nèi)須再次討論。

討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄應(yīng)當(dāng)

符合規(guī)定。

B35.3死亡病例討論結(jié)果記入病歷，討論內(nèi)容專冊(cè)記錄。

35.4醫(yī)院監(jiān)測(cè)全院死亡病例發(fā)生情況并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)意

A

見并落實(shí)。

36.1醫(yī)院建立查對(duì)制度，內(nèi)容涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、藥

B

品、標(biāo)本、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施運(yùn)行、醫(yī)療環(huán)境安全等方面。

36.2醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和

B

（三十六）建立查對(duì)制度。醫(yī)院查對(duì)制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行

為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方36.3正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份，在診療活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓

面。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查A名、年齡、住院號(hào)或病案號(hào)等兩種以上方式核對(duì)患者身份，確保對(duì)正

對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。確的患者實(shí)施正確的操作，床號(hào)不得用于查對(duì)。

36.4主管職能部門和臨床科室對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，

B

有持續(xù)改進(jìn)。

37.1建立手術(shù)安全核查制度與流程。實(shí)施“三方核查”，規(guī)范填寫《手

（三十七）建立手術(shù)安全核查制度。建A

術(shù)安全核查表》并納入病歷管理，臨床科室開展自查并整改。

立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，將

產(chǎn)房分娩核查納入核查內(nèi)容。手術(shù)安全

核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。37.2制定產(chǎn)房分娩安全核查制度與工作流程。實(shí)施“確定臨產(chǎn)”、“準(zhǔn)

手術(shù)安全核查表納入病歷管理。A備接產(chǎn)”及“分娩后2小時(shí)”三步安全核查，規(guī)范填寫《產(chǎn)房分娩安全

核查表》并納入病歷管理。

37.3主管職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)與反饋，有改

A

進(jìn)措施。

38.1建立手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)分級(jí)管理目錄，制度本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師

A

資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件，按照手術(shù)名稱授權(quán)。

38.2手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案完

（三十八）建立手術(shù)分級(jí)管理制度。建A

立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管整，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)級(jí)別相一致。

理目錄。建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制和

手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)38.3建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手

師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)A術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況，科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師

手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。年度考核結(jié)果等。

38.4定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)結(jié)

A

果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三十九）建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制

度。建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并B39.1建立符合法律法規(guī)要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，并落實(shí)。

定期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流

程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管39.2所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床

A

理委員會(huì)審核同意后開展臨床應(yīng)用。應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開展臨床應(yīng)用。

39.3建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，涵蓋所有開展的臨床診療項(xiàng)目并

B

定期更新。

40.1明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，所有新技術(shù)和

B

新項(xiàng)目實(shí)施人均有授權(quán)。

（四十）明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床

應(yīng)用的專業(yè)人員范圍、論證可能存在的

安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)預(yù)案。A40.2對(duì)可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)開展論證并制定相應(yīng)預(yù)案。

建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估

制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤

管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。40.3建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)

A

施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

41.1建立危急值報(bào)告制度和工作流程，臨床、醫(yī)技、主管職能部門共同

（四十一）建立危急值報(bào)告制度。制定B制定危急值清單并適時(shí)調(diào)整，相關(guān)人員熟知并遵循上述制度和工作流

可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)程。

果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住

院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流

41.2建立住院和門急診患者危急值報(bào)告管理規(guī)范及管理流程，確保危急

程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各

值信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接和關(guān)鍵要素可追溯，信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)

環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床A

別、提示危急值，專冊(cè)登記；每個(gè)環(huán)節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處

危急值信息專冊(cè)登記。

理時(shí)間，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

41.3主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改，確保

B

危急值報(bào)告制度的正確執(zhí)行。

A42.1建立病案管理體系，落實(shí)分類編碼的相關(guān)規(guī)定。

42.2建立病歷管理制度。病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、

（四十二）建立病歷管理制度。嚴(yán)格落

A完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限，內(nèi)容記錄與修改

實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及病歷書寫、分

信息可追溯。

類編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定。建立門

急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量

42.3建立門、急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度。建立病

控制制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安A

全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

B42.4醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有保障病歷資料安全及病案信息安全的相關(guān)制度。

（四十三）實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)

建立電子病歷的建立、記錄、修改、使43.1建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安

B

用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)全等級(jí)保護(hù)等管理制度，且符合電子病歷相關(guān)管理規(guī)定。

等管理制度。

43.2有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS）,電子病歷系統(tǒng)具備病案

B質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)

的統(tǒng)計(jì)與分析。

44.1嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本

（四十四）建立抗菌藥物分級(jí)管理制