慢性腎衰竭(CRF)-課件

慢性腎衰竭

1

慢性腎衰竭

學習目標1.掌握CRF臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。2.熟悉CRF分期。3.了解CRF替代治療方法。2學習目標2定義慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各種原因導致腎臟慢性進行性損害。臨床以代謝產物和毒素潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。3定義慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，慢性腎衰分期

肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)說明(ml/min)(μmol/L)腎功能代償期50-80 133-177 CKD2期

腎功能失代償期20-50 186-442

CKD3期(氮質血癥期) 腎功能衰竭期 10-20451-707CKD4期(尿毒癥前期)尿毒癥期＜10 ≥707 CKD5期4慢性腎衰分期4

慢性腎臟病(CKD)由K/DOQI（美國國家腎臟病基金會的腎臟病生存質量指導）專家組提出5慢性腎臟病(CKD)5慢性腎臟病(CKD)的定義腎損害≧3個月血/尿成分異常影像學檢查異常病理學檢查異常腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2

≧3個月。腎臟的結構和功能損害超過3個月NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.6慢性腎臟病(CKD)的定義腎損害≧3個月腎臟的結構和功能損慢性腎衰竭(CRF)_課件慢性腎衰竭(CRF)_課件慢性腎衰進展的危險因素漸進進展因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低白蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血癥等急性加重因素：原發(fā)病的復發(fā)或加重、血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、嚴重高血壓、腎毒性藥物、泌尿系梗阻、嚴重感染、高鈣等9慢性腎衰進展的危險因素漸進進展因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、臨床表現(xiàn)

10臨床表現(xiàn)

10尿毒癥癥狀010203水電解質和酸堿失衡尿毒癥毒素腎臟內分泌功能障礙11尿毒癥癥狀010203水電解質和酸堿失衡尿毒癥毒素腎臟

臨床表現(xiàn)病變十分復雜，可累及人體各個臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，構成尿毒癥的臨床表現(xiàn)。各系統(tǒng)癥狀水、電解質和酸堿平衡紊亂12臨床表現(xiàn)12一、各系統(tǒng)癥狀：（一）消化系統(tǒng)：是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀初起以食欲不振為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，口氣有尿味患者常因厭食而致熱量攝入不足，體重下降消化性潰瘍發(fā)生率較高，可出現(xiàn)消化道出血，13一、各系統(tǒng)癥狀：13（二）心血管系統(tǒng)：1、動脈粥樣硬化：與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、脂代謝紊亂、PTH↑等有關，表現(xiàn)冠狀動脈、腦動脈、全身動脈粥樣硬化2、高血壓：與水鈉潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌減少等有關長期高血壓心室肥厚、心臟擴大、心律紊亂和心功能不全高血壓使殘余腎單位進一步減少，腎功能進一步減退，造成惡性循環(huán)14（二）心血管系統(tǒng)：143、心包炎：發(fā)生率50%

與尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌或病毒感染有關4、心力衰竭：水鈉潴留、貧血、酸中毒和缺氧等心肌肥厚、心肌細胞灶性溶解和鈣化、間質纖維化(尿毒癥性心肌病)等引起心臟功能受損153、心包炎：發(fā)生率50%15（三）血液系統(tǒng)

1、貧血：貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸、蛋白質等攝入減少

CRF16（三）血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲2、出血傾向：尿毒癥毒素引起的凝血障礙，血小板功能異常和數量減少3、白細胞減少、功能減弱：患者易感染1717（四）呼吸系統(tǒng)：呼吸深長：酸中毒時肺水腫：體液過多引起尿毒癥肺炎：尿毒癥毒素引起尿毒癥性胸膜炎轉移性肺鈣化18（四）呼吸系統(tǒng)：18（五）神經、肌肉系統(tǒng)：神經癥狀

中樞神經病變：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期譫妄、驚厥、昏迷等（尿毒癥腦?。┲車窠洸∽儯郝槟尽⑻弁?、感覺障礙等（尿毒癥不安腿綜合癥）精神癥狀性格改變、抑郁、幻覺等肌肉興奮性增加（顫動、痙攣、呃逆），肌無力、肌萎縮、多發(fā)性肌炎19（五）神經、肌肉系統(tǒng)：19（六）皮膚癥狀：1、皮膚瘙癢：①繼發(fā)性甲旁亢所致的轉移性鈣化：鈣鹽在皮膚、神經末梢沉積②尿毒癥性皮炎：尿素從汗腺排出后，凝成白色結晶，稱尿素霜，刺激皮膚引起尿毒癥性皮炎2、尿毒癥面容：面色萎黃（貧血貌）、輕度浮腫20（六）皮膚癥狀：20（七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：病因：1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負荷過重高轉化骨?。杭着钥汗遣。憩F(xiàn)纖維性骨炎，伴骨質疏松和骨硬化；骨活檢見骨礦化率，礦化時間，破骨細胞低轉化骨病：骨軟化和骨質減少；骨活檢見骨小梁面積減少，礦化率低，礦化時間延長，骨形成減少混合性骨病：上述兩種病理表現(xiàn)并存β2-MG淀粉樣物質相關性骨?。罕憩F(xiàn)骨囊腫、腕管綜合征、關節(jié)周圍炎和病理性骨折等，見于維持性血透患者21（七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：21（八）內分泌失調：1、血漿腎素正?；蛏撸?,25(OH)2D3降低，紅細胞生成素降低2、胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺素在腎臟降解減慢，作用延長3、甲狀腺功能減退，性激素水平降低（九）易并發(fā)感染：與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關免疫功能下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良等因素有關22（八）內分泌失調：22（十）代謝失調及其它：1、體溫過低：基礎代謝率常下降2、碳水化合物代謝異常：

①空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量降低②原有糖尿病的患者，胰島素用量減少：因胰島素在遠端小管降解，慢腎衰時降解↓3、高尿酸血癥：尿酸清除減少所致4、脂代謝異常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多過早地發(fā)生動脈硬化23（十）代謝失調及其它：23二、水、電解質和酸堿平衡紊亂1、水失水：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時水丟失有效循環(huán)血容量不足加速GFR尿毒癥癥狀進一步惡化水過多：腎臟調節(jié)水平衡能力喪失，而補充水分過多水潴留水腫、高血壓、心力衰竭肺水腫、腦水腫24二、水、電解質和酸堿平衡紊亂242、鈉失鈉：小管功能受損，尿鈉排泄，尿鈉丟失細胞外容量低鈉血癥和低血壓失鈉性腎病和腎功能進一步惡化鈉潴留：腎小管鈉排泄受損鈉潴留細胞外容量血壓增高、外周水腫肺水腫和充血性心力衰竭252、鈉253、鉀高鉀血癥：晚期，少尿、腎排泄受損、代謝性酸中毒、高分解代謝、高鉀飲食或使用含鉀藥物心律失常，嚴重者心跳驟停

低鉀血癥：使用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐、腹瀉等263、鉀264、鈣低鈣血癥：鈣攝入減少、丟失增加、小腸吸收障礙和VitD3代謝異常，很少出現(xiàn)手足抽搐等低鈣表現(xiàn)，但可因注射NaHCO3誘發(fā)高鈣血癥：繼發(fā)性甲旁亢高鈣血癥骨痛和轉移性鈣化274、鈣275、高磷血癥：腎性骨病發(fā)生的原因之一GFR

腎排磷血磷PTH骨磷釋放加重高磷血癥6、高鎂血癥：Mg++>1.64mmol/L，嗜睡、言語障礙、食欲不振Mg++>2.88mmol/L，昏睡、血壓下降、心動過緩、房室傳導阻滯、腱反射消失7、鋁蓄積：鋁蓄積導致腦病和小細胞性貧血與攝入含鋁制劑和透析用水含鋁過高有關285、高磷血癥：腎性骨病發(fā)生的原因之一288、代謝性酸中毒：GFR<10ml/min，酸性代謝產物潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽濃度下降腎小管分泌氫離子功能受損，H+/Na+交換不足，碳酸氫鹽重吸收減少腎小管上皮細胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結合成NH4+減少，尿液酸化障礙癥狀:CO2-CP＜13mmol/L出現(xiàn)呼吸深長.嘔吐.無力,嚴重的昏迷、心衰、血壓下降。298、代謝性酸中毒：29常見臨床表現(xiàn)

(一)嘔吐

(二)食欲不振

(三)體重減輕

(四)全身倦怠

(五)皮膚搔癢

(六)抽搐

(七)臉色蒼白

(八)心律不整

(九)口腔有尿味

(十)呼吸不順暢

(十一)意識改變

30常見臨床表現(xiàn)(一)嘔吐30實驗室和特殊檢查血常規(guī)：RBC↓,Hb↓,正細胞、正色素性貧血；WBC↑or↓；PLT↓orN，功能減退尿液檢查：Uosm↓,尿比重↓,甚至等滲或等比重尿，夜尿↑尿量減少，晚期可無尿尿蛋白量不等，晚期減少尿沉渣檢查：RBC,WBC,上皮細胞和顆粒管型，蠟樣管型31實驗室和特殊檢查血常規(guī)：31腎功能檢查：CCr↓，SCr↑血生化檢查：血漿蛋白↓，總蛋白<60g/L，低鈣、高磷，鉀、鈉隨病情而定32腎功能檢查：CCr↓，SCr↑32影像學檢查：目的:腎臟的大小、對稱性，區(qū)別腎實質性疾病、腎血管性疾病及梗阻性腎病33影像學檢查：33影像學鑒別意義:①雙側腎臟對稱性縮小:CKD導致腎衰診斷②腎臟大小正?；蛟龃?AKI、多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引起的腎損害（骨髓瘤腎?。垭p側腎臟不對稱:單側腎或尿路發(fā)育異常、慢性腎血管疾病

34影像學鑒別意義:34診斷一、慢性腎衰竭的診斷慢性腎衰竭系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室檢查：CCr↓，SCr↑，等B超：雙腎縮小35診斷一、慢二、原發(fā)疾病和加重因素的診斷基礎疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的可逆因素36二、原發(fā)疾病和加重因素的診斷36①原發(fā)病未控制或加重，如LN,DN,慢性腎盂腎炎②血容量不足：低血壓、脫水和休克③感染：如呼吸道和尿路感染④腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑⑤尿路梗阻⑥心力衰竭和嚴重心律失常⑦急性應激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術⑧高血壓或血壓降得過快過?、崞渌簢乐刎氀㈦娊赓|紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等促使腎功能惡化的可逆因素37①原發(fā)病未控制或加重，如LN,DN,慢性腎盂腎炎促使腎功能惡三、鑒別診斷食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血為主，注意與消化系統(tǒng)疾病鑒別頭痛、失眠、多夢、抽搐、精神癥狀為主，注意與抑郁癥、精神分裂癥等神經精神系統(tǒng)疾病鑒別高血壓、浮腫、心力衰竭為主，注意與高血壓心臟病鑒別貧血、出血為主，注意與血液系統(tǒng)疾病鑒別38三、鑒別診斷38鑒別診斷急性腎衰慢性腎衰無基礎腎臟病有基礎腎臟病少尿腎臟增大/正常正常/輕度貧血指甲肌酐正常夜尿增多腎臟縮小中/重度貧血指甲肌酐升高有時存在慢性腎衰基礎上急性加重39鑒別診斷急性慢性腎衰無基礎腎臟病有基礎腎臟病少尿腎臟增大/正治療原則治療基礎病和惡化因素延緩腎功能不全的進展治療并發(fā)癥腎臟替代治療藥物用量的調整隨診40治療原則治療基礎病和惡化因素40分期GFRml/(min·1.73㎡)治療計劃1≥90病因診斷和治療治療并發(fā)癥延緩疾病進展減少心血管病危險因素260～89估計疾病進展及速度330～59評價和治療并發(fā)癥415～29準備腎臟替代治療5﹤15或透析腎臟替代治療治療41GFRml/(min·1.73㎡)治療計劃1≥90病因診斷和

(一)營養(yǎng)治療

蛋白攝入

優(yōu)質低蛋白飲食：0.6-0.8g/kg.daya-酮酸（必需氨基酸）熱量攝入：30-35kcal/kg/d其他營養(yǎng)素攝入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（<800mg/d）,補充葉酸、維生素等治療42(一)營養(yǎng)治療治療42

(二)降壓治療WHO/ISH建議目標TP>1.0g/d,BP<125/75mmHgTP<1.0g/d,BP<130/80mmHgCKDV期,BP<140/90mmHgACEI/ARB首選！CCB或聯(lián)合治療43(二)降壓治療治療43

(三)控制蛋白尿

治療原發(fā)病尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常

延緩進展，改善長期預后的重要環(huán)節(jié)治療44(三)控制蛋白尿治療44（四）對癥排毒

降低血脂：降低心腦血管死亡率促進毒素排出增加小便量：利尿療法增加大便量：大黃蘇打、灌腸吸附腸道毒素：氧化淀粉、碳片治療45（四）對癥排毒治療45（五）治療并發(fā)癥腎性貧血：補充鐵劑、葉酸、EPO腎性骨?。嚎刂蒲?，維持血鈣，合理使用活性VitD3糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正電解質紊亂控制感染：藥物劑量及間隔時間據eGFR調整!治療46（五）治療并發(fā)癥治療46高鉀血癥血鉀>5.0mmol/L停用高鉀食物藥物降低血鉀緩慢靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補充堿液糾正酸中毒速尿靜推葡萄糖液+胰島素（6-8g:1U)輸血、感染外傷透析治療血鉀>6.5mmol/L口服降鉀樹脂等去除病因47高鉀血癥血鉀>5.0mmol/L停用高鉀食物降低血鉀緩慢靜推腎臟替代治療的適應證：①明顯尿毒癥癥狀②高鉀血癥③代謝性酸中毒④嚴重水鈉潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水腫⑤尿毒癥性心包炎⑥尿毒癥性腦病和進展性神經病變腎臟替代治療48腎臟替代治療的適應證：腎臟替代治療48替代治療