G201648醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)與患者安全課件

完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系保障患者安全

楊有業(yè)

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》制定小組成員國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組成員

2016.4.13.山東G1個(gè)人簡(jiǎn)介

楊有業(yè)男醫(yī)學(xué)、管理哲學(xué)博士（美）教授中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)，衛(wèi)生部督導(dǎo)骨干專家、國(guó)家級(jí)評(píng)審員，廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、廣東省醫(yī)療安全協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)、廣東省醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)委員會(huì)主任；衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動(dòng)、全國(guó)“醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、大型公立醫(yī)院巡查督導(dǎo)專家、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審骨干專家、；衛(wèi)生部《2009-2011年三級(jí)醫(yī)評(píng)審價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則》和《評(píng)審員手冊(cè)》起草制定小組成員，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》、《全國(guó)電子病歷功能規(guī)范》制訂小組成員；衛(wèi)生部和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員和《全國(guó)院長(zhǎng)培訓(xùn)班》特聘講師；多所大學(xué)客座教授。曾先后在南京醫(yī)科大學(xué)、中科院、美國(guó)紐約Rochester大學(xué)和Virginia管理科技大學(xué)、教育部高校管理干部培訓(xùn)中心處長(zhǎng)班、黨校黨政管理班、北京大學(xué)EMBA等讀書學(xué)習(xí)；在美國(guó)系統(tǒng)觀摩學(xué)習(xí)JCAHO對(duì)JohnHopkinsHospital、MayoClinic等醫(yī)院的評(píng)審過(guò)程。長(zhǎng)期從事并負(fù)責(zé)主持大學(xué)和醫(yī)院的教學(xué)、醫(yī)療、科研及其管理工作，曾在國(guó)內(nèi)外雜志上公開發(fā)表論文70余篇，主編、副主編專著7本、合著９本專業(yè)書和大學(xué)教材，獲得全國(guó)首屆優(yōu)秀教學(xué)成果獎(jiǎng)，中國(guó)醫(yī)院科技創(chuàng)新獎(jiǎng)，多次獲得省部(教育部)、市（廳）級(jí)的優(yōu)秀教學(xué)成果獎(jiǎng)和科技進(jìn)步獎(jiǎng)一、二、三等獎(jiǎng)，2003年被廣東省政府授予“抗非”二等功臣。

2005年至今，被衛(wèi)生部指定為醫(yī)院管理組組長(zhǎng)，并被指派對(duì)北京、上海、天津、浙江、湖北、山東、河南等省市的150多家重點(diǎn)醫(yī)院（包括北京的協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北大醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北大三院，上海的瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院和天津醫(yī)科大學(xué)總院，華中科大同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院，山大齊魯醫(yī)院，浙大一、二附院，鄭大一院等一批全國(guó)一流的醫(yī)院）的督查和評(píng)審工作。長(zhǎng)期受聘在衛(wèi)生部、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)舉辦的《全國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)／科室主任培訓(xùn)班》和多所大學(xué)/醫(yī)院授課，受到廣泛好評(píng)。個(gè)人簡(jiǎn)介

2內(nèi)容一、醫(yī)療行業(yè)整體簡(jiǎn)況二、全面質(zhì)量管理概念三、醫(yī)療質(zhì)量的管理概念四、完善醫(yī)療質(zhì)量的管理體系五、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施六、加強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范七、醫(yī)療質(zhì)量管理重在保障患者安全八、提升醫(yī)院全面質(zhì)量管理的要素內(nèi)容一、醫(yī)療行業(yè)整體簡(jiǎn)況3

一、醫(yī)療行業(yè)簡(jiǎn)況一、醫(yī)療行業(yè)簡(jiǎn)況4全國(guó)總數(shù)超過(guò)98.1432萬(wàn)個(gè)，比上年增加24101所其中醫(yī)院2.5860萬(wàn)個(gè)基層91.71萬(wàn)個(gè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.5萬(wàn)個(gè)

醫(yī)院中：公立醫(yī)院1.3314萬(wàn)個(gè)（51.4%）

民營(yíng)醫(yī)院

1.2546萬(wàn)個(gè)(48.6%)■醫(yī)院按等級(jí)分：■三級(jí)醫(yī)院

1954個(gè),其中：■三級(jí)甲等醫(yī)院

1158所■二級(jí)醫(yī)院6850所■一級(jí)醫(yī)院7009所■未定級(jí)醫(yī)院10047所■

醫(yī)院按床位數(shù)分：■

100張床位以下15474所■

100-199張3755所■

200-499張3758所■

500-799張1504所■

800張及以上

1369所

行業(yè)慨況1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)全國(guó)總數(shù)超過(guò)98.1432萬(wàn)個(gè)，比上年增加24101所■52、醫(yī)療服務(wù)(2014)A、門診量:76.4億人次，比增4.2億人次（增6.1%），每居

民平均就診5.4次。其中:公立醫(yī)院診療人次54.4億人次（占78.8%）民營(yíng)醫(yī)院

16.8億人次（占

22%)B、住院量：入院人數(shù)2.2億人次，增1358萬(wàn)人（增長(zhǎng)7.6%），

年住院率為14.1%公立醫(yī)院入院人數(shù)1.2315億人次（占87.9%）民營(yíng)醫(yī)院1692萬(wàn)人次（占12.1%）2、醫(yī)療服務(wù)(2014)A、門診量:76.4億6G7G8

二、全面質(zhì)量管理的概念G9（一）管理的定義、要?jiǎng)?wù)與任務(wù)管理的定義：質(zhì)量:國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)質(zhì)量下的定義為：

“質(zhì)量是產(chǎn)品或服務(wù)滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和,是符合標(biāo)準(zhǔn)的程度?！惫芾?“管理就是界定企業(yè)的使命，并激勵(lì)和組織人力資源去實(shí)現(xiàn)這個(gè)使命。界定使命是企業(yè)家的任務(wù)，而激勵(lì)與組織人力資源是領(lǐng)導(dǎo)力的范疇，二者的結(jié)合就是管理?！边@就是德魯克對(duì)管理的定義。使命:使命就是組織存在的原因，是該組織認(rèn)為它對(duì)整個(gè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)應(yīng)做出的一種貢獻(xiàn)；是肩負(fù)重大的任務(wù)和責(zé)任。（一）管理的定義、要?jiǎng)?wù)與任務(wù)管理的定義：10

有效性完成策劃的活動(dòng)和達(dá)到策劃結(jié)果的程度

效率達(dá)到的結(jié)果與所使用的資源之間的關(guān)系體系(系統(tǒng))相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組要素

管理---指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動(dòng)最高管理者在最高層指揮和控制組織的一個(gè)人或一組人管理體系建立方針和目標(biāo)并實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的體系質(zhì)量方針由組織的最高管理者正式發(fā)布的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向質(zhì)量管理體系在質(zhì)量方面指揮和控制組織的的管理體系

質(zhì)量管理在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動(dòng)質(zhì)量目標(biāo)在質(zhì)量方面所追求的目的持續(xù)改進(jìn)增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)質(zhì)量策劃質(zhì)量管理的一部分,致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運(yùn)行過(guò)程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量控制質(zhì)量管理的一部分,致力于滿足質(zhì)量要求

質(zhì)量保證質(zhì)量管理的一部分,致力于提供質(zhì)量要求會(huì)得到滿足的信任

質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量管理的一部分,致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力管理與質(zhì)量的關(guān)系有效性效率體系(系統(tǒng))管理-11

質(zhì)量管理的發(fā)展簡(jiǎn)史傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段質(zhì)量檢驗(yàn)管理階段統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段現(xiàn)代質(zhì)量管理階段質(zhì)量管理的發(fā)展簡(jiǎn)史傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段質(zhì)量檢驗(yàn)管理階段統(tǒng)計(jì)質(zhì)12全面質(zhì)量管理的產(chǎn)生和發(fā)展菲根堡姆最早提出全面質(zhì)量管理的概念

日本全公司質(zhì)量控制或一貫質(zhì)量管理

加拿大四級(jí)質(zhì)量大綱標(biāo)準(zhǔn)

英國(guó)三級(jí)質(zhì)量保證體系

美國(guó)質(zhì)量認(rèn)證體系國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織：制定了ISO9000《質(zhì)量管理和質(zhì)量保證》系列標(biāo)準(zhǔn)

該理念滲透到日本企業(yè)基層

采用統(tǒng)計(jì)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)

內(nèi)容和要求得到標(biāo)化生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理被提升到經(jīng)營(yíng)管理

全面質(zhì)量管理的產(chǎn)生和發(fā)展菲根堡姆日本加拿大英13第一項(xiàng)要?jiǎng)?wù)：管理者必須建立一支單一有機(jī)體的團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)不僅僅是個(gè)體成員能力的簡(jiǎn)單集合，良好的團(tuán)隊(duì)能使全體成員的能力倍增。協(xié)調(diào)是管理的精要所在。第二項(xiàng)要?jiǎng)?wù)：管理者必須權(quán)衡目前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

管理者所做的一切必須既有利于當(dāng)前，又有利于根本的長(zhǎng)期目標(biāo)和原則。管理者的兩項(xiàng)要?jiǎng)?wù)第一項(xiàng)要?jiǎng)?wù)：管理者必須建立一支單一有機(jī)體的團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)不僅僅是14任務(wù)之一：實(shí)現(xiàn)組織的特定目的和使命任務(wù)之二：使工作富有成效，員工具有成就感任務(wù)之三：處理對(duì)社會(huì)的影響與承擔(dān)社會(huì)責(zé)任第一、要制定目標(biāo)第二、從事組織工作第三、從事激勵(lì)和信息交流工作第四、建立績(jī)效衡量標(biāo)準(zhǔn)第五，培養(yǎng)他人（包括自己）管理的三項(xiàng)任務(wù)管理者五項(xiàng)基本作業(yè)任務(wù)之一：實(shí)現(xiàn)組織的特定目的和使命管理的三項(xiàng)任務(wù)管理者五項(xiàng)基15（二）管理的本質(zhì)與原因管理的本質(zhì)就是追求（組織）效率。

效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標(biāo)準(zhǔn)，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達(dá)到組織的目的。管理的根本原因在于:

外部環(huán)境的不確定性內(nèi)部資源的有限性（二）管理的本質(zhì)與原因管理的本質(zhì)就是追求（組織）效率。16（三）管理的實(shí)施第一：對(duì)下管理1.管理的真諦在于簡(jiǎn)化2.激發(fā)下屬的智慧3.你的上帝是員工4.做個(gè)搭“舞臺(tái)”的人5.員工的利益就是你的利益6.善待下屬（就是善待自己）

（三）管理的實(shí)施第一：對(duì)下管理17第二：對(duì)上管理1.了解上司的人才能被提升2.讓上司知道你的態(tài)度3.注重與上司交往的細(xì)節(jié)4.你的領(lǐng)導(dǎo)是你的主要服務(wù)對(duì)象5.在上司面前要少說(shuō)多聽6.牢記忠誠(chéng)與服從的原則

第二：對(duì)上管理18第三：

橫向管理1.把你最短的木板接長(zhǎng)2.牢記大雁法則3.從認(rèn)清自己的目標(biāo)開始4.讓對(duì)方說(shuō)出真實(shí)的想法5.懂得和諧與制衡第三：

橫向管理19醫(yī)院目標(biāo)科室目標(biāo)員工目標(biāo)職業(yè)發(fā)展培訓(xùn)計(jì)劃績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)目標(biāo)管理：培養(yǎng)下屬督導(dǎo)跟蹤/輔導(dǎo)階段小結(jié)考核綜合等級(jí)評(píng)定培訓(xùn)計(jì)劃（四）管理工作流程—

一切為了達(dá)到目標(biāo)核心結(jié)果目標(biāo)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效評(píng)估績(jī)效監(jiān)督指導(dǎo)績(jī)效計(jì)劃醫(yī)院目標(biāo)科室目標(biāo)員工目標(biāo)職業(yè)發(fā)展培201.概念：全面質(zhì)量管理就是一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)讓顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。20世紀(jì)50年代末，美國(guó)通用電氣公司的費(fèi)根堡姆和質(zhì)量管理專家朱蘭提出了“全面質(zhì)量管理”

（Total

QualityManagement，TQM）的概念（五）全面質(zhì)量管理

(Total

Quality

Management,TQM)

1.概念：全面質(zhì)量管理就是一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與212.全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)

（1）全員參與的質(zhì)量管理（2）全過(guò)程的質(zhì)量管理（3）全方位實(shí)施的質(zhì)量管理（4）管理對(duì)象的全面性（5）管理方法的全面性（6）經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益的全面性3.全面質(zhì)量管理的內(nèi)涵（1）強(qiáng)烈地關(guān)注顧客（2）堅(jiān)持不斷地改進(jìn)（3）改進(jìn)組織中每項(xiàng)工作的質(zhì)量（4）精確地度量（5）沒(méi)有最好，只有更好（6）向員工授權(quán)

2.全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)

（1）全員參與的質(zhì)量管理22

全面質(zhì)量管理“企業(yè)全體員工和有關(guān)部門同心協(xié)力,綜合運(yùn)用管理技術(shù)、專業(yè)技術(shù)和科學(xué)方法,經(jīng)濟(jì)的開發(fā)、研制、生產(chǎn)和銷售用戶滿意的產(chǎn)品的管理活動(dòng)”。

——中國(guó)質(zhì)量管理協(xié)會(huì)對(duì)工業(yè)企業(yè)全國(guó)質(zhì)量管理的定義特征基礎(chǔ)工作全面質(zhì)量的管理：產(chǎn)品質(zhì)量&工作質(zhì)量。全過(guò)程的質(zhì)量管理：質(zhì)量管理重點(diǎn)由事后檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到事前控制。全員性的質(zhì)量管理：質(zhì)量涉及醫(yī)院所有部門和所有人員。綜合性的質(zhì)量管理：綜合多樣的方法體系。標(biāo)準(zhǔn)化工作；計(jì)量工作；質(zhì)量信息工作；質(zhì)量教育工作；質(zhì)量責(zé)任制。TQM推行基礎(chǔ)定義全面質(zhì)量管理“企業(yè)全體員工和有關(guān)部門同心協(xié)力234.全面質(zhì)量管理的基本框架框架與內(nèi)涵：全員、全過(guò)程；全方位

全員——醫(yī)院全體員工

全過(guò)程——事先、過(guò)程、事后

全方位——基礎(chǔ)質(zhì)量、專業(yè)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量——工作制度、工作規(guī)范、工作紀(jì)律專業(yè)質(zhì)量——專業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、信

息、病案、行政、后勤、科研、教學(xué)…

服務(wù)質(zhì)量——內(nèi)部、外部；病人、員工、社會(huì)4.全面質(zhì)量管理的基本框架框架與內(nèi)涵：全員、全過(guò)程；全方位24

5.全面質(zhì)量管理的八大原則

領(lǐng)導(dǎo)作用

系統(tǒng)管理

互利的供需雙方關(guān)系

過(guò)程方法

全員參與

持續(xù)改進(jìn)

以顧客為中心

以事實(shí)為基礎(chǔ)

全面質(zhì)量管理原則5.全面質(zhì)量管理的八大原則領(lǐng)導(dǎo)作用系統(tǒng)管理互利的256、全面質(zhì)量管理的推行步驟

步驟一：培訓(xùn)教育員工牢固樹立“質(zhì)量第一”和“顧客第一”

的思想；

步驟二：制訂單位人、事、物及環(huán)境的各種標(biāo)準(zhǔn)，以衡量運(yùn)作

過(guò)程中資源的有效性和高效性；

步驟三：推動(dòng)全員參與，對(duì)全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制與管理。以人

為本，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的積極性，推動(dòng)全員參與；

步驟四：做好量化工作，保證計(jì)量的量值準(zhǔn)確和統(tǒng)一，確保技

術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行；

步驟五：做好質(zhì)量信息管理工作。建立相應(yīng)的信息、數(shù)據(jù)庫(kù)；

步驟六：建立質(zhì)量責(zé)任制，設(shè)立專門質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。一把手要

親自推動(dòng)與領(lǐng)導(dǎo)，從上到下，逐步向下嚴(yán)格實(shí)施。

6、全面質(zhì)量管理的推行步驟步驟一：培訓(xùn)教育員工牢固樹立267.全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)量第一為顧客服務(wù)質(zhì)量形成于生產(chǎn)服務(wù)全過(guò)程質(zhì)量具有波動(dòng)的規(guī)律質(zhì)量控制要以自檢為主質(zhì)量好壞要憑數(shù)據(jù)預(yù)防為主科學(xué)技術(shù)、經(jīng)營(yíng)管理和

統(tǒng)計(jì)方法相結(jié)合7.全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)量第一27（六）高質(zhì)量的核心要素

——標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化1、

標(biāo)準(zhǔn)化工作什么是標(biāo)準(zhǔn)

按照我國(guó)國(guó)家質(zhì)量管理協(xié)會(huì)的定義，標(biāo)準(zhǔn)——就是對(duì)重復(fù)性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。它以科學(xué)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的綜合成果為基礎(chǔ)，經(jīng)有關(guān)方面協(xié)商一致，由主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，以特定形式發(fā)布，作為共同遵守的準(zhǔn)則和依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化——按照ISO國(guó)際組織的定義，標(biāo)準(zhǔn)化是指在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)和管理等社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念通過(guò)制定發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益。（六）高質(zhì)量的核心要素

——標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化1、

標(biāo)282、標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理

標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理主要有以下五個(gè)方面的內(nèi)容：最佳協(xié)調(diào)原理簡(jiǎn)化統(tǒng)一原理分解合成原理

優(yōu)選再現(xiàn)原理

穩(wěn)定過(guò)渡原理

2、標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理

標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理主要有以下五個(gè)293、標(biāo)準(zhǔn)化的形式

標(biāo)準(zhǔn)化有五種形式：簡(jiǎn)單化、統(tǒng)一化、系統(tǒng)化、通用化、組合化或模塊化。簡(jiǎn)單化要求將最復(fù)雜的東西最簡(jiǎn)單化，讓使用更為方便；（專家；林彪在紅軍大學(xué)的報(bào)告…）統(tǒng)一化要求質(zhì)量能有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可依；系統(tǒng)化是將流程進(jìn)行歸類、整理或加工、系統(tǒng)排列，以便于使用的活動(dòng)；通用化是指在互相獨(dú)立的系統(tǒng)中，選擇和確定具有功能互換性的子系統(tǒng)或功能單元的標(biāo)準(zhǔn)化形式；組合化或模塊化

要求質(zhì)量能夠進(jìn)行分解和組合。3、標(biāo)準(zhǔn)化的形式

標(biāo)準(zhǔn)化有五種形式：簡(jiǎn)單化、統(tǒng)一化304、標(biāo)準(zhǔn)的類型

標(biāo)準(zhǔn)類型具體類型

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、方法標(biāo)準(zhǔn)、安全衛(wèi)生與環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)等

管理標(biāo)準(zhǔn)管理業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、程序標(biāo)準(zhǔn)、例如ISO

9000等工作標(biāo)準(zhǔn)

專用工作標(biāo)準(zhǔn)、通用工作標(biāo)準(zhǔn)、管理工作標(biāo)準(zhǔn)等4、標(biāo)準(zhǔn)的類型

標(biāo)準(zhǔn)類型具315.標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)

1.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織

IEC：國(guó)際電工委員會(huì)

ITU：國(guó)際電信聯(lián)盟等

2.區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)

CEN：歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)委員會(huì)

CMEN：中美地區(qū)泛美標(biāo)準(zhǔn)

APSC：亞太標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)等

3.國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

1級(jí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

2級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

3級(jí)地方標(biāo)準(zhǔn)

4級(jí)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

5.標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)32（七）醫(yī)院系統(tǒng)管理基本要素人員：業(yè)務(wù)知識(shí)醫(yī)療技術(shù)思想作風(fēng)；設(shè)備：建筑設(shè)備醫(yī)療設(shè)備后勤設(shè)備；物資：藥品材料消耗品能源（電、燃料）；經(jīng)費(fèi)：工資資金；信息：醫(yī)療信息管理信息；時(shí)間：實(shí)時(shí)效率均等的服務(wù)能力與水平；物業(yè)變現(xiàn)：拍賣抵押運(yùn)行；要素管理：管理內(nèi)涵：人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、空間、信息；職能管理要素：計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制。

（七）醫(yī)院系統(tǒng)管理基本要素人員：業(yè)務(wù)知識(shí)醫(yī)療技術(shù)33（八）醫(yī)院管理學(xué)的主要范疇1.質(zhì)量管理；2.醫(yī)療管理；3.科教管理；4.人力資源管理；5.經(jīng)營(yíng)管理；6.信息管理；7.醫(yī)院文化8.護(hù)理管理；9.藥事管理；10.臨床實(shí)驗(yàn)室管理；11.醫(yī)學(xué)影像管理；12.病案管理；13.醫(yī)院建筑；14.醫(yī)學(xué)裝備管理；15.后勤保障管理；16.時(shí)間（時(shí)空）管理。（八）醫(yī)院管理學(xué)的主要范疇1.質(zhì)量管理；34

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的概念三、醫(yī)療質(zhì)量管理的概念35（一）關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的概念1.個(gè)案醫(yī)療質(zhì)量（狹義質(zhì)量）:

指一個(gè)具體病例的醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、迅速、全面治療是否有效、及時(shí)、徹底治愈住院時(shí)間的療程是長(zhǎng)是短有無(wú)由于醫(yī)療而給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦2.群體醫(yī)療質(zhì)量（廣義質(zhì)量）:醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)人群提供醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量醫(yī)院大質(zhì)量

安全、效率、合理費(fèi)用、患者滿意度反映醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)工作效率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)醫(yī)療費(fèi)用合理性的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)反映整體服務(wù)質(zhì)量的滿意度指標(biāo)（一）關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的概念1.個(gè)案醫(yī)療質(zhì)量（狹義質(zhì)量）:36

3、醫(yī)院是什么?

4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性●醫(yī)療服務(wù)特性是醫(yī)療服務(wù)固有的特性，也就是醫(yī)療服務(wù)要達(dá)到的目的，即醫(yī)療服務(wù)滿足患者明示的、隱含的需求和期望。它包括以下6個(gè)方面：

◆功能性◆經(jīng)濟(jì)性

◆安全性◆時(shí)間性◆舒適性◆文明性

3、醫(yī)院是什么?

4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性●醫(yī)療37（二）醫(yī)院系統(tǒng)的基本要素人員：業(yè)務(wù)知識(shí)醫(yī)療技術(shù)思想作風(fēng)；設(shè)備：建筑設(shè)備醫(yī)療設(shè)備后勤設(shè)備；物資：藥品材料消耗品能源（電、燃料）；經(jīng)費(fèi)：工資資金；信息：醫(yī)療信息管理信息；時(shí)間：實(shí)時(shí)效率均等的服務(wù)能力與水平；物業(yè)變現(xiàn)：拍賣抵押運(yùn)行；要素管理：管理內(nèi)涵：人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、空間、信息；職能管理要素：計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制。（二）醫(yī)院系統(tǒng)的基本要素人員：業(yè)務(wù)知識(shí)醫(yī)療技術(shù)38（三）管理對(duì)象和內(nèi)容的五大要素

1、人：用人育人，活動(dòng)之源

2、財(cái)：理財(cái)、斂財(cái)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

3、物：物盡其用，杜絕浪費(fèi)

4、時(shí)間：速度和效率的標(biāo)尺

5、信息：信息是資源，科學(xué)決策的根據(jù)

（三）管理對(duì)象和內(nèi)容的五大要素

1、人：用人育人，活動(dòng)之源39

（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理方法1、系統(tǒng)分析方法2、預(yù)測(cè)技術(shù)3、決策方法4、規(guī)劃方法5、目標(biāo)管理方法6、管理控制方法7、社會(huì)心理分析方法8、信息管理方法

（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理方法1、系統(tǒng)分析方法40

（五）醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢(shì)

1、管理職能分離化

2、管理方法自動(dòng)化

3、管理手段法制化

4、管理人員職業(yè)化

5、規(guī)劃決策社區(qū)化

（五）醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢(shì)

1、管理職能分離化41（六）醫(yī)療質(zhì)量管理的慨念1、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵美國(guó)技術(shù)評(píng)估辦公室（OfficeofTechnologyAssessment，OTA）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（MedicalQuality）的定義是：利用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程增加患者期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanMedicalAssociation，AMA）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的定義是：在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對(duì)個(gè)人和社會(huì)提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，所能夠達(dá)到的盡可能理想產(chǎn)出的程度。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理的慨念1、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵42國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的定義是指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的活動(dòng)過(guò)程。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理包括對(duì)病歷、治療、手術(shù)、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)等各個(gè)醫(yī)療過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)管，以及對(duì)醫(yī)療設(shè)備、材料、藥品等的質(zhì)量監(jiān)管。質(zhì)量監(jiān)管的基礎(chǔ)一是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的遵循二是科學(xué)的評(píng)價(jià)三是信息化的管理

2、醫(yī)療質(zhì)量管理國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的定義是指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有433、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

主要是落實(shí)及其質(zhì)控醫(yī)療核心制度為主。核心制度的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度:主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度等。3、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

主要是落實(shí)及其質(zhì)控醫(yī)療核心制度為主。44

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、醫(yī)療技術(shù)管理4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理5、住院診療管理6、手術(shù)治療管理7、麻醉管理8、急診管理9、重癥醫(yī)學(xué)管理10、感染性疾病管理11、中醫(yī)管理12、康復(fù)治療管理

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容

45

13、疼痛治療管理14、精神科疾病管理15、藥事和藥物使用管理16、臨床檢驗(yàn)管理17、病理管理18、醫(yī)學(xué)影像管理19、輸血管理20、醫(yī)院感染管理21、介入診療管理22、血液凈化管理23、臨床營(yíng)養(yǎng)管理24、醫(yī)用氧艙管理25、放射治療管理26、其他特殊診療管理27、病歷（案）管理管理

46（七）各國(guó)醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)常用的方法學(xué)

1、質(zhì)量改進(jìn)14種工具2、戴明循環(huán)（PDCA）3、追蹤方法學(xué)（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面質(zhì)量管理（TQM）6、失效模式和效果分析（FMEA）7、品管圈（QCC）8、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理分析（BMK）9、脆弱性分析法（HVA）10、疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)

（七）各國(guó)醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)常用的方法學(xué)

1、質(zhì)量改進(jìn)1447

QC七大方法簡(jiǎn)要記法1.檢查表集數(shù)據(jù)（調(diào)查數(shù)據(jù)用以分析）2.分層法作解釋（按層分類，分別統(tǒng)計(jì)分析）3.散布圖看相關(guān)（找出兩者之間的關(guān)系）4.排列圖抓重點(diǎn)（找出關(guān)鍵“重要的少數(shù)”）5.直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布與工序偏差率）6.控制圖找異常（了解工序偏差程度）7.因果圖追原因（尋找質(zhì)量特性的因果關(guān)系）

QC七大方法簡(jiǎn)要記法48四、完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系四、完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系49（一）國(guó)家層面1、制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或委托專業(yè)機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

（一）國(guó)家層面1、制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章502、建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度

依托各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理部門落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)工作要求。3、組建國(guó)家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控中心并制定質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

委托質(zhì)控中心制定全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，收集、分析、定期發(fā)布質(zhì)控信息。2、建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度512、省市層面地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。各省市和有條件的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控中心，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。2、省市層面地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療52（三）醫(yī)院層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。臨床科室以及藥學(xué)、醫(yī)技等部門（以下簡(jiǎn)稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。（三）醫(yī)院層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制53建立本院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作專職部門（醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、院感處），負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上（含二級(jí)）的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

建立本院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制541、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任；委員：由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成。指定或者成立專門部門——醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、院感處具體負(fù)責(zé)日常管理工作。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任：由醫(yī)療55醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（2）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、反饋及考核評(píng)估工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；（3）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施；醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管56（4）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施，組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估工作；（5）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育（6）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；（7）其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。（4）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作57醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)影像管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)感染管理委員會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)設(shè)備與物資管理委員會(huì)護(hù)理管理委員會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)各職能部門科室質(zhì)量控制小組3~5人成立并發(fā)揮各質(zhì)量管理委員會(huì)的作用

質(zhì)量管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院質(zhì)醫(yī)學(xué)影醫(yī)學(xué)感學(xué)術(shù)醫(yī)院病醫(yī)院藥醫(yī)院輸設(shè)備與護(hù)理管醫(yī)院倫各582、醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等質(zhì)量管理控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

2、醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控職責(zé)

59醫(yī)務(wù)科必須要抓好的工作要點(diǎn)1）

診療療技術(shù)的規(guī)范開展與管理2）病歷書寫3）

維護(hù)患者權(quán)益4）藥物使用管理5）輸血質(zhì)量管理6）

改進(jìn)住院流程7）

核心制度的落實(shí)8）病人安全與管理9）信息核實(shí)與管理10）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（改善）醫(yī)務(wù)科必須要抓好的工作要點(diǎn)1）診療療技術(shù)的規(guī)范開展與管理60臨床幾項(xiàng)重點(diǎn)工作

A.關(guān)于住院超過(guò)30天病人管理B.關(guān)于不良事件上報(bào)管理C.關(guān)于單病種、臨床路徑管理D.臨床路徑病歷要求E.關(guān)于危重病人管理F.關(guān)于醫(yī)療投訴管理G.關(guān)于手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)等操作授權(quán)H.關(guān)于非計(jì)劃再次手術(shù)病人的管理I.

關(guān)于合理用血J.關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理K.關(guān)于病案質(zhì)量管理臨床幾項(xiàng)重點(diǎn)工作

A.關(guān)于住院超過(guò)30天病人管理613、成立業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理

工作小組

各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，

組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任。指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：（1）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（2）開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（3）制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

3、成立業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理

工作小組各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立62（4）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（5）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；（6）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。（4）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提63

臨床科主任要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量①要加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；②要落實(shí)患者安全目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對(duì)措施；③要定期做好本科室人員“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等的培訓(xùn)及考核，及時(shí)總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。臨床科主任64

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，規(guī)范臨床診療行為，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)要求，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。5、充分發(fā)揮4級(jí)質(zhì)控的作用4、醫(yī)務(wù)人員的自我管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法656、健全院內(nèi)“6623”質(zhì)量監(jiān)管體系

六個(gè)考核方位——醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、藥學(xué)部、門

診部、院感科展開。六個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)——重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)

因素、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)制度著手。兩種考核方式——月考核制與年考核制。三個(gè)考核層次——醫(yī)護(hù)人員、主任和護(hù)士長(zhǎng)、職能部門管

理人員進(jìn)行全方位質(zhì)量監(jiān)控。

6、健全院內(nèi)“6623”質(zhì)量監(jiān)管體系

六個(gè)考核方位——醫(yī)務(wù)部66清晨六問(wèn)1.今天我的目標(biāo)是什么?2.今天我如何安排自己的時(shí)間？3.今天我最重要的3件事情是什么？4.今天我準(zhǔn)備學(xué)習(xí)那些新東西？5.今天我準(zhǔn)備在那些方面取得進(jìn)步？6.今天我如何使自己活得更健康、更開心？清晨六問(wèn)1.今天我的目標(biāo)是什么?67靜夜六思1.我是否完成了今天的目標(biāo)?2.我今天的時(shí)間安排是否合理？3.我今天學(xué)到了些什么？4.我今天在那些方面做得還不太好？5.我今后如何才能做得更好？6.我明天的目標(biāo)是什么？靜夜六思1.我是否完成了今天的目標(biāo)?68溝通目的：（1）說(shuō)明事物：陳述事實(shí)→引起思考→影響見解（2）表達(dá)情感：表示觀感→流露感情→產(chǎn)生感應(yīng)（希望得到一些好的感覺(jué)；或擺脫一些不好的感覺(jué)。在于相互之間感覺(jué)良好）（3）建立問(wèn)候：暗示情分→友善（不友善）→建立問(wèn)候（4）進(jìn)行企圖：透過(guò)問(wèn)候→說(shuō)明（暗示）→達(dá)成目標(biāo)

信任----相信而敢于托付

7、營(yíng)造良好的全院質(zhì)量共建、溝通和互信的氛圍溝通目的：7、營(yíng)造良好的全院質(zhì)量698、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度

建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、評(píng)優(yōu)、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量重大缺陷的單項(xiàng)否決制度。

9、編輯《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作簡(jiǎn)報(bào)》

定期發(fā)布各業(yè)務(wù)科室醫(yī)療工作情況與質(zhì)量排名，表彰先進(jìn)，鞭策落后，通報(bào)存在的問(wèn)題與不足，明確下一階段的工作重點(diǎn)與難點(diǎn)。8、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦7010.對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效的判斷監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)半年整改期主要質(zhì)量缺陷醫(yī)療不良事件手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率）死亡率跌倒、壓瘡發(fā)生多重耐藥菌感染發(fā)生率質(zhì)量工具應(yīng)用

10.對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效的判斷監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)71藥品安全管理五個(gè)準(zhǔn)確準(zhǔn)確的藥物（rightdrug）按準(zhǔn)確的劑量（rightdose）用準(zhǔn)確的途徑（rightroute）在準(zhǔn)確的時(shí)間（righttime）給予準(zhǔn)確患者

（rightclient)藥品安全管理五個(gè)準(zhǔn)確準(zhǔn)確的藥物按準(zhǔn)確的劑量用準(zhǔn)確72ASP接受過(guò)感染性疾病培訓(xùn)的臨床藥師感染性疾病臨床醫(yī)師感染控制專家信息處理專家臨床微生物學(xué)家院內(nèi)感染流行病學(xué)專家抗菌藥物監(jiān)管計(jì)劃（ASPs）管理團(tuán)隊(duì)模式

ASP接受過(guò)感染性疾病培訓(xùn)的臨床藥師感染性疾病感染控制專家信73

住院科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)甲級(jí)病歷率平均住院日

手術(shù)科室

11.加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種

住院科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩7412.狠抓醫(yī)療質(zhì)量重視醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控

12.狠抓醫(yī)療質(zhì)量75寫自己所做的做自己所寫的檢查自己做過(guò)的糾正自己做錯(cuò)的

（IS9000名言）

質(zhì)量管理體系文件質(zhì)量建立與健全的關(guān)鍵

（IS9000名言）質(zhì)量管理體系文件76醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平：世界各國(guó)醫(yī)務(wù)人員薪酬是社會(huì)平均工資3-5倍,美國(guó)3～8倍、巴西3～4倍、英國(guó)高年資醫(yī)生是公務(wù)員2--3倍、我國(guó)僅高出18%。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該提高到2倍。提高人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比例，保證醫(yī)務(wù)人員獲得與其勞務(wù)價(jià)值相當(dāng)?shù)暮侠硎杖?。香?9%、大陸28-30%（克強(qiáng)總理：50%）

13.尊重和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高待遇，維護(hù)醫(yī)者尊嚴(yán)

醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平：世界各國(guó)醫(yī)務(wù)人員薪酬是社會(huì)平均工資3-577五、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施五、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施781、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以病人為中心”，尊重患者的人格與權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。2、依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)793.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；

各專業(yè)相關(guān)的診療護(hù)理規(guī)范；衛(wèi)生部醫(yī)管司3.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：衛(wèi)生部醫(yī)管司804、按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》要求，使用合格的醫(yī)療儀器、設(shè)備、藥品、耗材、試劑開展診療活動(dòng)。5、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施分類管理，對(duì)手術(shù)實(shí)施分級(jí)管理。4、按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例816、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南和臨床技術(shù)操作規(guī)范有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

7、

加強(qiáng)藥學(xué)部門和藥事質(zhì)量管理。推行臨床藥師制，加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)，臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。6、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南和臨床技術(shù)操作828、

加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立貫穿檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合質(zhì)控中心做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。9、

完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。8、

加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立貫穿檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量8310、高度重視醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。11、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立病歷質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。10、高度重視醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥8412、

加強(qiáng)?？品?wù)能力建設(shè)，制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科的臨床服務(wù)能力與水平。13、

認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控中心關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控中心開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。12、

加強(qiáng)專科服務(wù)能力建設(shè)，制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施8514、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核工作。16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單86信息化建設(shè)的成敗最終還是取決于

醫(yī)院的一把手的智慧與決心要打造數(shù)字化的醫(yī)院，必須要有智能化的樓宇數(shù)字化的設(shè)備和信息化的管理才能實(shí)現(xiàn)資源社會(huì)化共善現(xiàn)代化的數(shù)字化醫(yī)院。信息化建設(shè)的成敗最終還是取決于

醫(yī)院的一把手8717、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或質(zhì)控中心發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量信息。18、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，在不違背保護(hù)性治療措施的前提下，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則；充分尊重患者的選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門8819、

定期或者不定期對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查。20、建立醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況排名予以內(nèi)部公示，對(duì)存在問(wèn)題的科室進(jìn)行批評(píng)教育，情況嚴(yán)重的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

19、

定期或者不定期對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和8921、對(duì)每項(xiàng)工作收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)和反饋、提高，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，促進(jìn)系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。例——衛(wèi)生部、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)培訓(xùn)項(xiàng)目21、對(duì)每項(xiàng)工作收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)和90六、加強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范六、加強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范91醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益的綜合體現(xiàn)；是通過(guò)組織管理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)服務(wù)于病人產(chǎn)生的醫(yī)療效果。有高質(zhì)量才能保證安全；質(zhì)量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”?！傲闳毕荨奔仁悄繕?biāo)！也是理想！(一）規(guī)范診療全程，強(qiáng)化醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允922013-2014年

明尼蘇達(dá)州312例“警訊事件”分布事件例數(shù)（百分比）自殺3

（1%）用藥錯(cuò)誤

6

（2%）手術(shù)方式錯(cuò)誤16

（5%）手術(shù)部位錯(cuò)誤

21

（7%）異物遺留

37

（12%）跌倒

95

（30%）壓瘡/褥瘡

122（39%）其他

12

（4%）2013-2014年

明尼蘇達(dá)州312例“警訊事件”分布事93（二）嚴(yán)格醫(yī)療體系的防范措施1、

國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度并組織實(shí)施。2、

醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度和流程，落實(shí)病人安全目標(biāo)。3、

建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理。（二）嚴(yán)格醫(yī)療體系的防范措施1、

國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)944、

提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，充分利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。5、制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。完善投訴管理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)等工作，及時(shí)化解糾紛，妥善處置醫(yī)療事故爭(zhēng)議。4、

提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，充分利用醫(yī)療責(zé)任保95（三）加強(qiáng)行政部門的監(jiān)管力度1、衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，充分利用信息化手段開展評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。2、衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、組織人事行政部門備案。（三）加強(qiáng)行政部門的監(jiān)管力度1、衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療963、

衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合。考核不合格的，視情對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。4、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)?？己瞬缓细竦模暻橛枰蕴幚?。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。3、

衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療97七、醫(yī)療質(zhì)量管理

重在保障患者安全七、醫(yī)療質(zhì)量管理

重在保98（一）保障患者安全的十大目標(biāo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)固有特性滿足患者和法律法規(guī)要求的程度。包括醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量

服務(wù)質(zhì)量指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與患者直接接觸時(shí)的質(zhì)量，包括醫(yī)療服務(wù)是否熱情周到；就醫(yī)環(huán)境是否良好；服務(wù)價(jià)格是否合理；有無(wú)服務(wù)缺陷；患者滿意程度如何等。醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。（一）保障患者安全的十大目標(biāo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)固有特性99注重國(guó)際病人安全目標(biāo)

國(guó)際病人安全目標(biāo)是：

（1）正確識(shí)別病人（2）提高有效的溝通（3）提高高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用安全（4）確保正確的手術(shù)部位、正確的操作、正確的手術(shù)病人（5）減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)（6）減少病人跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)

注重國(guó)際病人安全目標(biāo)國(guó)際病人安全目標(biāo)是：100

ECRI：2016年10大醫(yī)療技術(shù)危害

——EmergencyCareResearchInstitute,ECRI

(美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所2015.11）

1、軟式內(nèi)鏡在消毒前清洗不干凈而傳播致命性病菌2、設(shè)備報(bào)警疏漏而導(dǎo)致的致命性后果3、術(shù)后患者使用鴉片類藥物出現(xiàn)的呼吸抑制未能得到有效監(jiān)控而導(dǎo)致腦損傷或死亡4、對(duì)遙測(cè)室內(nèi)的患者監(jiān)控不到位二帶來(lái)的危險(xiǎn)5、手術(shù)醫(yī)生不熟悉使用手術(shù)技術(shù)設(shè)備而帶來(lái)的傷害6、健康信息系統(tǒng)的配置和工作流程不匹配而導(dǎo)致的錯(cuò)誤7、不安全的注射操作導(dǎo)致的患者感染8、伽馬刀照相機(jī)機(jī)械故障可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p傷或死亡9、重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)操作不當(dāng)導(dǎo)致的可預(yù)防的呼吸機(jī)所致肺損傷10、USB接口的誤用導(dǎo)致的醫(yī)療設(shè)備故障造成對(duì)病人的傷害

ECRI：2016年10大醫(yī)療技術(shù)危害

——Emerge101中國(guó)：切實(shí)保障患者安全十大目標(biāo)（1）確立查對(duì)制度識(shí)別患者身份（2）醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通（3）確立手術(shù)安全核查制度（4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（5）規(guī)范特殊藥物管理（6）建立“危急值”報(bào)告制度（7）防范患者意外事件發(fā)生（8）防范患者壓瘡發(fā)生（9）妥善處理醫(yī)療安全不良事件（10）患者參與醫(yī)療安全

中國(guó)：切實(shí)保障患者安全十大目標(biāo)（1）確立查對(duì)制度識(shí)別患者身份102

1、制定并嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度、認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)；2、嚴(yán)格的執(zhí)行與督查關(guān)鍵性的核心制度（2014國(guó)家衛(wèi)計(jì)委）：（1）首診負(fù)責(zé)制（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度（3）會(huì)診制度（4）分級(jí)護(hù)理制度（5）值班和交接班制度（6）疑難病例討論制度（7）急危重患者搶救制度（8）術(shù)前討論制度（9）死亡病例討論制度（10）查對(duì)制度（11）手術(shù)安全核查制度（12）手術(shù)分級(jí)管理制度（13）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（14）危急值報(bào)告制度（醫(yī)療不良事件報(bào)告制度）（15）病歷管理制度（16）抗菌藥物分級(jí)管理制度（17）臨床用血審核制度（18)醫(yī)患溝通告知制度（二）醫(yī)療安全核查的重點(diǎn)——健全和落實(shí)核心規(guī)章制度

1、制定并嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度、認(rèn)1033、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

（1）核心制度的執(zhí)行與管理

（2）病歷質(zhì)量的保障與管理

（3）單病種質(zhì)量和臨床路徑管理（4）醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化管理3、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

（1）核心制度的執(zhí)行與管理

104（1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫管理

規(guī)定》的要求（2）醫(yī)院核心制度落實(shí)情況1）制度落實(shí)的時(shí)限性病歷中反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求。2）病歷形式的規(guī)范性

病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求3）病歷內(nèi)容的完整性涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。（3）對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查

4.抓好病歷檢查重點(diǎn)質(zhì)控

4.抓好病歷檢查重點(diǎn)質(zhì)控105運(yùn)行病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)

原則完整及時(shí)規(guī)范真實(shí)客觀準(zhǔn)確

運(yùn)行病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)原則完整及時(shí)規(guī)106一起重大飛行安全事故背后有29個(gè)事故征兆，每個(gè)征兆背后有300個(gè)事故苗頭，每個(gè)苗頭背后有1000個(gè)事故隱患=8700000飛行安全的“海恩法則”墨菲定律的安全規(guī)則：

只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會(huì)發(fā)生。

一起重大飛行安全事故背后有29個(gè)事故征兆，每個(gè)征兆背后有30107海恩法則海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則精髓：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心，任何不安全事故都是可以預(yù)防的。

海恩法則海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明108

八、提升醫(yī)院全面質(zhì)量

管理的要素八、提升醫(yī)院全面質(zhì)量109質(zhì)控流程Plan計(jì)劃

醫(yī)院已經(jīng)識(shí)別出的特定服務(wù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)有哪些？Teach培訓(xùn)

醫(yī)院（人力資源部門）與員工/志愿者之間在承擔(dān)角色和責(zé)任中是如何溝通的？Implement執(zhí)行為最大限度減少對(duì)患者、訪問(wèn)者和員工的風(fēng)險(xiǎn)影響，醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施（人員、物品）有哪些？Respond反饋醫(yī)院對(duì)某個(gè)FMS事件/失誤的反饋過(guò)程是怎樣的？醫(yī)院內(nèi)部FMS問(wèn)題、事件和（或）失誤報(bào)告的過(guò)程、時(shí)機(jī)和對(duì)象？Monitor監(jiān)測(cè)醫(yī)院是如何監(jiān)測(cè)FMS績(jī)效的（包括人員活動(dòng)和物品層面）在過(guò)去一年中已經(jīng)采取的監(jiān)測(cè)活動(dòng)有哪些？Improve改進(jìn)現(xiàn)在正在進(jìn)行分析的FMS問(wèn)題有哪些？針對(duì)FMS監(jiān)測(cè)活動(dòng)結(jié)果已經(jīng)采取的行動(dòng)有哪些？質(zhì)控流程Plan計(jì)劃110（一）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理理念通過(guò)培訓(xùn)教育使醫(yī)院全體員工牢固樹立“質(zhì)量第一”的思想目的——對(duì)全員、全面、全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量管控醫(yī)院質(zhì)量（HospitalQuality）：包括：特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量：如診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防等醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)：如營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生、生活服務(wù)等非醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量管理：就是遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的過(guò)程及規(guī)律，按層次實(shí)施對(duì)構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的對(duì)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制。全面質(zhì)量管理主要是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的醫(yī)療現(xiàn)代化服務(wù)及管理體系。

（一）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理理念通過(guò)培訓(xùn)教育使醫(yī)院全體員工牢固111（二）構(gòu)建醫(yī)院的質(zhì)量文化氛圍

醫(yī)院文化是指醫(yī)院在長(zhǎng)期醫(yī)療活動(dòng)中逐漸形成的以人為核心的文化理論、價(jià)值觀念、生活方式和行為準(zhǔn)則。

制造人人參與的醫(yī)院質(zhì)量文化氣氛，營(yíng)造濃厚的質(zhì)量與質(zhì)量管理、醫(yī)療與運(yùn)營(yíng)安全的質(zhì)量文化氛圍，可以改變醫(yī)院整體文化和管理形態(tài)，可以讓：醫(yī)療過(guò)程——減少痛苦、避免失誤、提高舒適性醫(yī)療結(jié)果——病人家屬滿意+

終身信賴

（二）構(gòu)建醫(yī)院的質(zhì)量文化氛圍醫(yī)院文化是指醫(yī)院在長(zhǎng)期醫(yī)療112挽救生命、造福大眾的高尚性;探究和崇尚科學(xué)的智慧性;甘冒風(fēng)險(xiǎn)、不顧危險(xiǎn)的奉獻(xiàn)性;永遠(yuǎn)與生命和鮮血同在的熱情性;協(xié)同會(huì)診緊密協(xié)作的團(tuán)結(jié)性;醫(yī)院文化建設(shè)主體的社會(huì)性;既是社會(huì)文化的組成部分，又是影響社會(huì)文化的重要陣地醫(yī)院文化的特征：挽救生命、造福大眾的高尚性;醫(yī)院文化的特征：113

功能：具有導(dǎo)向功能、凝聚功能、約束功能；體系要素：（1）質(zhì)量?jī)r(jià)值觀（核心）（2）質(zhì)量道德（精髓）（3）質(zhì)量意識(shí)（基礎(chǔ)）（4）質(zhì)量行為（過(guò)程）（5）質(zhì)量情感（動(dòng)因）（6）質(zhì)量目標(biāo)（期望值）（7）質(zhì)量形象（外界表征）質(zhì)量文化的功能與體系要素

功能：具有導(dǎo)向功能、凝聚功能、約束功能；質(zhì)量114（三）制定和實(shí)施全面質(zhì)量

管理的戰(zhàn)略計(jì)劃培養(yǎng)全組織的質(zhì)量和質(zhì)量管理觀念建立內(nèi)部與外部合作伙伴的關(guān)系建立以顧客需求為依據(jù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量管理的培訓(xùn)和教育建立規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)預(yù)算、測(cè)算質(zhì)量達(dá)標(biāo)的成本

推行全面質(zhì)量管理前，首先應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的戰(zhàn)略計(jì)劃：（三）制定和實(shí)施全面質(zhì)量

管理的戰(zhàn)略計(jì)劃培養(yǎng)全組115（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化管理

對(duì)醫(yī)院全員的全面質(zhì)量及其全過(guò)程按專業(yè)流程、指南進(jìn)行規(guī)范化管理。規(guī)范化：“在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和科學(xué)及管理等社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念，通過(guò)制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程和制度等）達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益”。規(guī)范化管理：是指在管理的過(guò)程中，要充分體現(xiàn)人在企業(yè)規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)體系的價(jià)值，是在對(duì)人的本質(zhì)特性準(zhǔn)確把握的基礎(chǔ)上，通過(guò)確立一套價(jià)值觀念體系來(lái)引導(dǎo)下屬員工的意志行為選擇。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化管理對(duì)醫(yī)院全員的全面質(zhì)量及其全過(guò)116（五）建立質(zhì)量管理層級(jí)責(zé)任制建立質(zhì)量責(zé)任制：設(shè)專門質(zhì)管機(jī)構(gòu)實(shí)行責(zé)任制。（1）簽訂層級(jí)質(zhì)量責(zé)任制。全面質(zhì)量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴(yán)格執(zhí)行，作為“一把手工程”，從一把手開始，進(jìn)行縱向與橫向推行實(shí)施；（2）要求每個(gè)管理者和每個(gè)員工都必須熟知自己的：①崗位職責(zé)

②崗位工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

③質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法;（五）建立質(zhì)量管理層級(jí)責(zé)任制建立質(zhì)量責(zé)任制：設(shè)專門質(zhì)管117（六）提高核心群體人員的責(zé)任素質(zhì)

1、高層主管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

（1）建立醫(yī)院愿景、宗旨、理念與共識(shí)

“杰出團(tuán)隊(duì)的顯著特征，便是擁有共同的愿景與目的。”亞伯拉罕·馬斯洛AbrahamHaroldMaslow,1908-1970）

（2）制定戰(zhàn)略目標(biāo)并組織實(shí)施

毛主席說(shuō)過(guò)：“戰(zhàn)略決定一切”?！秾O子兵法》說(shuō)：“上兵伐謀”。布置合理的規(guī)劃去實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)，是高層領(lǐng)導(dǎo)者院長(zhǎng)們重中之重的重要任務(wù)。（3）資源（人財(cái)物）匯集與分配

“這里躺著一位善用比自己能力更強(qiáng)的人?！保▋?nèi)基的墓志銘）

（六）提高核心群體人員的責(zé)任素質(zhì)

1、高層主管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

118（4）創(chuàng)建與維持醫(yī)院文化（5）提高水平與發(fā)展業(yè)務(wù)（6）推動(dòng)醫(yī)院變革（7）鍛煉隊(duì)伍與培育部屬（8）

維持良好的公共關(guān)系（9）確定醫(yī)院組織架構(gòu)（10）

保證高層次人才的供給與效用關(guān)注焦點(diǎn):戰(zhàn)略規(guī)劃醫(yī)院品牌市場(chǎng)份額持續(xù)發(fā)展（4）創(chuàng)建與維持醫(yī)院文化119

（1）絕對(duì)服從心與忠誠(chéng)奉獻(xiàn)性

（2）

全力執(zhí)行高層決策

（3）建立程序與計(jì)劃流程

（4）合理分工與指導(dǎo)示范

（5）

組織部屬完成任務(wù)

（6）激勵(lì)士氣鼓舞斗志（7）

培育部屬

規(guī)范言行

（8）確保質(zhì)量達(dá)標(biāo)率高（9）

維持本科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)的正常開展。（10）有效調(diào)動(dòng)各種資源，提高科室運(yùn)轉(zhuǎn)效益與效率。

科室主們的任務(wù)是將抽象的目標(biāo)轉(zhuǎn)為具體的行動(dòng)，將高層所期望的目的，轉(zhuǎn)變?yōu)榭晒芾淼幕顒?dòng)，促使

成員既有意愿也有能力去實(shí)現(xiàn)。2、中層干部的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任2、中層干部的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)120管理

不僅是技術(shù)管理，還有行政管理

素質(zhì)除了技術(shù)能力，還包括組織能力

心境不僅是劃漿人，更是掌舵人

目標(biāo)不僅要做，還須知道為什么要做，實(shí)現(xiàn)什么目標(biāo)

科室主任的素質(zhì)定位管理不僅是技術(shù)管理，還有行政管理科室主任的121

3、提高基層醫(yī)護(hù)人員的個(gè)體技能與循證醫(yī)學(xué)的能力

醫(yī)院要培養(yǎng)員工的四個(gè)能力學(xué)習(xí)