感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

概述感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，同時伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀各異的血小板和纖維素團塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細胞。心瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在心臟間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。而動靜脈瘺、動脈瘺或主動脈縮窄處的感染雖屬于動脈內(nèi)膜炎，但臨床與病理均類似于感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎的分類根據(jù)病程，感染性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性根據(jù)獲得途徑，分為衛(wèi)生保健相關(guān)性社區(qū)獲得性和靜脈毒品濫用兩種。根據(jù)瓣膜材質(zhì)感染性心內(nèi)膜炎又可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（nativevalveendocarditis）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（prostheticvalveendocarditis）兩種?；A(chǔ)心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，風濕性心臟病，50%有先天性心臟病，15%～20%其他如（心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等）占10%～15%，無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%～15%，，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)。流行病學變化特點平均年齡增大；風濕性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多；醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高；因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加；初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提高。IE病因鏈球菌和葡萄球菌是引起感染性心內(nèi)膜炎的主要病原微生物急性者，多數(shù)由金黃色葡萄球菌所引起的，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等細菌所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最為常見，其次為D族鏈球菌（包括牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌，其他細菌比較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的比較少見致病微生物。鏈球菌葡萄球菌二、發(fā)病機制（一）亞急性至少占有2/3的病例，其發(fā)病與以下諸因素有關(guān)：1．血流動力學因素亞急性主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，首先為心臟瓣膜病，主要是二尖瓣和主動脈瓣病變；其次為先天性心血管病。發(fā)病機制湍流下方部位灌注壓力明顯下降，有利于微生物畜積和生長有關(guān)另外高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處可導致局部黏膜損傷，使之易于感染本病在壓差小的部位少見(如房顫和心力衰竭,如房間隔缺損和較大室間隔缺損或血流緩慢時)發(fā)病機制2.非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎當內(nèi)皮損傷時，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉積，形成結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。無菌性贅生物很少見于正常瓣膜，但最常見于湍流區(qū)、瘢痕處（如IE后）和心外因素所致內(nèi)膜損傷區(qū)。發(fā)病機制3．短暫性菌血癥各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常常引起暫時性菌血癥；口腔組織創(chuàng)傷常導致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染經(jīng)常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥；葡萄球菌菌血癥常見于皮膚和遠離心臟部位的感染。循環(huán)中的細菌如寄居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可能發(fā)生。發(fā)病機制4．細菌感染無菌性贅生物此取決于發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量及細菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會較多，黏附性強，因此成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌；因大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見，但很少致心內(nèi)膜炎。發(fā)病機制（二）急性發(fā)病機制暫不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，血循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和黏附力。主動脈瓣經(jīng)常受累。三、病理

（一）心內(nèi)感染和局部擴散1.

贅生物呈小疣狀結(jié)節(jié)或菜花狀、息肉樣，小的不足1mm，大至可阻塞瓣膜口。贅生物導致瓣葉損壞、穿孔或腱索斷裂，導致瓣膜關(guān)閉不全。2．感染的局部擴散致使瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導組織的破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔及化膿性心包炎。病理

（二）贅生物碎片脫落導致栓塞1.

動脈栓塞致使組織器官梗死，偶可形成膿腫；2．膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養(yǎng)血管導致動脈管壁壞死；或栓塞動脈管腔，細菌直接破壞動脈管壁。上述兩種情況均可引起細菌性動脈瘤。病理

（三）血源性播散如菌血癥持續(xù)存在，則在心外的機體其他部位播種化膿性病灶，形成遷移性膿（四）免疫系統(tǒng)激活持續(xù)性菌血癥則刺激細胞和體液介導的免疫系統(tǒng)，引起：①脾大；②腎小球腎炎（免疫復合物沉積于腎小球基底膜）；③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎。病理

贅生物形成是本病的特征性病理改變四、臨床表現(xiàn)從短暫性菌血癥的發(fā)生直至癥狀出現(xiàn)的時間問隔長短不一，大多在2周以內(nèi)，可不少患者無明確的細菌進入途徑可尋。（一）發(fā)熱發(fā)熱是IE最常見的癥狀，除一些老年或心衰、腎衰重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。體溫一般＜39℃.急性者可呈暴發(fā)性敗血癥過程，可有高熱寒戰(zhàn)臨床表現(xiàn)（二）心臟雜音80％亞急性者容易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的變化，也可出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為瓣膜關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全為多見。臨床表現(xiàn)（三）周圍體征多為非特異性體征，近年已經(jīng)不多見，包括：①淤點，可出現(xiàn)于身體任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜最為常見，病程長者多見；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈現(xiàn)白色，多見于亞急性感染；臨床表現(xiàn)周圍體征④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大小的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，常見于亞急性者；⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm，為無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血管栓塞。臨床表現(xiàn)（四）動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞約占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型栓塞則更多。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床常見的體循環(huán)動脈栓塞部位。臨床表現(xiàn)動脈栓塞腦栓塞的發(fā)生率約為15％～20％。在有左向右分流的先天性心臟病或右心內(nèi)膜炎時，肺循環(huán)栓塞則常見。例如三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞，可突然出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀。肺梗死可發(fā)展為肺壞死、肺空洞，甚至膿氣胸。臨床表現(xiàn)（五）感染的非特異性癥狀1．脾大約見于15％～50％、病程＞6周的患者，急性者較少見。2．貧血感染性心內(nèi)膜炎時貧血較為常見，尤多見于亞急性者，常有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。早期多為輕、中度貧血，晚期可有重度貧血。瘀點petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhageRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑常見并發(fā)癥

（一）心臟1.心力衰竭為臨床最常見并發(fā)癥2.

心肌膿腫常見于急性患者3.

急性心肌梗死多由冠狀動脈栓塞引起4.化膿性心包炎比較少見5.

心肌炎（二）細菌性動脈瘤（三）遷移性膿腫常見并發(fā)癥

（四）神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)（約l/3患者有）1.腦栓塞約占其中l(wèi)/2，大腦中動脈及其分支經(jīng)常受累；2.腦細菌性動脈瘤，除非破裂出血，否則多無癥狀；3.腦出血，主要由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致；常見并發(fā)癥

4.中毒性腦病，可有腦膜刺激征；5.腦膿腫；6.化膿性腦膜炎，比較少見。后三種情況主要發(fā)生在急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。常見并發(fā)癥

（五）腎臟大多數(shù)患者有腎臟損害，包括：1.腎動脈栓塞和腎梗死，較多見于急性患者；2.免疫復合物沉積所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者；3.腎膿腫較少見。六、實驗室和其他檢查

（一）常規(guī)檢驗1．尿液常見顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。如肉眼血尿則提示腎梗死。一旦出現(xiàn)紅細胞管型和大量蛋白尿則提示彌漫性腎小球性腎炎。2．血液亞急性者常表現(xiàn)為正常色素型正常細胞性貧血，白細胞計數(shù)大多正常或輕度升高，分類計數(shù)可出現(xiàn)輕度核左移。急性者常有白細胞計數(shù)增高和明顯核左移。紅細胞沉降率基本都升高。實驗室和其他檢查

（二）免疫學檢查約25％的患者有高丙種球蛋白血癥。約80％的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物。病程6周以上的亞急性患者中約50％類風濕因子試驗陽性。血清補體降低多見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后基本消失。實驗室和其他檢查（三）血培養(yǎng)是診斷菌血癥和IE的最重要方法。近期未用抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達95％以上，其中90％以上患者的陽性結(jié)果取自人院后第一日采血的標本。對于未治療的亞急性患者，應(yīng)該在第一日間隔1小時采血1次，總共3次。如第二日未見細菌生長，則重復采血3次后，開始應(yīng)用抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后再采血。急性患者應(yīng)在人院后3小時內(nèi)，每間隔1小時采血1次共取3個血標本后再開始治療實驗室和其他檢查（四）X線檢查如肺部多處小片狀浸潤陰影常提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。細菌性動脈瘤必要時需經(jīng)血管造影診斷。CT掃描對腦梗死、膿腫和出血的診斷有幫助。（五）心電圖偶有急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯，后者常提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。實驗室和其他檢查（六）超聲心動圖如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣膜周圍并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確感染性心內(nèi)膜炎診斷。經(jīng)過胸超聲檢查檢出率可達50％～75％的贅生物；經(jīng)過食管超聲（TTE）可檢出＜5mm的贅生物，敏感性可達95％以上，因此，當臨床診斷或懷疑感染性心內(nèi)膜炎時，應(yīng)行TEE檢查。但超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外感染性心內(nèi)膜炎，須密切結(jié)合臨床。實驗室和其他檢查當贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞。感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。除非發(fā)現(xiàn)原有贅生物增大或新贅生物的出現(xiàn)，否則難以診斷感染性心內(nèi)膜炎復發(fā)或再感染。超聲心動圖和多普勒超聲還可幫助確診基礎(chǔ)心臟病（如瓣膜病、先天性心臟?。┖透腥拘孕膬?nèi)膜炎的心內(nèi)并發(fā)癥（如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等等）。經(jīng)過食管超聲（TTE）七感染性心內(nèi)膜炎診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，如血培養(yǎng)陰性，感染累及人工瓣膜或起搏器導線及右心感染性心內(nèi)膜炎等情況下Duke診斷標準敏感性有所下降，此時主要根據(jù)臨床判斷。超聲心動圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石具體感染性心內(nèi)膜炎的診斷見下表心內(nèi)膜炎Duke診斷主要標準主要標準血培養(yǎng)陽性（符合以下至少一項標準）1）兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型感染性心內(nèi)膜炎致病微生物（如草綠色鏈球菌，鏈球菌，金黃色葡萄球菌）2）多次血培養(yǎng)檢出同一感染性心內(nèi)膜炎致病微生物（2次至少間隔12小時以上的血培養(yǎng)陽性；所有3次血培養(yǎng)均陽性、或4次或4次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性）3）Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800

心內(nèi)膜炎Duke診斷主要標準

主要標準心內(nèi)膜受累證據(jù)（符合以下至少一項標準）1）超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）2）新出現(xiàn)的瓣膜反流心內(nèi)膜炎Duke診斷次要標準易患因素：心臟本身存在易患因素，或靜脈藥物成癮者發(fā)熱：體溫≥38℃血管征象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害免疫性征象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風濕因子陽性致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標準的血培養(yǎng)陽性，或與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動性致病微生物感染的血清學證據(jù)心內(nèi)膜炎Duke診斷確診：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準心內(nèi)膜炎的診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)常發(fā)生在原有心瓣膜病或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如果在這些患者發(fā)現(xiàn)有周圍體征（瘀點、線狀出血、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑和杵狀指等）提示本病存在，超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要意義。心內(nèi)膜炎鑒別診斷本病的臨床表現(xiàn)常涉及全身多臟器，既多樣化，又缺乏特異性，需與之鑒別的疾病頗多。亞急性者應(yīng)與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、活動性結(jié)核病等鑒別。急性者則應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥相鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風濕熱超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）兩種，對于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價值。TTE/TEE的適應(yīng)證①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)盡早檢查；②高度懷疑IE而TTE正常時，推薦TEE；③TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢查；④IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導阻滯），應(yīng)立即重復TTE/TEE檢查；⑤抗生素治療結(jié)束時，推薦TTE檢查以評價心臟和瓣膜的形態(tài)學及功能。超聲心動圖的重要性TTE診斷IE的敏感性為50%~75%，TEE為95以上，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準確測量贅生物的大小。八感染性心內(nèi)膜炎–

治療（一）抗微生物藥物治療為最重要的治療措施：用藥原則為：①早期應(yīng)用，要求在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；②足量用藥，成功的治療主要有賴于殺菌而非抑菌，并且要大劑量和長療程，旨在完全消滅掉隱藏于贅生物內(nèi)的致病菌，抗生素的聯(lián)合應(yīng)用能快速起到殺菌作用；③靜脈用藥為主，保持較高而穩(wěn)定的血藥濃度；（一）抗微生物藥物治療

④當病原微生物不明時，急性者需選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者需選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）有效的抗生素；⑤已分離出病原微生物時，應(yīng)依據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應(yīng)該測定最小抑菌濃度（MIC，minmuminhibitoryconcentration）以判斷致病菌對某種抗微生物藥物的敏感程度。（一）抗微生物藥物治療

1．經(jīng)驗治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出來時，急性者應(yīng)用萘夫西林（nafcillin，新青霉素Ⅲ）和加用氨芐西林（ampicillin）或加慶大霉素（gentamycin），靜脈注射。亞急性者按常見的致病菌--鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加用慶大霉素，對不能耐受β-內(nèi)酰胺酶者，可選用萬古霉素（vancomycin）療程均為4-6周，最后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。（一）抗微生物藥物治療

2．已知致病微生物時的治療（1）針對青霉素敏感的細菌（MIC＜0.1μg/m1）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等均屬此類。①首選青霉素；②青霉素聯(lián)合慶大霉素；③青霉素過敏時可選擇頭孢曲松（ceftrixone），至少用藥4周。（一）抗微生物藥物治療（2）針對青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.1μg/ml）：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U/d，分次靜脈點滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周；②萬古霉素劑量同前，療程4周。（一）抗微生物藥物治療（3）腸球菌心內(nèi)膜炎：①青霉素加慶大霉素，療程4～6周；②氨芐西林（ampicillin）用藥4～6周，治療過程中酌減或逐漸撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用；③上述治療效果不理想或患者不能耐受其毒副作用者可改用萬古霉素，療程4～6周。（4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：①萘夫西林（nafcillin）或苯唑西林（oxacillin）②青霉素過敏或無效者用頭孢唑林③如青霉素和頭孢菌素無效，可用萬古霉素療程均為4～6周。抗微生物藥物治療（6）其他細菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，可加氨基糖苷類，療程4～6周。（7）真菌感染：采用靜脈滴注兩性霉素B，總量3～5g，兩性霉素B夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），每6小時1次，需用藥數(shù)月。（一）抗微生物藥物治療感染性心內(nèi)膜炎以上抗生素治療方案是參考美國內(nèi)科學會提出的指南，當β-內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時大都選擇慶大霉素，然而，在我國因慶大霉素發(fā)生耐藥率較高，而且慶大霉素腎毒性偏大，故多選用阿米卡星（amikacin，丁胺卡那霉素）來替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈注射或肌注。因阿米卡星的腎毒性較小?？垢腥局委熜〗Y(jié)IE患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物?？垢腥局委煹目傮w原則應(yīng)首先選擇殺菌抗生素。抗菌素應(yīng)用病程要足夠長，一般為4～6周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽性,有并發(fā)癥者療程可延長至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導選用抗生素，如結(jié)果未報或不能確定致病菌時可行經(jīng)驗給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素。治愈標準應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性復發(fā)與再感染復發(fā)，首次發(fā)病后＜6個月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實）引起IE再次發(fā)作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導通過預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防IE，這種觀點在20世紀早期基于觀察性研究得出。理論依據(jù)是醫(yī)學操作過程中會發(fā)生一過性菌血癥，后者可引發(fā)IE，特別是對于有易患因素的患者。另外，預(yù)防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防IE。但是上述預(yù)防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實，因此不符合循證醫(yī)學的要求。預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學證據(jù)①沒有任何研究顯示，在任何一種醫(yī)學操作后，減少菌血癥的持續(xù)時間或頻度能減少操作相關(guān)IE的危險；②沒有足夠的病例-對照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大；③抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機、對照臨床試驗的評價。預(yù)防性使用抗生素策略，預(yù)防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴格無菌操作。預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，僅限于最高?；颊?。最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯筒捎萌斯げ牧系幕颊呒韧蠭E病史者先天性心臟病高危患者僅在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)。關(guān)于阿司匹林由加拿大１８個中心和美國１個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（３２５ｍｇ／天），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會有增加出血的傾向。（ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ２００３，４２：７７５）關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險如有華法林應(yīng)用指證（已置換機械瓣），調(diào)整INR在2.5～3.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射（二）外科治療盡管有與日俱進的各種抗生素的治療，感染性心內(nèi)膜炎的死亡率一直為10％～50％，雖然其死亡率一部分與患者的年齡的增長、基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，但感染性心內(nèi)膜炎的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對死亡起了尤為重要作用。有些威脅生命的心臟并發(fā)癥，對抗生素豪無反應(yīng)，而手術(shù)治療則可改善患者的預(yù)后。因此，有嚴重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無效的感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。活動性自體瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)指征：1．主要并發(fā)癥（1）由瓣膜功能衰竭所致心力衰竭。（2）盡管積極抗生素治療情況下，仍有持續(xù)敗血癥。（3）再發(fā)栓塞。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素4～6周，以防止復發(fā)?；顒有宰泽w瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)指征：2．次要并發(fā)癥（1）膿腫、假性動脈瘤以及1個（多個）瓣葉破裂或瘺所引起異常交通的征象表明局部感染擴散時。（2）不容易治愈（如真菌、布魯菌和Q熱病原體）或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力較大的病原微生物感染時。（3）抗生素治療后仍病原菌不明?；顒有宰泽w瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)指征：（4）伴有心衰的左側(cè)急性金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎。（5）血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療情況下，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā)?；顒有宰泽w瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)指征：如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后較好。復發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm時，必須手術(shù)治療。九、預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月。。死亡原因為心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內(nèi)膜炎者外，大多數(shù)患者可獲細菌學治愈。但本病的近期和遠期病死率仍較高，治愈后的5年存活率僅60％～70％。10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病。十、預(yù)防迄今為止，沒有一項研究顯示，在任何一種醫(yī)學操作后，減少菌血癥的持續(xù)時間或頻度能減少操作相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的危險；也沒有足夠的病例比照研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素確有必要。因此目前認為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的最有效措施是養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴格遵守無菌操作原則。預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)減少，僅限于最高?；颊哳A(yù)防性使用。第二節(jié)人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎發(fā)生于人工瓣心內(nèi)膜炎。早期者，致病菌大約1/2為葡萄球菌；而表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌；其次為革蘭陰性桿菌和真菌。晚期者以鏈球菌最為常見，其中以草綠色鏈球菌為主；其次為葡萄球菌，而以表皮葡萄球菌多見；其他有革蘭陰性桿菌和真菌。人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎除贅生物形成外，常導致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常受累的是主動脈瓣。早期常為急性暴發(fā)性起病，晚期以亞急性表現(xiàn)為常見。如術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)為同一種細菌陽性結(jié)果至少2次，可診斷本病。預(yù)后不良，早期與晚期者的病死率分別為40％～80％和20％～40％左右。人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎本病很難治愈。應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥治療的基礎(chǔ)上，將療程延長為6～8周。任一用藥方案均應(yīng)加用慶大霉素人工瓣術(shù)后早期（術(shù)后＜12個月）所發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。假如有瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎明確的手術(shù)適應(yīng)證為：①因瓣膜關(guān)閉不全導致中至重度心力衰竭②真菌感染；③充分應(yīng)用抗生素治療后持續(xù)有菌血癥；④急性瓣膜阻塞；⑤X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定；⑥新近發(fā)生的心臟傳導阻滯。（二）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

多見于年輕男性。致病菌最常來自于皮膚，藥物污染所致者比較少見。主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累約占50％以上，其次為主動脈瓣和二尖瓣。急性發(fā)病者居多，X線可見肺部多處小片狀浸潤陰影，多為三尖瓣或肺動脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞。亞急性表現(xiàn)大多見于曾有感染性心內(nèi)膜炎病史者。年輕伴右心金黃色葡萄球菌感染者病死率約在5％以下。而左側(cè)心瓣膜（尤其主動脈瓣）受累，革蘭陰性桿菌或真菌感染者多預(yù)后不良。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌所致右心感染者，用萘夫西林或苯唑西林，用藥4周；再加妥布霉素（tobramycin）用藥2周。其它用藥選擇與方案同自體瓣膜心內(nèi)膜炎的治療。（二）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

IE認識誤區(qū)（1）誤認為無瓣膜病者發(fā)生IE罕見。事實上，2/3亞急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并無瓣膜病。（2）認為老年患者少見。然而，近年來，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導管等機會增多，IE發(fā)病年齡中位數(shù)已由過去的30～40歲增至40～69歲。IE認識誤區(qū)（3）認為IE必有發(fā)熱。事實上當患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細菌毒力較低時則患者未必發(fā)熱。IE治療新進展隨著人類預(yù)期壽命的延長，新的醫(yī)療方式和社會行為的改變，出現(xiàn)了新的IE危險人群。人工瓣膜IE、醫(yī)院內(nèi)獲得性IE、靜脈藥癮者IE和血液透析所致IE的病原體不同于經(jīng)典的肺炎球菌、淋球菌或鏈球菌，而傾向于葡萄球菌、革蘭氏陰性菌、真菌。使得IE的診斷治療和預(yù)防都有了相應(yīng)的變化。IE治療新進展疫苗或人工肽能直接防止細菌黏附而干預(yù)瓣膜變形，已經(jīng)有的抗鏈球菌疫苗FimA蛋白在實驗中獲得了成功。其他包括葡萄球菌纖溶酶結(jié)合蛋白和膠原結(jié)合蛋白，并在血液透析患者觀察獲得了另人鼓舞的成功，但疫苗在細菌黏附的多樣性和宿主免疫反應(yīng)的能力方面尚有局限性。IE治療新進展目前正在研究新的具有預(yù)防IE的抗粘附特性的人工瓣膜材料，注入抗菌素的預(yù)防感染的生物材料已經(jīng)在臨床進行試驗。最后，正在研究具有新的機制的藥物，具有細菌噬菌體-編碼溶菌酶的藥物，其純化物可以在數(shù)分鐘內(nèi)消化革蘭陽性菌必須的肽聚糖，對肺炎球菌和牙孢桿菌具有獨特的抗菌作用。結(jié)語對IE的診斷、病原學和治療都有新的進展。IE的診斷標準依賴于具體的病人，重點是心臟超聲幫助診斷和檢測IE。金黃色葡萄球菌正在成為IE主要的病原體，院內(nèi)IE的病原體正在改變，新的技術(shù)正用于診斷血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎病人。抗生素治療指南正在應(yīng)用并被修訂，其它阿司匹林治療、外科治療及防粘附的疫苗或人工肽等的應(yīng)用，這些都能使我們相信不久的將來IE的發(fā)病率將會下降。謝謝！感染性心內(nèi)膜炎

試題

男，48歲，心臟雜音病史20年，發(fā)熱6周住院。查體：瞼結(jié)膜見淤點，心尖部聞及雙期雜音。超聲心動圖檢查示二尖瓣增厚、回聲增強，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，二尖瓣葉可見贅生物。化驗類風濕因子(+)，血培養(yǎng)兩次草綠色鏈球菌(+)。擬給予β內(nèi)酰胺類藥物治療。1.此患者的診斷是

(

)

A、確診為感染性心內(nèi)膜炎

B疑診感染性心內(nèi)膜炎C心肌炎

D類風濕性心臟病

E、結(jié)締組織病

感染性心內(nèi)膜炎

試題2.

診斷的主要依據(jù)是

(

)

A、發(fā)熱、血培養(yǎng)(+)

B、發(fā)熱、類風濕因子(+)

C、發(fā)熱、心臟雜音

D、血培養(yǎng)(+)，類風濕因子(+)

E、2次血培養(yǎng)(+)，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物

感染性心內(nèi)膜炎

試題3

女，30歲，3個月來反復發(fā)熱，38℃左右，伴關(guān)節(jié)酸痛就診，查體：輕度貧血，心界不大，心率96次/分，心尖部可聞及Ⅲ級收縮期吹風樣音樂性雜音，并有收縮中期喀嚓音，診斷為風心病，二尖瓣關(guān)閉不全，發(fā)熱待查。

A、2天內(nèi)抽取血培養(yǎng)3～4次

B、尿常規(guī)檢查有否鏡下血尿

C、抗生素靜脈點滴

D、檢查血沉、抗“O”除外風濕活動

E、B超檢查有否脾大

感染性心內(nèi)膜炎

試題4.本例擬給予感染性心內(nèi)膜炎的診斷性治療，抗生素反應(yīng)良好，6小時后體溫逐漸降至正常，此時抗生素的應(yīng)用療程是

(

)

A、體溫正常8小時逐漸停用抗生素

B、2周

C、5個月

D、4～8周

E、10個月

5.

女，34歲，間斷低熱2個月，風心病史5年，胸骨左緣第4肋間聞及樂音樣雜音，心尖部聞及4/6級收縮期雜音，向左腋下傳導。

診斷應(yīng)考慮為

(

)

A、二尖瓣關(guān)閉不全合并感染性心內(nèi)膜炎

B、二尖瓣狹窄合并腱索斷裂

C、二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全

D、二尖瓣狹窄合并感染性心內(nèi)膜炎

E、二尖瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎

試題

6.

以下哪項檢查對明確診斷最重要

(

)

A、血常規(guī)

B、血氣分析

C、血培養(yǎng)

D心電圖

E、胸片

7.

女，24歲，發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)Ⅲ/6級收縮期雜音3年，發(fā)熱2周?？陕劶笆湛s中、晚期喀嚓音，有杵狀指，足底有無痛性小出血點。

該病例的診斷為

(

)

A、敗血癥

B、風心病二尖瓣關(guān)閉不全伴亞急性感染性心內(nèi)膜炎

C、風濕性心臟病及風濕活躍D系統(tǒng)性紅斑狼瘡

E、二尖瓣脫垂

感染性心內(nèi)膜炎

試題心內(nèi)膜炎試題8.

該病例心臟超聲檢查何項表現(xiàn)對診斷最有意義

(

)

A、二尖瓣口面積增大，閉合不佳B、二尖瓣膜有贅生物

C、二尖瓣反流

D、M型超聲見