心衰指南-課件

2014中國心衰指南解析西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院李凱2014中國心衰指南解析西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院李凱1心衰的分類依據(jù)LVEF分類：LVEF降低的心衰（HF-REF）LVEF保留的心衰（HF-PEF）依據(jù)臨床表現(xiàn)：慢性心衰急性心衰心衰的分類依據(jù)LVEF分類：2心衰的發(fā)病機制心肌死亡神經(jīng)內分泌系統(tǒng)過度激活心衰的發(fā)病機制心肌死亡3心衰發(fā)生及發(fā)展各階段

階段定義患病人群A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟結構或功能異常，高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患也無心衰的癥狀和（或）體征者；有應用心臟毒物史、酗酒史、風濕熱史，或心肌病家族史者等B（前臨床心衰階段）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結構性左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死心臟病史的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀有結構性心臟病伴氣短、乏力、運動耐量下降者等和（或）體征D（難治性終末期患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內科治療，休息時因心衰需反復住院，且不能安全出院者；需長期靜心衰階段）仍有癥狀，且需特殊干預脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置心衰發(fā)生及發(fā)展各階段階段4慢性心衰NYHA心功能分級

分級癥狀

Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥者為Ⅳb級慢性心衰NYHA心功能分級分級5心衰指南_課件6心衰指南_課件7慢性HF-REF的藥物治療-利尿劑適應癥：有液體潴留證據(jù)用法：小劑量開始，逐漸加量（體重每天減輕0.5-1.0kg為宜），病情控制后小劑量維持。慢性HF-REF的藥物治療-利尿劑適應癥：有液體潴留證據(jù)8慢性HF-REF常用利尿劑及其劑量藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量

呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg20-80mg氫氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次/d100mg25-50mg氨苯蝶啶25mga/50mgb,1次/d200mg100mga/200mgb

托伐普坦7.5-15.0mg，1次/d60mg7.5-30.0mga與ACEI/ARB合用劑量；b不與ACEI/ARB合用劑量慢性HF-REF常用利尿劑及其劑量藥物9慢性HF-REF的藥物治療-ACEI禁忌癥：肌酐>265μmol/L、妊娠、高鉀、雙側腎動脈狹窄。副作用：低血壓、高鉀、肌酐、咳嗽、血管性水腫。應用方法：小劑量開始，漸加量達目標量，1-2周劑量加倍1次。慢性HF-REF的藥物治療-ACEI禁忌癥：肌酐>265μm10慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量

藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg,3次/d50mg,3次/d依那普利2.5mg,2次/d10mg,2次/d福辛普利5mg,1次/d20-30mg,1次/d培哚普利2mg,1次/d4-8mg,1次/d

雷米普利2.5mg,1次/d10mg,1次/d

貝那普利2.5mg,1次/d10-20mg,1次/d慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量藥物11慢性HF-REF常用的ARB及其劑量

藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦4mg,1次/d32mg,1次/d纈沙坦20-40mg,1次/d80-160mg,2次/d氯沙坦25mg,1次/d100-150mg,1次/d厄貝沙坦75mg,1次/d300mg,1次/d替米沙坦40mg,1次/d80mg,1次/d慢性HF-REF常用的ARB及其劑量藥物12慢性HF-REF的藥物治療-β受體阻滯劑

適應癥：有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌癥或不能接受。應用方法：起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2-4周劑量遞增1次。通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。禁忌癥：嚴重心動過緩、低血壓、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病。慢性HF-REF的藥物治療-β受體阻滯劑適應癥：有癥狀或曾13慢性HF-REF常用的β受體阻滯劑及其劑量

藥物初始劑量目標劑量琥珀酸美托洛爾11.875-23.750mg,1次/d142.5-190.0mg,1次/d比索洛爾1.25mg,1次/d10mg,1次/d卡維地洛3.125-6.250mg,2次/d25-50mg,2次/d酒石酸美托洛爾6.25mg,2-3次/d50mg,2-3次/d慢性HF-REF常用的β受體阻滯劑及其劑量藥物14慢性HF-REF的藥物治療-醛固酮受體拮抗劑適應癥：LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（Ⅰ類，A級）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（Ⅰ類，B級）。應用方法：從小劑量開始，逐漸加量，螺內酯初始劑量：10-20mg、1次/d，目標劑量20mg、1次/d。注意事項：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應用。ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑(黃金三聯(lián)）慢性HF-REF的藥物治療-醛固酮受體拮抗劑適應癥：LVEF15慢性HF-REF的藥物治療-依伐布雷定

該藥是心臟竇房結起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀功脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。適應癥：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級），可加用依伐布雷定（Ⅱa類，B級）。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用依伐布雷定（Ⅱb類，C級）。慢性HF-REF的藥物治療-依伐布雷定該藥是心臟竇房結起搏16慢性HF-REF的藥物治療-其它地高辛：快室率合并房顫效果好；血管擴張劑：在慢性心衰治療缺乏證據(jù)；能量代謝藥物：可能有益（如曲美他嗪）；他汀類藥物：合并冠心病應用；抗血小板藥：有血栓高危因素應用；CCB：避免使用，有高血壓選擇長效CCB（非洛地平、氨氯地平等）；格列酮類降糖藥、非甾體類抗炎藥避免使用。慢性HF-REF的藥物治療-其它地高辛：快室率合并房顫效果好17有充血癥狀/體征↓

利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑↓

無充血癥狀/體征↓ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑↓仍NYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑↓↓↓仍NYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤35%竇性心律且心率≥70次/min仍NYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤45%↓↓加伊伐布雷定加地高辛慢性HF-REF的藥物治療流程有充血癥狀/體征↓利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯18慢性HF-REF的再同步化治療（1）NYHAⅢ或Ⅳ級患者:(1)LVEF≦35%,且伴LBBB及QRS≧150ms,推薦置入CRT或CRT-D(Ⅰ類，A級)。(2)LVEF≦35%,并伴以下情況之一：①伴LBBB且120ms≦QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級);②非LBBB但QRS≧150ms，可置入CRT/CRT-D(Ⅱa類，A級);(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應癥的患者，如LVEF≦35%,預計心室起搏比例>40%,無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(Ⅱa類，C級)。慢性HF-REF的再同步化治療（1）NYHAⅢ或Ⅳ級患者19慢性HF-REF的再同步化治療（2）NYHAⅡ級患者:(1)LVEF≦30%,且伴LBBB及QRS≧150ms,推薦置入CRT，最好是CRT-D(Ⅰ類，A級)。(2)LVEF≦30%,伴LBBB且130ms≦QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級)。(3)LVEF≦30%,非LBBB但QRS≧150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱb類，B級)。非LBBB且QRS<150ms，不推薦（Ⅲ類，B級）慢性HF-REF的再同步化治療（2）NYHAⅡ級患者:(120慢性HF-PEF的藥物治療（1）積極控制血壓（2）應用利尿劑（3）控制和治療其他基礎疾病和合并癥（4）血運重建治療（5）如同時有HF-REF，以治療后者為主慢性HF-PEF的藥物治療（1）積極控制血壓21急性左心衰診斷BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰的切點。診斷急性心衰時NT-proBNP水平應根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L,50歲以上血漿濃度＞900ng/L，75歲以上應＞1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率＜60ml/min）時應＞1200ng/L。有助于評估嚴重程度和預后（Ⅰ類，A級）：NT-proBNP＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡風險較高；＞1000ng/L提示長期死亡風險較高。急性左心衰診斷BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜322急性左心衰AMI的Killip法分級

分級癥狀與體征Ⅰ無心衰，無肺部啰音，無S3Ⅱ有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及S3Ⅲ嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ心源性休克急性左心衰AMI的Killip法分級

分級23

急性心衰的Forrester法分級分級PCWP（mmHg)心臟指數(shù)（L.min-1.m-2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ≦18﹥2.2無肺淤血，無組織灌注不良

Ⅱ﹥18﹥2.2有肺淤血Ⅲ≦18≦2.2無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ﹥18≦2.2有肺淤血，有組織灌注不良急性心衰的Forr