36種流行病學調查表

流行病學個案調查表 韶關鐵路疾病預防控制中心流行病學個案調查表 韶關鐵路疾病預防控制中心#流行病學個案調查表第一章概述

第一節(jié)一般疫情的流行病學個案調查表設計流行病學調查研究，必須收集與調查研究內容有關的數(shù)據(jù)，其中流行病學個案調查表（簡稱流調表）就是準備收集數(shù)據(jù)的工具之一。 一張完善的流調表，最能體現(xiàn)研究的實質內容，也最能反映調查研究計劃的完善程度。 設想把一張粗制濫造的流調表塞在計劃中，事后定需進行修改，造成人、財、物和時間的浪費。由于調查研究內容各不相同，不可能有一張統(tǒng)一的調查表，因此每一次都應根據(jù)本次調查研究項目的內容設計自己的調查表。 作為某一種已知疾病的流行病學調查分析， 由于疾病已經明確，流行病學個案調查的內容大致相同， 因此表格的基本格式也大都相似，編制一份較為規(guī)范或較為完善的某一種疾病的流行病學個案調查表是可能的。 為此我們以傳染病防治法所列的法定報告?zhèn)魅静〉姆N類為主，設計了涉及疾病控制范疇內各類主要疾病的調查表格， 供基層衛(wèi)生單位用于現(xiàn)場流行病學調查。.流行病學個案調查表的基本格式流行病學個案調查表的的名稱、編號。一般項目：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址、電話號碼等。主要臨床表現(xiàn)：如發(fā)病日期、就診日期、隔離日期、隔離方式、轉歸及臨床表現(xiàn)等。流行病學史。預防接種史。居住條件。個人衛(wèi)生狀況。飲食衛(wèi)生狀況。有害因素暴露史（含接觸史）。小結。調查日期、調查人、審查人。.流行病學個案調查表的設計原則在設計某病的流行病學個案調查表時，一定要反映出該病的特征，包括臨床特征、流行病學特征等。流調表的內容不要盲目貪多。 不需要的項目一個不要，需要的項目一個不能少。隨意增加不必要的調查項目，不僅增加工作量，更嚴重的是它會影響必須調查項目的調查質量。每一個調查項目必須有明確的目的，不是可有可無的，擬表者必須自問，要通過調查得到什么，每一個調查項目能起到什么作用，各個問題能否得到結果。流調表內所提的問題要明確、簡單，盡量避免用專業(yè)的術語，便于被調查者理解和回答。要避免模棱兩可或可能被誤解或多解的問題。 尤應注意所提問題不能引起被調查者子便于表格中項目的填寫，表中所提的問題最好都采用是非題或選擇題的形式。為了便于表格中項目的填寫，表中所提的問題最好都采用是非題或選擇題的形式。盡量用客觀的、定量的指標。如用“好、較好、差”這種概念式的問題，調查員難以掌握，被調查者也難以答，如必須要問，表后應加以說明，什么情況下為“好”，什么情況下為“較好”什么情況下為“差”。最理想的是用定量表示，如在吸煙調查中，當問及現(xiàn)在吸多少時，可采用：“完全不吸”；“偶吸1支，不是每天吸”；“每天經常吸煙：少于10支、10~2。支、20支以上”?？傊髡{表設計中所能提的各種問題，其答案必須準確無誤，能進行統(tǒng)計分析，這是最重要的原則。因此，一個完善的流調表不是一次就能編制好的，往往需要通過多次試用、集思廣益、反復修改才能達到逐步完善。.制定和填寫流調表時須注意的事項流調表中把易于回答和易于引起應答者興趣的問題放在前面， 把敏感或者需要應答者回憶和思考的問題放在后面。詢問時注意不要帶有暗示性或引導性，以免引出其他的意思，而造成答案偏倚。填寫記錄時不要有漏填項目。每個調查項目必須要有記載，不要留有空白，否則難以判斷該項目是漏填還是未調查，給資料統(tǒng)計、分析帶來困難。填寫時字跡要工整、清楚，不要用鉛筆填寫，以免日久字跡模糊。流調表要保持清潔，調查者最后要簽名并寫上日期以示負責，以備查詢。由于電腦的廣泛應用，在編制流調表時，盡量采取能適應電子計算機錄入、整理、分析的流調表。在進行整理統(tǒng)計之前，應對每份流調表逐一重新進行檢查，有無邏輯錯誤、漏項、字跡不清楚，一經發(fā)現(xiàn)要即時糾正，如無法糾正應予以廢棄。.填寫流調表時的質量控制要求可靠性。對流調表中的每一個問題的回答應該是可靠的， 無論是誰，無論在什么時間去調查時，對同一問題的回答應該是相同的，即可重復性。真實性或準確性。對流調表中的每一個問題的回答是真實的。例如當問及是否喝生水時，喝就是喝，不喝就是不喝，不要為顧及面子將喝生水說成不喝生水而產生信息偏倚。 這種偏倚在資料統(tǒng)計時是無法糾正的。完整性。如流調表中有30個問題，每個問題都應調查并填寫清楚，如果其中發(fā)現(xiàn)有 3項漏填，這樣的流調表是不完整的。如果事后僅憑回憶填補，或者不經重新調查而隨意填寫自己主觀的結果判斷，這樣的流調表在形式上雖是完整的，實質上是殘缺不全的，這顯然是破壞了資料的完整性，影響了調查資料的可靠性和真實性。邏輯性。例如對某地一次腹瀉病調查時，資料整理統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)，不喝生水者腹瀉病發(fā)病反而明顯高于喝生水者，這顯然不符合邏輯，說明在進行流調時對喝生水與不喝生水問題的回答可能存在可靠性與真實性的偏倚。.流調表的用途流調表是對病人及其家庭、周圍環(huán)境所進行的流行病學調查。它是各種流行病學調查研究的基礎。流行病學工作必須熟練地掌握和應用，就像臨床醫(yī)師應熟練地掌握病史的詢問和病歷的書寫與疾病的診斷治療一祥重耍。流行病學個案調查的目的與暴發(fā)疫情調查不一樣， 前者是為了查明發(fā)病原因及發(fā)生條件，及時采取措施，以防止疾病傳播、蔓延，而暴發(fā)疫情調查是對已知病因的疾病，經過流行病學調查分析，確定具體暴發(fā)原因；對未知病因的疾病暴發(fā)調查，則要探索病因線索，指出研究方向。無論是流行病學個案調查或是暴發(fā)疫情調查，最終目的都是為了迅速采取針對性的措施，控制疫情。因此，無論哪一種調查所藐得的資料都是流行病學分祈的基礎資料。 例如，我們對某一種傳染病流行病學個案調查時，只要個案調查表設計周密，調查方法得當，獲取的信息準確、可靠，通過對這些基礎資料的分析，可以獲得許多有科學價值的結果。對某一病例的個案調查，往往可以追查出在此之前己發(fā)生的更多病例， 還可在密切接觸者中查出新病例或病原攜帶者。通過眾多的個案調查，可以計算出本病的潛伏期，推算出大致的感染時間。根據(jù)流調表記載的發(fā)病時間、就診時間、報告時間、隔離時間等，可以判斷該病人的就診、報告、隔離是否及時，對眾多資料進行分析，對判斷本次疫情的傳播擴散程度有重要價值。根據(jù)病人隔離前的活動范圍，可以判斷病原體可能播散的范圍，對劃定疫點、疫區(qū)范圍提供科學依據(jù)。如果在一個監(jiān)測點內，常年對某病進行流行病學個案調查，可以了解該病在時間、空間及人群中的分布特點、不同時間流行趨勢變化及有無周期性、季節(jié)性改變；也可以了解該傳染病的發(fā)生、發(fā)展與終止以及和周圍環(huán)境的關系等。除了以上所舉的幾個例子外，還可以分析很多有價值的結果，這些結果都可以通過流調表反映出來。在資料分析時，流調表所記錄的有關數(shù)據(jù)還存在著局限性。 如：①不能做率的計算。因為流調表僅提供分子數(shù)值，無分母數(shù)值。 如要計算發(fā)病率、性別、年齡、職業(yè)等發(fā)病專率，必須還要了解某一時間、某一地區(qū)（或單位）相應的人口數(shù)及人口組成；②沒有比較。有比較才能有鑒別，流行病學調查分析的關鍵是要設立對照。 例如，某地發(fā)生傷寒流行，我們不僅需要調查傷寒病人，還需要調查沒有患傷寒的人，在進行慢性非傳染性疾病調查時也是如此， 但是一般流調表上沒有列人未患病的人，所以流行病學個案調查表記載的資料對進一步深人分析是不夠的。第二節(jié)暴發(fā)疫情流行病學調查表設計所謂暴發(fā)是指在一個集體單位（如學校、工廠等）或在一個局部地區(qū)，在該病的最長潛伏期內，突然發(fā)生多例同類病例的事件，稱為暴發(fā)。暴發(fā)都具有共同的暴露因素，最常見的是水或食物等受到污染而引起的暴發(fā)。暴發(fā)的原因是多種多樣的，如易感人群飲用或接觸被致病菌污染的水，或食用被污染而又未經煮熟的食物后引起疾病暴發(fā)；也可由于自然因素的突變如水災、旱災等災害引發(fā)某種傳染病的暴發(fā)流行；也可由于工作的需要，大量易感人群進人疫區(qū)而引起疾病暴發(fā)。因此，對已知病因的疾病，疫情流行病學調查的目的是為了能及時發(fā)現(xiàn)和確定引起暴發(fā)的因素及暴露的途徑和方式，以便及時采取針對性措施，迅速撲滅疫情。暴發(fā)疫情的流行病學調查，除了對病人進行流行病學個案調查外，還須進行與暴發(fā)有關的專題調查。因此除了擬定流行病學個案調查表外，還要根據(jù)專題調查內容設計專題調查表。.暴發(fā)疫情流行病學個案調查表暴發(fā)疫情流行病學個案調查表（簡稱流調表）可參閱前幾章的有關疾病流調表。但內容應根據(jù)本次暴發(fā)疫情的可疑因素再加以補充。食源性暴發(fā)疫情流調表在作某種疾病的流行病學個案調查時，在原有的流調表中還應重點補充飲食情況調查。要掌握本次食源性暴發(fā)的食譜，根據(jù)己掌握的食譜，將每種食物列在表內，詢問時凡吃過的食品打，末吃過的食品打“X”。詢問患者最喜歡吃的或吃得最多的食品是哪一種？列出食品名稱。在就餐時覺得有異味的食品是哪一種或哪幾種？列出具體食品名稱。對有異味的食品是吃、末吃或者吃時發(fā)現(xiàn)有異味吐掉的？凡參加就餐者，無論是患病或未患病者，都應作上述調查。通過以上飲食狀況調查，經資料整理、統(tǒng)計分析推斷是哪一種或哪兒種食品可能受到污染，或者是引起本次食源性暴發(fā)的原因食品。舉例飲食狀況個案調查表姓名性別年齡（歲）患病：是、否在下列的食譜中，您吃過或未吃過哪種食品？（吃過者在下列的食品中打，未吃過者，打“X”）食品名稱①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩-在第二項所列的食品中，您最喜歡吃的是哪種食品？ 請列出①②③在第二項所列的食品中，您吃的最多的是哪種食品? 請列出①②③就餐時，您是否發(fā)現(xiàn)有異味或變質的食品？ 有、無。如發(fā)現(xiàn)有異味或變質食品，請列出該食品的名稱①②③對有異味的食品您是吃、未吃還是咀嚼時發(fā)現(xiàn)有異味而吐掉？ （上述三種情況，您屬于哪一種，請在上面打來表示）1.2水源性暴發(fā)疫情流調表與食源性暴發(fā)疫情流調表一樣，在做某種水源性疾病暴發(fā)的流行病學個案調查時，須補充飲用水狀況調查內容。包括患者家庭飲用水源類型，如井水（大口井、手壓井）、河水、塘水、自來水等；接觸疫水可能造成感染的方式，如喝生水、直接用疫區(qū)內生水漱口、刷牙以及下河洗澡、游泳，直接在河水、塘水內洗刷碗具、炊具及洗衣等。在調查時。不僅對患者進行個案調查，對非患者也要作個案調查。2.專題調查主要是彌補流行病學個案凋查內容的不足，補充收集有關暴發(fā)疫情的資料 以便于更好地分析本次疫倩的性質、確定暴發(fā)原因等。專題調查表應根據(jù)專題調查目的和內容來編制，設計原則與流行病學個案凋查表相同。鑒于每種專題調杏的目的和內容各不相同，因此難以設計出一種統(tǒng)一的專題調查表?，F(xiàn)就對最常見的暴發(fā)食源性和水源性暴發(fā)為例，作一闡述，以供參閱。一般情況資料收集表.暴發(fā)點名稱（地區(qū)或單位） .暴發(fā)點總人口數(shù),男人，女人.人口構成（根據(jù)需要分年齡組） .首例病人出現(xiàn)時間年月日，報告時間年月日，開始調查處理時間年月日.截止到本次調查時已發(fā)生病例數(shù)人，死亡人.發(fā)病升高時間—月—日，發(fā)病人數(shù)人.本次暴發(fā)疫情分布情況男人，女人發(fā)病年齡（歲）：成人人，兒童人病人的職業(yè)分布（根據(jù)本次暴發(fā)疫情情況而定）疫情在本地區(qū)（或單位）的分布情況（哪些單位多？哪些單位少或沒有？）周圍臨近地區(qū)（或單位）有無類似疫情.該地區(qū)（或單位）過去有無類似病例發(fā)生？ 有、無。時間及發(fā)病人數(shù)食源性暴發(fā)疫情資料收集表1.1.一般情況暴發(fā)地點12暴發(fā)地點12辦席桌數(shù)14設宴地點：露天、室內（餐館）設宴起止時間 聚餐人數(shù)來客波及范圍個省個市（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)或街道）個行政村（居委會）自然村（或單位）,其中病原確診人數(shù)聚餐者追蹤調查人數(shù)，發(fā)病人數(shù),其中病原確診人數(shù)臨床確診人數(shù),死亡人數(shù)聚餐者中病原攜帶人數(shù)密切接觸人數(shù)，做相關病原或血清學檢查人數(shù),結果.食譜調查第一天：就餐人數(shù),桌數(shù),早餐食譜,中餐食譜,晚餐食譜第二天:就餐人數(shù),桌數(shù),早餐食譜,中餐食譜,晚餐食譜第三天:就餐人數(shù),桌數(shù),早餐食譜,中餐食譜,晚餐食譜.現(xiàn)場衛(wèi)生狀況食品采購時間及種類 烹調場所：露天、室內熟食存放地點：室內、室外、加蓋、不加蓋熟食存放時間：最短小時，食品名稱,最長小時，食品名稱,吃前是否加熱？是、否當?shù)仫嬘盟搭愋停翰⑺⑻了?、河水、自來水及其他水源名稱蒼蠅：有、無，檢測結果水源類型及檢測結果 可疑食品名稱及檢測結果 烹調人員：人數(shù),其中培訓過人，未培訓人，有健康證人,無健康證人，本次暴發(fā)中發(fā)?。河小o，發(fā)病人數(shù)人，針對本次暴發(fā)的疾病作相關病原檢查人數(shù)人，培養(yǎng)結果.引起本次食源性暴發(fā)原因 水源性暴發(fā)疫情資料收集表1.暴發(fā)地點名稱2. 暴發(fā)地點人口數(shù).暴發(fā)地點人口構成（按需要分年齡段、性別等收集）.暴發(fā)地區(qū)內飲用水源類型：井水（大口井、手壓井及其他）、塘水、河水、自來水.受污染水源類型,病原體名稱.水源陽性首次檢出時間年月日，末次檢出時間年月日.飲用該陽性水源人數(shù)（根據(jù)需要分年齡段、性別等收集）.追蹤調查人數(shù),其中：發(fā)病人數(shù),病原確診人數(shù),血清學確診人數(shù),病原攜帶者人數(shù),臨床確診人數(shù),死亡人數(shù).首例病人發(fā)生時間一年—月—日，發(fā)病高峰時間—年—月—日，末例病人發(fā)生時間年月日.暴發(fā)地區(qū)內飲用其他水源人數(shù),發(fā)?。河小o，發(fā)病人數(shù).陽性水源首次消毒時間年月日，維持消毒時間天.陽性水源首次轉陰時間 年 月 日.水源污染可能原因（根疝根專函詞查布F辦析）第二章甲類傳染病第一節(jié)鼠疫（plague）是由鼠疫耶爾森菌（舊稱鼠疫桿菌）引起的自然疫源性疾病。鼠疫傳染性極強，病死率高，是危害人類健康最嚴重的烈性傳染病之一，屬國際檢疫傳染病，我國將其列為甲類傳染病。多種嚙齒動物是本病的主要傳染源和儲存宿主，以旱獺屬和黃鼠屬最為重要。我國的主要傳染源有17種。各型鼠疫病人均可作為人間鼠疫的傳染源， 特別是肺鼠疫病人痰中可排出大量鼠疫桿菌，是重要傳染源，通過呼吸道在人間傳播，可造成迅速流行。人間鼠疫的主要傳播途徑是通過蚤為媒介，構成嚙齒動物一蚤一人的傳播方式。流行呈局部散發(fā)或小暴發(fā)，8-10月份為高峰。人群普遍易感，臨床主要分為三種類型，即腺鼠疫、肺鼠疫、敗血癥鼠疫。腺鼠疫此型最多，多見于流行期。除見于一般癥狀外通常感染后1-2天即出現(xiàn)淋巴結炎，以腋、頸、腹股溝淋巴結炎為常見。月中大部位劇痛、紅月中、發(fā)熱，常與周圍組織粘連，使患者呈強迫體位。原發(fā)性腺鼠疫常有菌血癥過程，可繼發(fā)肺鼠疫、敗血癥或腦膜腦炎型。肺鼠疫可原發(fā)也可繼發(fā)于腺鼠疫。起病急，高熱及全身毒血癥癥狀，數(shù)小時出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸痛及呼吸困難，開始有少量黏液痰，繼之可有泡洙狀或鮮紅色血痰。本病特征是體征與病情嚴重程度不一致。如搶救不及時，可出現(xiàn)意識障礙、休克及吸衰竭，病死率為 70%-100%患者臨終前高度發(fā)綱，皮膚常呈黑紫色，故有黑死病之稱。敗血癥鼠疫可有原發(fā)性，但多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫。起病急驟，病情迅速加重，高熱寒戰(zhàn)或體溫不升，伴全身嚴重毒血癥癥狀，面色蒼白 ，神志不清或昏迷，呼吸急促，血壓下降，皮膚黏膜及臟廣泛出血，如不及時治療，可于數(shù)小時至3天內因感染性休克、出血而死亡。早期足量應用效抗菌藥物是治療本病的關鍵。鼠疫個案調查表病例編碼□□□□國標碼□□□□□□病例編碼□□□□.一般情況病人姓名

性別（1）男（2）女年齡（歲） 口口家庭住址 地區(qū)（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（農場、鎮(zhèn)、街道）職業(yè)（1）農民—（2）民工（3）漁民一（3）工人（4）學生（5）干部職員（6）醫(yī)務人員 （7）做家務及待業(yè) （8）不詳 口父母姓名單位住址單位 住址發(fā)病時間年月日發(fā)病地點 TOC\o"1-5"\h\z初診日期 年 月 日初診單位 住院日期年月日出院日期 年 月 日住院單位——— 報告單位 報告時間年月日診斷（1）是（2）否 口死亡日期年月日病程天.臨床表現(xiàn)淋巴結月中大（部位：） （1）有 （2）無 口（1）咳嗽（2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口呼吸困難（1）有（2）無 口皮膚黏膜發(fā)綱 （1）有（2）無 口惡寒、高熱（1）是 （2）否 口最高體溫（C） 口口劇烈頭痛（1）有（2）無 口（1）狂躁（2）澹妄 （3）神志不清 □□□（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿（3）血便（4）血性嘔吐物 口口口口血壓mmHg胸透實驗室檢查日期 標本 項目方法 結果日期 標本 項目方法 結果.流行病學調查TOC\o"1-5"\h\z患者發(fā)病前10小時去過外地 （1）是（2）否 口該地是否有鼠疫流行（1）有（2）無 口該地詳細地址 是否接觸過疑收丁一（1）是（2）否 □預防接種史：注射時間年月日菌苗種類 過去健康狀況（1）優(yōu) （2）良（3）差 □病家及院內人口數(shù) 口□家庭中或院內有無其他人患鼠疫 （1）有（2）無 口疫村情況戶數(shù)人口數(shù)男女地理交通情況（附地圖）病死鼠發(fā)現(xiàn)倩況： 種類,只數(shù)發(fā)現(xiàn)日期年月日發(fā)現(xiàn)地點 病死鼠鼠疫檢出情況：種類,只數(shù)檢出日期年月日蚤類檢出情況： 種類,組成,只數(shù)檢出日期年月日室內鼠密度,蚤指數(shù)室外鼠密度,蚤指數(shù)周圍有無歷史疫區(qū)（包括人類鼠疫疫區(qū)、地方性動物鼠疫疫區(qū)）疫源地處理密切接觸者登記年齡 住址 接觸方式.轉歸痊愈死亡.并發(fā)癥.小結調查者單位調查者審查者 調查時間年月日第二節(jié)霍亂霍亂（cholera）是國際檢疫傳染病，是“傳染病防治法”中規(guī)定的甲類傳染病之一，也是國內“交通衛(wèi)生檢疫條例”中規(guī)定的檢疫傳染病。其發(fā)病急、傳播快、波及范圍廣，有散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行流行形式。病人和帶菌者是霍亂的傳染源，其傳播途徑多樣，主要有水傳播、食物傳播、接觸傳播及蒼蠅媒介傳播等，人群普遍易感。本病的地區(qū)分布一般多以沿海為主，特別是江河入?？诟浇慕觾砂都八W地帶，也可傳人內陸、高原和山地，甚至沙漠地區(qū)。我國絕大多數(shù)地區(qū)霍亂發(fā)病季節(jié)一般在5-11月份，而流行高峰多在7-10月份?；魜y是由O群的古典生物型和埃爾托生物型以及非O群的O39血清群引起的急性腸道傳染病。人感染霍亂后，潛伏期短者數(shù)小時，長者5-6天,以1-2天最多見。腹瀉是霍亂患者的主要特征，多為無痛性、無里急后重，大便次數(shù)每日由數(shù)次至數(shù)十次不等，糞便性狀為黃色稀便、水祥便，少數(shù)為米泊樣便。病人大多先瀉后吐，一般不發(fā)熱，少數(shù)患者由于嚴重瀉吐可引起水和電解質大量丟失，以至產生脫水、循環(huán)衰竭、電解質平衡紊亂及代謝性酸中毒。霍亂可依據(jù)流行病學、臨床和實驗室檢查進行診斷，分為病原學診斷和臨床診斷，診斷要點見霍亂診斷的國家標準（簡稱國標）?；魜y流行病學個案調查表國標碼□□□□□□ 病例編碼□□□□一般情況姓名,若為14歲以下兒童，家長姓名性別（1）男（2）女 口年齡（歲、月） □□職業(yè)（1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務（8）醫(yī)務人員 （9）工人（10）民工（11）農民（12）牧民（13）漁（船）民 （14）干部職員 （15）離退人員 （16）家務及待業(yè)（17）其他（注明） （18）不詳 口口文化程度（1）學齡前兒童（2）文盲（3）小學（4）初中（5）高中（6）大學及以上（7）不詳 口現(xiàn)住址 戶口地 工作（學習）單位 聯(lián)系人,聯(lián)系電話（或手機）

2.1發(fā)病日期 彳尹 月日2.1發(fā)病日期 彳尹 月日時2.2發(fā)病地點2.3首診時間 彳2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報告時間 彳尹 月日2.7住院時間 彳尹 月日時2.8出院時間 彳尹 月日時2.發(fā)病情況□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.9出院依據(jù)（1）臨床癥狀消失 （2）兩次糞檢陰性（3）自動出院TOC\o"1-5"\h\z（4）其他 □.臨床資料臨床癥狀感染類型 （1）病人（2）帶菌者 口腹瀉 （1）有 （2）無 口每天最多腹瀉次數(shù) □□糞便性狀 （1）水樣（2）米泊樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜 □腹瀉方式 （1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛 口嘔吐 （1）有 （2）無 口嘔吐方式 （1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉（4）其他 口發(fā)熱（1）有（2）無最高體溫C □腓腸肌疼痛 （1）有（2）無 口失水情況 （1）重度（2）中度（3）輕度 口臨床類型 （1）重（2）中（3）輕 口診斷依據(jù)感染者發(fā)現(xiàn)方式 （1）疫源檢索 （2）腹瀉病門診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院（4）個體診所（5）其他（注明） □確診依據(jù) （1）臨床（2）病原學 口采樣時間年月日時 □□□□□□□□送檢時間年月日時 □□□□□□□□送樣單位 （1）縣以上醫(yī)院（2）縣（區(qū)）醫(yī)院（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （4）村衛(wèi)生室（5）個體開業(yè) 口檢驗結果報告時間年月日時□□□□□□□□檢驗結果 （1）小川（2）稻葉（3）O39 □病人轉歸 （1）痊愈（2）帶菌 （3）死亡 口.流行病學調查傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內）外出史（1）有（2）無 口去過何地 在該地有無下列活動住宿 （1）有（2）無 口用餐 （1）有 （2）無 口帶回食品（1）有（2）無食品名稱 □該地有無同樣疾病（1）有（2）無 口外人來家 （1）有（2）無 口來自何地 該地同樣lii （1）有（2）無 □來后有無下列活動在家住宿 （1）有 （2）無 口在家用餐 （1）有 （2）無 口帶來食品 （1）有 （2）無 食品名稱 □接觸過同祥病人 （1）有（2）無 口接觸時間 年月日時 □□□□□□□□4.1.3.34.1.3.4同吃同住(1(1)有(2(2)無4.1.3.5護理(1)有(2)無4.1.3.6其他(1)有(2)無4.1.3.2接觸地點接觸方式TOC\o"1-5"\h\z飲食情況（病前5天內）飲生水（1）有 （2）無（5）其他水源類型（1）井水 （2）河水 （3）塘水（4）（5）其他吃生冷食品（1）有 （2）無生冷食品名稱熟食冷吃（1）有 （2）無 口熟食品名稱,購買地點其他可疑食品名稱,購買地點4.2.8在外就餐史（1）有 （2）無 口4.2.9就餐地點 （1）排檔 （2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他 口就餐地點名稱 4.2.10同餐人數(shù)□□□4.2.11同餐日期 年 月_—日— 時□□□□□□□□5.疫點疫區(qū)處理5.1防疫站接到報告時間_ 年 一月——日 —時□□□□□□□□5.2防疫站到達現(xiàn)場時間_ 年 一月——日 —時□□□□□□□□5.3疫點 個□□5.4范圍 戶 一個□□□□5.5解除時間 年——月 一日 —時□□□□□□□□5.6終末消毒時間 4日時□□□□□□□□5.7病人隔離 （1）是(2)否□5.8隔離地點（1）住院（2）在家□5.9解除隔離時間 4P 月日時□□□□□□□□5.10病人糞檢情況 第一次第二次第三次第四次第五次時間結果6.小結 調查者單位 調查者審查者 調查日期第二章乙類傳染病第一節(jié)病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。它們具有相似的臨床表現(xiàn)，如突然發(fā)熱、納差、惡心、腹部不適，隨后幾大部分病例出現(xiàn)黃疸，但在病原學、流行病學、免疫學、致病性方面有所不同，因此，在預防和控制上采取的措施亦不盡相同。根據(jù)傳播途徑可以將病毒性肝炎分為兩種類型，即經糞 -口途徑傳播的病毒性肝炎，包括甲型肝炎和戊型肝炎；經體液一皮膚（黏膜）傳播（包括母嬰傳播、醫(yī)源性傳播和接觸傳播）的病毒性肝炎，包括乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎。 甲型肝炎和戊型肝炎均不形成病毒攜帶者和慢性肝炎；乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎易形成病毒攜帶者、慢性肝炎、肝硬化及肝癌等。甲型肝炎潛伏期為15-45天，平均為30天，傳染期主要為發(fā)病前后兩周。 戊型肝炎潛伏期10-70天，平均為40天，傳染期尚不清楚，但在潛伏期末和發(fā)病后兩周病人糞便中均可檢出病原體，與甲型肝炎相比，戊型肝炎重型多，病死率高，尤其是孕婦，病死率可高達 20%,且免疫力不持久；成人發(fā)病較多。乙型肝炎潛伏期為30-180天，平均為70天。丙型肝炎潛伏期為15-150大，平均為50天。丁型肝炎的潛伏期尚未確定，可能相當于乙型肝炎的潛伏期。對經糞-口途徑傳播的肝炎，要把住“病從口入”關，對經體液一皮膚（黏膜）傳播的肝炎，要把住“病從皮入”關。 止匕外，要加強對甲型肝炎和乙型肝炎易感者的疫苗接種工作。.診斷標準癥狀體征：指近期出現(xiàn)的無其他原因可解釋的持續(xù)一周以上的明顯乏力和消化道癥狀。肝臟月中大，伴有觸痛或叩痛，鞏膜、皮膚黃染或不黃染。肝功能檢查：谷丙轉氨酶（ALD明顯異常，血清膽紅素升高或不升高。在排除其他原因（如藥物性、酒精性等）引起的肝臟損害的情況下，可診斷為病毒性肝炎。.病原分型診斷甲型肝炎具備病毒性肝炎臨床診斷依據(jù)。HAV感染標志檢測：病人血清中檢出抗HAV-IghM抗HAV-IgG5（份血清呈4倍升高。流行病學：發(fā)病前45天內有不潔飲食史或與甲肝急性病人有密切接觸史等。以上各項中2.1.1和2.1.2兩項為診斷甲型肝炎散發(fā)病例的必備條件，流行病學證據(jù)作為參對甲型肝炎暴發(fā)疫情病例，必須具備第一項診斷依據(jù)，首例病人或早期病人必須具備血清抗HAV-IgM日性或抗HAV-IgG5（份血清是4倍升高。具有與首例病人共同可疑食物或水暴露史，在甲型肝炎最長潛伏期內，無其他原因解釋的肝炎病人，有或無血清抗HAV-IgMP日性或抗HAV-IgGK份血清呈4倍升高，均可診斷為甲型肝炎。2乙型肝炎.1具備病毒性肝炎臨床診斷依據(jù)。,2HBVB志物檢測：①血清HBsAg日性（包括單獨陽性和復合陽性，如大三陽、小三陽和HBsAgS抗-HBc同時陽性等）；②血清HBV-DNA性或HBV-DNA聚酶陽性；③肝組織HBcA則性或HBsAg日性或HBV-DNA日性。以上任何一項陽性均可判定為乙肝病毒現(xiàn)癥感染。.3流行病學資料：半年內接受過血及血制品或曾有其他醫(yī)源性感染者，生活中與乙肝病毒攜帶者或乙肝病人密切接觸者，尤其是性接觸而未采用避孕套者。具備上述2.2.1和2.2.2兩項，且既往無乙型肝炎病史，可診斷為新發(fā)乙型肝炎病例。 既往有乙型肝炎病史或乙型肝炎病程超過半年者可診斷為慢性乙型肝炎病例。 流行病學資料作為參考。丙型肝炎具備病毒性肝炎臨床診斷依據(jù)。HCV標志物檢測：①血清HCV-RNA性；②血清抗-HCVIgM陽性。以上任何一項陽性均可判定為丙型肝炎病毒現(xiàn)癥感染。流行病學資料：半年內接受過血及血制品或曾有任何醫(yī)療性損傷。具備上述2.3.1和2.3.2兩項，且既往無丙型肝炎病史，可診斷為新發(fā)丙型肝炎病例。 既往有丙型肝炎病史或丙型肝炎病程超過半年者可診斷為慢性丙型肝炎病例。 流行病學資料作為參考。丁型肝炎具備病毒性肝炎臨床診斷依據(jù)。HDV標志物檢測：①血清HDVAg性；②血清HDV-RNA性；③抗-HDVlgM陽性。以上任何一項陽性，可以診斷為現(xiàn)癥HDVK染。HBV標志物檢測：①血清HBsA則性（包括單獨陽性和復合陽性，如大三陽、小三陽和HBsAgS抗-HBc同時陽性等）；②血清HBV-DNA性或HBV-DNA聚酶陽性；③肝組織HBcA@日性或HBsAg日性或HBVDNA性。流行病學資料：同乙型肝炎。具備上述2.4.1、2.4.2和2.4.3項，且既往無丁型肝炎病史，可診斷為新發(fā)丁型肝炎病例。 既往有丁型肝炎病史或丁型肝炎病程超過半年者可診斷為慢性丁型肝炎病例。 流行病學資料作為參考。戊型病毒性肝炎具備病毒性肝炎臨床診斷依據(jù)。HEV感染標志檢測：抗-HEVlgM陽性或雙份血清抗-HEVIgG呈4倍以上升高者。流行病學：發(fā)病前2-6周內接觸過肝炎病人或飲用過被糞便、垃圾污染的或外出就餐，到過戊型肝炎高發(fā)區(qū)或流行區(qū)。以上各項中2.5.1和2.5.2兩項為診斷戊型肝炎散發(fā)病例的必備條件，流行病學證據(jù)作為參考。

對戊型肝炎暴發(fā)疫情病例，在具備第一項診斷依據(jù)的同時，首例病人或早期病人必須具備血清抗-HEVIgM陽性或抗-HEVIgG雙份血清呈4倍升高。具有與首例病人共同可疑食物或水暴露史，在戊型肝炎最長潛伏期內，無其他原因解釋的肝炎病人，有或無血清抗-HEVIgM陽性或抗-HEVIgG雙份血清呈4倍升高，均可診斷為戊型肝炎。未分型病毒性肝炎具備病毒性肝炎診斷標準，但未進行肝炎病毒感染標志檢測或無法判定為何型病毒性肝炎，均診斷為未分型肝炎。肝炎病毒攜帶者定義：感染肝炎病毒持續(xù)6個月以上，無肝炎的臨床癥狀、體征，肝功能檢驗指標正常的人稱之為肝炎病毒攜帶者。因感染病毒的不同分別稱乙肝病毒攜帶者、丙肝病毒攜帶者和丁肝病毒攜帶者。包括從未發(fā)病和發(fā)病后的肝炎病毒攜帶者。由于在日常醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐中，很難確定肝炎病毒攜帶者感染病毒的時間，所以，無肝炎臨床癥狀、體征且肝功能正常的人，若具體內檢測到上述病毒的感染標志，均作為肝炎病毒攜帶者。經糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個案調查表國標碼□□□□□□ 病例編碼□□□□.一般情況患者姓名 家長姓名性別（1）男（2）女 口年齡（歲）患者職業(yè) （1）干部（2）工人（3）農民（4）學生（5）教師（6）個體戶（7）醫(yī)護（8）獻血員 （9）其他 口單位： 集體居住地址： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： .發(fā)病倩況□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□就診日期： 住院日期： 就診單位： 臨床表現(xiàn)2.5.1納差(1)有(2)無2.5.2厭油(1)有(2)無2.5.3惡心(1)有(2)無2.5.4嘔吐(1)有(2)無2.5.5腹痛(1)有(2)無2.5.6頭痛(1)有(2)無2.5.7鞏膜黃染(1)有(2)無

尿黃皮膚黃染發(fā)熱尿黃皮膚黃染發(fā)熱體溫其他癥狀診斷依據(jù)癥狀體征肝功能病毒感染標志甲肝疫苗注射史(1)有(2)無(1)有(2)無(1)有(2)無(1)有： (1)有(2)無(1)正常(2)異常(1)抗-HAVIgM陽性(1)有(2)無(3)(3)未做(2)抗-HEVIgM陽性不詳注射年月：(mmKdd/yy)注射單位:.流行病學調查(發(fā)病前15-75天)進食冷飲史冷飲種類及品名：進食頻次數(shù)量：零食嗜好種類及品名：購買地點或店名： 迸食頻次數(shù)量： 在外就餐史集體就餐方式： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□集體就餐人數(shù)：發(fā)病人數(shù)：攤點地址或飯店名稱： 就餐頻次： 攤點進食品種： 使用餐具： 餐具消毒情況： 生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗滌方式(1)水沖(2)用手或手帕擦抹(3)其他3.4.33.5飲用水倩況主要水源：_(1)有(2)無3.5.2(1)有(2)無喝生水頻次： 每次飲量：_3.6外出史(1)有(2)無3.6.1地點： 3.6.2日期： 傳染源接觸史與病人關系： 接觸日期（起止）： 接觸程度： 接觸方式（1）飲食 （2）同?。?）同玩（4）護理（5）其他方式 口.小結調查者單位： 調查者：審查者： 調查時間：年月日經體液一皮膚（黏膜）傳播病毒性肝炎病人個案調查表病例編碼□□□□國標碼□□□□□□病例編碼□□□□.患者惰況患者姓名： 戶主姓名： 家庭住址： 患者性別 （1）男 （2）女 □患者年齡（歲）： □□1.6與戶主關系（1）戶主（2）夫妻（3）父子（4）父女(5)W（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他1.7患者職業(yè)(1)三（2）工人（3）農民（4）學生（5）教師（6）個體戶（7）醫(yī)護（8）獻血員（9）其他1.8患者文化程度（1）文官（2）小學（3）中學或中專（4）大專（5）大學及以上1.9婚姻狀況（1）己婚（2）未婚（3）喪偶結婚時間 年— 月1.10乙肝疫苗接種史(1)有（2）無 （3）不清楚1.11乙肝疫苗接種時間 第一針年月第二針年一月第三針一年一月1.12初次發(fā)病時間 年—月—日1.13首次就診時間年—月—日1.14本次就診單位（1）省級（2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村級 匚1.15診斷依據(jù)1.15.1癥狀體征1.15.2肝功能1.15.3病毒感染標志（1）有 （2）無 匚（1）正常（2）異常（3）未做 匚（1）HBsAg日性（2）HBeAg日性（3）抗-HBc陽性（4）HCV-RNA性（5）抗-HCVIgM陽性 （6）HDA即性（7）HDV-RNA性TOC\o"1-5"\h\z（8）抗-HDVIgM陽性 （9）未檢測 口本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者 （1）是（2）不是（3）不清楚 口本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者 （1）是（2）不是（3）不清楚 口本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者 （1）是（2）不是（3）不清楚 口以下項目僅調查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人2.有關因素調查接受醫(yī)疔服務情況 （發(fā)病前1個月至半年內）住院 （1）有 （2）無 口住院時間 年_月_日出院時間 年一月一日醫(yī)療單位一石W西地（市）級 （3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級口住院科室（1）內科（2）外科（3）婦產科（4）小兒科（5）傳染科（6）其他口TOC\o"1-5"\h\z手術 （1）有 （2）無 口何種手術： 手術時間： 年_月手術單位 （1）省1T （2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級口受血史 （1）有 （2）無 口受血次數(shù)次累計受血量：ml受血起止時間：年月日至年月日醫(yī)療單位 （1）省級 （2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 口獻血史 （1）有 （2）無 口獻血次數(shù)：次獻血單位： 2.1.4.3獻血類型（1）獻全血（2）獻血漿（3）兩者均獻2.1.5靜脈輸液(1)有(2)無醫(yī)療單位（1）省級⑵地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）2.1.6針灸治療(1)有(2)無2.1.6.1醫(yī)療單位（1）省級⑵地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）12.1.7肌肉、靜脈注射(1)有(2)無2.1.7.1一次性注射卷r(1)是（2）否 （3）不清楚2.1.7.2一人,針人(1)是（2）否 （3）不清楚2.1.7.3醫(yī)療單位（1）省級⑵地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）2.1.8預防接種(1)有(2)無2.1.8.1一次性注射卷r(1)是（2）否 （3）不清楚2.1.8.2一人?針人(1)是（2）否 （3）不清楚TOC\o"1-5"\h\z2.1.8.3接種單位（1）省級 （2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體） 口2.1.9拔牙 （1）有 （2）無 口拔牙次數(shù)： 次拔牙時間：年月日拔牙單位（1）省級 （2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）2.2家庭接觸情況2.2.1家庭內乙肝病人或HBVg帶者（1）有（3）夫妻（2）無 （3）不清楚（4）兄弟姐妹 （5）其他與患后關急(D父子(2)W2.2.2共用牙刷(l)有(2)無2.2.3共用刷牙杯(1)有(2)無2.2.4共用剃刀(1)有(2)無2.2.5家庭成員中痔瘡患噎(1)有(2)無2.2.6月經血污染物品1(1)有(2)無23其他2.3.1理發(fā)時刮面(1)有(2)無2.3.2文眉(1)有(2)無2.3.3文身(1)有(2)無調查者單位：調查者：調查時間： 年月第二節(jié)細菌性痢疾細菌性痢疾（bacillary）是由痢疾桿菌引起的急性腸道傳染病，簡稱菌痢。人群普遍易感，病人和帶菌者是菌痢的傳染源，被污染的水、食物及日常生活接觸、蒼蠅等為主要的傳播途徑。兒童發(fā)病率較高，夏秋季多見，經濟不發(fā)達國家和地區(qū)發(fā)病率高，易引起流行。由于該病免疫力維持時間短，菌型繁多，型間無交叉免疫，以及菌型易變遷和耐藥菌株的出現(xiàn)，菌痢的防治工作仍面臨較大困難。痢疾桿菌按其抗原結構的不同，目前可分為4群47個血清型。分別為：A群，即痢疾志賀菌，12個血清型；B群，即福氏志賀菌，6個血清型和2個變種；C群，即鮑氏志賀菌，18個血清型；D群，即宋內志賀菌，1個血清型。不同國家、地區(qū)、年份菌群分布不同。國內流行的菌痢病原菌目前仍以騎為主，占60%以上，琳中，以2a為多。人感染后潛伏期為數(shù)小時至7天，一般1-2天。臨床癥狀輕重不一，主要是發(fā)熱、腹瀉、腹痛、膿血便或黏液樣便、里急后重等。本病至今尚無特異的預防方法，目前的預防對策主要是加強監(jiān)測，做好傳染源管理，切斷傳播途徑和開展衛(wèi)生宣傳教育。診斷可依據(jù)流行病學史、臨床及實驗室檢查，診斷要點見細菌性痢疾診斷的國家標準。細菌性痢疾流行病學個案調查表國標碼□□□□□□ 病例編碼□□□□一般情況姓名;若為14歲以下兒童，其家長姓名是性別（1）男（2）女 □年齡（歲、月） □職業(yè)（1）幼托兒童 （2）散居兀童 （3）學生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐欽食品業(yè) （7）商業(yè)服務（8）醫(yī)務人員（9）工人（10）民工（11）農民

（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退休人員（16）家務及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳1.5文化程度 （1）學齡前兒童（2）義盲（3）小學（4）初中□□（5）高中（6）大學及以上 （7）不詳匚1.6現(xiàn)住址 戶口地 1.7工作（學習）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦公室）（手機）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年 月 日時□□□□□□□□2.2發(fā)病地點 2.3首診時間年 月 日一時□□□□□□□□2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報告時間—年 月 日時□□□□□□□□2.7住院時間年 月 日一時□□□□□□□□2.8出院時間——年 月 日 一時□□□□□□□□3.臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉（1）有（2）無匚每天最多腹瀉次數(shù)□□3.1.2糞便性狀（1）水樣（2）黏液血便 （3）膿血便（4）其他— 匚3.1.3里急后重（1）有（2）無匚3.1.4惡心（1）有（2）無匚3.1.5嘔吐（1）有（2）無匚3.1.6物（1）有（2）無匚最高體溫— C□□□3.2診斷依據(jù)3.2.1診斷依據(jù)（1）臨床（2）病原學（3）臨床+病原學匚3.2.2檢驗結果（請將檢驗結果填寫于下表）日期檢白細胞福氏鮑氏3.2.3病人轉歸 （1）痊愈 （2）帶菌（3）死亡4.流行病學調查（病前1周內）接觸過同樣病人（1）有（2）無□□□□□□□□接觸時間年月日時□□□□□□□□接觸地點 接觸方式同吃 （1）有 （2）無同住 （1）有 （2）無

4.1.3.3護理(1)有（2）無 匚4.1.3.4其他(1)有（2）無 匚4.2飲食情況4.2.1飲生水(1)有（2）無 匚4.2.2水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水 （5）其他 匚4.2.3吃生冷食品(1)有（2）無 匚4.2.4生冷食品名稱, 購買地點TOC\o"1-5"\h\z熟食冷吃（1）有（2）無 口熟食名稱,購買地點其他可疑食品名稱 ， 購買地點在外就餐史（1）有（2）無 口就餐地點（1）排檔（2）個體餐館（3）賓館餐廳 （4）其他 口就餐地點名稱□□□同餐人數(shù)□□□4.2.11同餐日期年月日時4.2.11同餐日期年月日時□□□□□□□□同餐者發(fā)?。?）有（2）無同餐者發(fā)?。?）有（2）無同餐發(fā)病人數(shù)飯前洗手 （1）洗（2）不洗便后洗手 （1）洗（2）不洗5.控制措施病人隔離（1）是（2）否隔離地點（1）住院（2）家庭（3）家庭隔離期間的消毒與治療病人的飲食用具 （1）分開 （2）飲食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）排泄物 （1）未處理 （2）治療倩況 （1）連續(xù)服藥（2）患病期間暫時調離工作崗位 （1）是（2）其他未分開清洗 （3）使用的消毒液名稱處理處理方法 間歇服藥 （3）未服否密切接觸者登記姓名 性別 年齡 與患者聯(lián)系方式 接觸方式發(fā)病日期姓名 性別 年齡 與患者聯(lián)系方式 接觸方式發(fā)病日期6.小結 調查者單位 審查者 調查者單位 審查者 調查者 調查日期 第三節(jié)傷寒、副傷寒傷寒和副傷寒（typhoid）的傳染源是病人和帶菌者，通過被污染的水、食品、蒼蠅及日常生活接觸等而傳播，食用被污染的水、食物常易引起暴發(fā)。 傷寒、副傷寒的流行較為廣泛，至今仍是農村地區(qū)常發(fā)疾病之一。本病全年均有發(fā)生，以夏秋季為甚，以學齡兒童最高，其次為青壯年及學齡前兒童。暴露機會不同會導致年齡、性別和職業(yè)間的發(fā)病率差異。1942年氯霉素問世后，傷寒的病死率大大降低，但20世紀70年代出現(xiàn)抗藥菌株后，給傷寒的防治增加了相當大的困難。傷寒和甲、乙、丙型副傷寒桿菌屬沙門菌屬，含有菌體"O'抗原及鞭毛"H'抗原，部分菌株含有“Vi”抗原。傷寒起病多徐緩，可有乏力及食欲減退、全身不適、頭痛、腰酸背痛等前驅癥狀。少數(shù)病例則有畏寒、發(fā)熱、起病急驟。 典型傷寒病程4-5周，主要臨床表現(xiàn)可分為四期：初期、極期、緩解期和恢復期。初期緩慢起病，有發(fā)熱，常伴有全身不適、食欲減退、咽痛及咳嗽等癥狀，體溫呈階梯形上升，于1周內升至39-40C；極期主要表現(xiàn)有五大特點：持續(xù)高熱、相對緩脈或重脈、神經中毒癥狀、玫瑰疹和脾月中大；緩解期可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如腸出血、腸穿孔、支氣管肺炎及心功能不全等，如無上述并發(fā)癥，患者體溫呈弛張熱型下降，癥狀漸減輕，病情開始好轉；恢復期體溫多已正常，癥狀消失，食欲恢復，一般在 1個月左右完全恢復。近JL年來，傷寒的臨床表現(xiàn)趨于輕癥化和不典型。傷寒診斷可依據(jù)流行病學、臨床和實驗室檢查進行，分為臨床診斷和實驗診斷，診斷要點見傷寒、副傷寒診斷的國家標準。傷寒、副傷寒流行病學個案調查表國標碼□□□□□□ 病例編碼□□□□.一般情況姓名,若為14歲以下兒童，家長姓名性別 （1）男（2）女 口年齡（歲、月） □□職業(yè) （1）幼托兒童（2）散居兒童 （3）學生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務 （8）醫(yī)務人員（9）工人（1口）民工（11）農民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務及待業(yè)（17）其他（注明） （18）不詳 口口文化程度 （1）學齡前兒童 （2）文盲（3）小學（4）初中（5）高中（6）大學及以上（7）不詳 口現(xiàn)住址 戶口地 工作（學習）單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦公室）（住宅）（手機） .發(fā)病情況發(fā)病日期年月日時 □□□□□□□□發(fā)病地點 首診時間年月日時 □□□□□□□□首診單位 診斷醫(yī)院

2.6報告時間年月日時□□□□□□□□2.7住院時間 ：年月日時□□□□□□□□2.8出院時間年月日時□□□□□□□□3.臨床資料3.1臨床表現(xiàn)3.1.1發(fā)熱持續(xù)天3.1.2最高體溫C3.1.3熱型（1）稽留熱 （2）弛張熱3.1.4有無如下癥狀與體征3.1.5物(1)有(2)無3.1.6畏寒(1)有(2)無3.1.7頭痛(1)有(2)無3.1.8頭暈(1)有(2)無3.1.9腹痛(1)有(2)無3.1.10腹脹(1)有(2)無3.1.11便秘(1)有(2)無3.1.12腹瀉(1)有(2)無3.1.13便血(1)有(2)無3.1.14惡心(1)有(2)無3.1.15嘔吐(1)有(2)無3.1.16表情淡漠 （1）有（2）無3.1.17(1)有(2)無3.1.18昏迷(1)有(2)無3.1.19相對緩脈 （1）有（2）無3.1.20玫瑰疹（1）有（2）無3.1.21脾大(1)有(2)無3.1.22肝大(1)有(2)無3.2切尢卜夕1」開及拉3.2.1腸出血(1)有(2)無3.2.2腸而L(1)有(2)無（3）不規(guī)則3.2.3（3）不規(guī)則病人轉歸 （1）痊愈（2）帶菌（3）死亡診斷依據(jù)確診依據(jù) （1）臨床（2）病原學（3）血清學檢驗結果日期 血 糞尿 其他培養(yǎng)（細菌型別）

日期 血 糞尿 其他3.4.2.2肥達反應日期 OHABC3.4.2.3 白細胞計數(shù)、分類日期 總數(shù)中性粒細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞其他4.流行病學調查4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前1個月）外出史（1）有（2）無去過何地: 在該地有無下列活動住宿（1）有（2）無用餐（1）有 （2）無帶回食品 （1）有（2）無食品名稱 該地同樣疾?。?）有（2）無外人來家 （1）有（2）無來自何地 該地同樣疾病 （1）有（2）無來后有無下列活動（1）有（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無在家用餐帶來食品食品名稱□□□□□□□□接觸過同樣病人（1）有（2）無□□□□□□□□4.1.5.1接觸時間年月日時4.1.5.2接觸地點 4.1.5.3接觸方式4.1.5.3.14.1.5.3.2同吃同住(1)有(1)有(2)無(2)無4.1.5.3.3護理(1)有(2)無4.1.5.3.4其他(1)有(2)無4.2飲食情況（病前1個月）

TOC\o"1-5"\h\z飲生水（1）有 （2）無 口水源類型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水（4）自來水（5）其他口吃生冷食品（1）有 （2）無 口生冷食品名稱,購買地點熟食冷吃（1）有（2）無 口熟食品名稱,購買地點其他可疑食品名稱 ，購買地點在外就餐史（1）有 （2）無 口就餐地點 （1）排檔 （2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他 口就餐地點名稱□□□□□□□□□□□匚□□□□□□□□□□□匚□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□同餐日期年月日時4.3預防接種 （1）有（2）無最近一次接種時間年月日時接種 次.疫點疫友處ii一防疫站接到報告時間年月日時防疫站到達現(xiàn)場時間年月日時疫點個范圍戶個解除時間年月日時終末消毒時間年月日時.小結調查者單位調查者審查者調查日期第四節(jié)艾滋病艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS）,是由人類免疫缺陷病毒引起的一種嚴重危害人類健康的新發(fā)傳染性疾病。 臨床上以淋巴結月中大、厭食、慢性腹瀉、體重減輕、發(fā)熱等全身癥狀為特征，逐漸發(fā)展至各種機會性感染、繼發(fā)性月中瘤、精神神經障礙等疾病而最終導致死亡。艾滋病的傳播途徑有三種，即血液傳播、性傳播和母嬰垂直傳播。艾滋病的潛伏期一般為7-10年，處于潛伏期的稱之為艾滋病病毒感染者，一旦發(fā)病則稱之為艾滋病病人。艾滋病病毒的感染主要與個人行為有關，同性戀或異性戀有多個性伴侶史者、有性病史者、靜脈吸毒者、既往職業(yè)獻血漿者、輸入過末經艾滋病病毒抗體檢測的血液或血制品者、配偶是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人以及其所生子女都屬于艾滋病的高危人群。艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的確診必須要有艾滋病病毒抗體檢測的陽性結果。 要避免在沒有特異性實驗診斷依據(jù)的情況下，憑臨床癥狀做出判斷。對艾滋病病毒感染者或艾滋病病人進行個案調查時， 應該遵循保密、不歧視的原則，同時咨詢應貫穿于調查前后的全過程。HIV/AID斷案調查表國標碼□□□□□□ 病例編碼□□□□.一般情況：TOC\o"1-5"\h\z個案編號 □□□□首次確認抗體陽性時間：年—月—日（或HIV抗體陽性報告編號： ）姓名：（若同時有幾個名字，均填上）性別：（1）男（2）女 口年齡（周歲）：（或出生日期：年—月）居住地址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村戶身份證號碼： □□□□□□□□□□□□□□□□□□民族（1）漢族（2）回族（3）其他（請注明）： □職業(yè)（1）農民（2）工人（3）個體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務員（6）無業(yè)（7）干部（8）其他（請注明）：（9）不詳 口文化程度 （1）文盲（2）小學（3）初中（4）高中或中專（5）大專或大學及以上 （6）不詳 口受教育年限：年 口口婚姻狀況（1）未婚（2）已婚或同居（3）離異或分居（4）喪偶（5）不詳 口.供血史有無獻血（漿）史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至3.1 □獻血類型 （1）全血 （2）血漿 （3）全血+血漿 口首次獻血（漿）時間：年月首次獻血（漿）地點（1）本縣 （2）本市 （3）本?。?）外省 口最近一次獻血（漿）時間：年—月最近一次獻血（漿）地點 （1）本縣（2）本市（3）本省（4）外省 口.受血和血液制品史有無受血史 （1）有 （2）無選“（2）無”者，跳至4.1 □首次受血時間：年月首次受血地點： 最近一次受血時間：年月最近一次受血地點TOC\o"1-5"\h\z有無使用過血液制品 （1）有（2）無 口最近一■次使用血液制品時I可：年月.性行為有無性病史 （1）有（2）無 口有無嫖娼或賣淫史（1）有 （2）無 口除配偶外，有無其他性伴 （1）有 （2）無 選“（2）無”者，跳至5.1 □性伴為 （1）同性 （2）異性 （3）雙性（同性和異性） 口

性伴數(shù)（除配偶以外的數(shù)目）：人性伴來自何地是否使用避孕套5.吸毒行為是否吸過毒開始吸毒時間：目前吸毒方式性伴來自何地是否使用避孕套5.吸毒行為是否吸過毒開始吸毒時間：目前吸毒方式（1）從不用（2）偶爾用（3）每次都用 （4）拒絕回答（1）是（2）否（3）拒絕回答選“（2）無”者，跳至6.1 年—月（1）口吸（2）靜脈注射（3）口吸和靜脈注射開始靜脈注射吸毒時間：年—月是否與他人共用注射器靜脈吸毒 （1）經常（2）偶爾 （3）從不.就醫(yī)及其他行為TOC\o"1-5"\h\z有無手術史 （1）有（2）無選“（2）無”者，跳至6.4 □最近一次手術時間：年—月實施手術的醫(yī)院是 （1）鄉(xiāng)級（2）縣級（3）市級（4）省級 口是否拔過或修補過牙齒 （1）是（2）否選“（2）否”者，跳至6.7 □最近一次拔牙或修補牙齒的時間：年—月最近一次拔牙或修補牙齒的地點（1）私人診所（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣級或以上醫(yī)院 口有無文身 （1）有 （2）無 口有無穿耳洞 （1）有 （2）無 口其他（注明）： .臨床癥狀目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關臨床癥狀的時間7.27.2.1進行性體量下降〉10%(1)有(2)無□7.2.2持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個月(1)有(2)無□7.2.3發(fā)燒（間歇或持續(xù)）至少一個月(1)有(2)無□7.2.4口腔炎癥或潰瘍(1)有(2)無□7.2.5持續(xù)性全身淋巴結腫大(1)有(2)無□7.2.6持續(xù)咳嗽一個月以上(1)有(2)無□7.2.7單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復發(fā)作（：1)有(2)無□7.2.8全身瘙癢性皮疹(1)有(2)無□7.2.9婦女浸潤性宮頸癌(1)有(2)無□7.2.10反應遲鈍或癡呆(1)有(2)無□7.2.11運動神經功能障礙（排除外傷等與HIV無關因素）（1）有（2）無□7.2.12反復感染(1)有(2)無□7.2.13兒童生長發(fā)育遲緩(1)有(2)無□7.2.14結核(1)有(2)無□8.體格檢查8.1身高： cm□□□

體重：kg體重指數(shù) （1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖[體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2]（評價：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）一般狀況 （1）較好（2）中等（3）較差5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）皰疹（4）玫瑰疹（5）其他：（6）無皮膚紫瘢 （1）有（2）無皮膚感染 （1）有（2）無診斷（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相關綜合征） （3）AIDS是否死亡（1）是（2）否死亡日期：年月直接死因:9.配偶或性伴基本情況配偶或性伴姓名: TOC\o"1-5"\h\z配偶或性伴性別 （1）男（2）女 □配偶或性伴年齡：周歲（或出生日期：年—月）配偶或性伴民族 （1）漢族（2）回族（3）其他： □配偶或性伴職業(yè) （1）農民（2）工人（3）個體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務員9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素?？谖幇a（1）是（2）靜脈藥癮 （1）（5）娛樂餐飲服務員9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素?？谖幇a（1）是（2）靜脈藥癮 （1）是（2）賣淫或嫖娼（1）是（2）多性伴 （1）是（2）性病病人 （1）是（2）是否有供血（漿）史（1）是否受血或輸注血液制品（1）其他： 配偶或性伴侶是否抗體檢測性伴或配偶檢測結果配偶或性伴檢測時間：否 口否 口否 口否 口否 口是（2）否 口是（2）否 口（1）是 ⑵否選"（2）否”者跳至10.1 □（1）陰性（2）陽性 （3）可疑（4）不詳 口.年—月9.6.12配偶或性伴HIV抗體陽性報告編號：10.子女情況101有無子女 （1）有（2）無選“（2）無”者，跳至10.9 □最小子女的年齡為：—周歲（出生日期：年—月）最小子女性別 （1）男（2）女 □子女有無進行HIV抗體檢測（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至10.9 □子女檢測結果 （1）陰性（2）陽性（3）可疑 口子女檢測時間：年月子女HIV抗體陽性報告編號：個案表報告日期：年月若送檢者為兒童（＜15歲），母親有無HlV或AIDS （1）有（2）無 口母親檢測時間：年月母親HIV抗體陽性報告編號：個案表報告日期：年月調查者單位： 調查者：審核者： 調查時間：年月日第五節(jié)淋病淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也包括眼、直腸、盆腔和播散性淋球菌感染。有癥狀和無癥狀的淋病患者是淋病的主要傳染源。淋病可以通過性交感染，也過接觸淋病患者的分泌物而被感染。淋病的感染可發(fā)生在任何年齡，其中多數(shù)為性活躍的中青年。淋病可分為三種，即單純性淋病、有并發(fā)癥淋病和播散性淋病。男性單純性淋病主要表現(xiàn)為急性淋菌性前尿道炎。潛伏期 2-10天，平均3-5天。典型癥狀開始為尿道口紅月中發(fā)痛，尿道分泌物增多，24小時后癥狀加劇，分泌物由黏液性或黏液膿性逐漸變?yōu)槟撔?，隨后發(fā)生尿痛及排尿困難等癥狀。女性單純性淋病，病變始于宮頸，感染后 10天內表現(xiàn)為陰道分泌物增多或異常，經期不規(guī)則出血。有相當一部分女性患者感染后不表現(xiàn)有任何癥狀。幼女發(fā)生淋菌性感染主耍表現(xiàn)為彌漫性陰道炎繼發(fā)外陰炎?；剂懿∨嗯c患淋病的父母密切接觸而被感染，少數(shù)因性虐待所致。淋病的實驗室診斷，男性急性淋菌性尿道炎涂片撿查有初步診斷意義， 女性應進行淋球菌培養(yǎng)，以證實淋球菌感染。淋病患者個案調查表病例編碼□□□□國標碼□□□□□□病例編碼□□□□1.一般情況1.1姓名： 1.2性別 (1)男(2)女1.3年齡(歲)：1.4民族： 職業(yè)文化程度婚姻狀況工作單位：(1)農民(6)無業(yè)(1)義旨(2)工人⑺(2)小學(2)末婚(3)個體商(4)駕駛員(8)其他(請注明)(3)初中(4)高中、中專(3)喪偶(4)未婚同居(5)娛樂餐飲服務(9)不詳(5)大學或以上(D已婚1.9家庭住址：2.流行病學外出史(1)有(2)無(跳至2.3)2.2外出地點(1)國外(2)省外(3)市外(4)縣外2.3既往性病史(1)有(2)無(跳至2.6)2.4病名： 2.5患病時間：年月

配偶性病史 （1）有 （2）無（跳至2.9）病名： 患病時間：年月最近一次與配偶性接觸時間： 天婚外性接觸史（1）有 （2）無（跳至2.13）婚外性接觸時，避孕套使用情況 （1）從來不用 （2）偶爾用（3）每次用最近一次婚外性接觸時間：天父母性病史（女性兒童）（1）有（2）無.主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)癥狀時間：年月日尿道口或宮頸是否有紅月中 （1）是（2）否是否有尿痛（1）有（2）無是否有尿頻（1）有 （2）無是否有尿急（1）有 （2）無尿道或陰道是否有膿性分泌物 （1）是（2）否其他： .實驗室檢查淋球菌涂片檢查 （1）陽性 （2）陰性淋球菌培養(yǎng)（1）陽性（2）陰性.小結： 調查者： 調查日期： 弟八平調查者： 調查日期： 弟八平審查者： 梅毒梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體所引起的一種慢性性傳播疾病，幾乎可侵犯全身各器官，并產生多種多樣的癥狀和體征。梅毒也可以長期處于潛伏狀態(tài)。梅毒主要通過性交傳播，也可以通過胎盤傳給下一代而發(fā)生胎傳梅毒（先天梅毒）。梅毒的傳染源是梅毒患者，傳播途徑有性接觸傳播和胎傳。另外，輸血、哺乳、接吻等途徑也可以感染。梅毒螺旋體可通過破潰的皮膚及黏膜侵人人體， 經過2-4周的潛伏期，在侵入部位大量繁殖，通過免疫反應引起侵入部位的皮膚或黏膜破潰，即硬下疳，此稱之為一期梅毒。隨著局部免疫力的增強，硬下疳經3-8周自行消失。出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結進人血液播散至全身，經過6-8周，幾乎所有組織和器官都受到侵害，此時稱之為二期梅毒。一部分二期梅毒的患者，其癥狀可不經過治療自行消失，進人潛伏狀態(tài)稱為潛伏梅毒；還有一部分二期梅毒的患者，如不經過治療，可進展到三期梅毒，發(fā)生心血管與神經系統(tǒng)損害以及皮膚、骨、內臟的樹膠月中損害。早期先天梅毒，通常于出生后2-8周出現(xiàn)臨床癥狀；晚期先天梅毒發(fā)生于2歲以后，最常發(fā)生于7-15歲。梅毒的病程長，癥狀復雜，診斷時必須結合病史、臨床癥狀、體檢和實驗室檢查結果進行綜合分析，才能做出診斷。梅毒患者個案調查表病例編碼□□□□國標碼□□□□□□病例編碼□□□□.一般情況姓名： 性別（1）男（2）女年齡（歲）：民族： 職業(yè)（1）農民（2）工人（3）個體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務（6）無業(yè)（7）干部（8）其他（請注明） （9）不詳文化程度 （1）文盲（2）小學（3）初中（4）高中、中專 （5）大學或以上婚姻狀況 （1）已婚（2）未婚（3）喪偶（4）未婚同居工作單位：家庭住址： .流行病學外出史（1）有 （2）無（跳至2.3）外出地點（1）國外（2）省外 （3）市外（4）縣外既往性病史（1）有 （2）無（跳至2.6）病名： 患病時間：年—月配偶性病史 （1）有（2）無（跳至2.9）病名： 患病時間：年—月最近一次與配偶性接觸時間：天婚外性接觸史（1）有（2）無（跳至3.1）婚外性接觸時，避孕套使用情況 （1）從來不用 （2）偶爾用（3）每次用最近一次婚外性接觸時間：父母性病史（小于15歲的兒童）.主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)癥狀時間：年月生殖器部位有暗紅斑或丘疹生殖器部位以外有暗紅斑或丘疹出現(xiàn)部位（1）肛門（2）乳房單側腹股溝淋巴結月中大皮疹（1）有（2）無扁平濕疣（1）有（2）無梅毒性脫發(fā)（1）有（2）無梅毒性白斑（1）有（2）無其他： .實驗室檢查暗視野顯微鏡檢查 （1）陽性RPR/USR/VDR檢查 （1）陽性TPPA（TPHA檢查（1）陽性一大（1）有（2）無—日（1）是（2）否（1）是（2）否（跳至3.5）（3）唇、舌（4）手指（5）其他（1）是（2）否（2）陰性（2）陰性（2）陰性.小結： 調查者： 調查者單位：調查日期： 審查者：第七節(jié)脊髓灰質炎脊髓灰質炎（poliomyelitis）是由脊髓灰質炎病毒引起的急性腸道傳染病，以下簡稱脊灰。人體感染脊灰病毒之后，絕大部分表現(xiàn)為隱性感染，臨床上無任何癥狀，一部分人可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、乏力或惡心、腹瀉等類似感冒樣癥狀。僅有少數(shù)感染者，由于病毒侵人中樞神經系統(tǒng)，引起脊髓（尤其是脊髓頸段或腰段）前角神經元的病理改變，導致肢體發(fā)生不對稱弛緩性麻痹，這是麻痹型脊灰的主要臨床特征。個別重癥病例病變累及腦干和大腦，危及生命。此病多見于嬰幼兒，故又稱“小兒麻痹癥”或“嬰兒癱” 。我國是脊灰高發(fā)地區(qū)，經過幾十年艱苦防治，已達到無脊灰狀態(tài)。在這個達標過程及鞏固成果過程中，我國堅持并將不斷堅持系統(tǒng)而敏感的監(jiān)測工作。把對類似脊灰麻痹的一組可致急性弛緩性麻痹（AEP病例作為監(jiān)測報告對象，保持對15歲以下兒童AEPS測報告率》1/10萬，以便使真正由脊灰野病毒所致的脊灰病例通過這一系統(tǒng)而被發(fā)現(xiàn)， 從而加速了無脊灰狀態(tài)的實現(xiàn)及今后的鞏固工作。急性弛緩性麻痹（AEP病例是指病因不明的任何急性弛緩性麻痹，包括15歲以下臨床初步診斷為吉蘭-巴雷（格林-巴利）綜合征的病例，作為脊灰疑似病例進行報告、調查和處理。 AEP指癥狀，不是指疾病。引起AEP勺疾病包括：脊灰、吉蘭-巴雷（格林-巴利）綜合征、急性脊髓炎、創(chuàng)傷性神經炎、非脊灰腸道病毒感染、多神經病、神經根炎、單神經炎、神經叢炎、周期性麻痹、肌病、急性多發(fā)性肌炎等，這些疾病均可出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀。.診斷標準現(xiàn)采用消滅脊灰后期階段的病毒學診斷標準，將報告的 AE咽例分為確診病例、臨床符合病例和排除病例三類。確診病例：分離到脊灰野病毒病例。排除病例：有合格糞便標本，脊灰野病毒分離陰性；經省專家診斷小組排除的病例。臨床符合病例：無合格糞便標本，發(fā)病60天后殘留麻痹或失訪、死亡；經省專家診斷小組診斷的病例。.疫情處理的主要措施病例和疑似病例：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療、早調查、早采樣、早送檢、早檢驗。確診為脊灰病例后，立即采取“掃蕩免疫”等措施。急性弛緩性麻痹病例個案調查表填報單位.編號□□□□□□□□□□□□□/□□/□□TIC 口□□□□□□□□□□□□□/□□/□□TIC 口b.調查日期：年—月日 TlBc.調查單位 （1）縣級（2）地級（3）省級

d.調查人：.基本情況a.病人姓名：TOC\o"1-5"\h\zb.性別 （1）男（2）女 T2B □c.民族： T2C □□d.出生日期（公歷）：年月日 T2D □□/□□/□□e.如無出生日期，年齡：歲月f.居住狀況 （1）散?。?）集體（托、幼、學校）（3）流動人口（4）其他（請注明）： 9.不詳 T2H □g.病人詳細地址： h.家長姓名： i.家長工作單位： j.家長電話號碼： (5)省級 T2M□□□/□□/□□k.病例報告單位級別 （1）村級（2）鄉(xiāng)級（3）(5)省級 T2M□□□/□□/□□1.病例報告單位名稱： TOC\o"1-5"\h\zm.病例報告日期： 年月日 T2O3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀(1)有(2)無（9）不知道(1)有(2)無（9）不知道(1)有(2)無（9）不知道(1)有(2)無（9）不知道(1)有(2)無年月日a.發(fā)熱a.發(fā)熱b.腹瀉c.頸項強直d.肌肉疼痛e.3天內注射史f麻痹出現(xiàn)日期:T3D □T3E □T3F □T3N1 □T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度g左上肢（1）不能運動（2）輕微運動（3）能水平運動（4）能垂直運動（5）能抵抗外力運動 （6）正常運動（9）不詳T3G 匚h.右上肢1.2.3.4.5.6.9（與3g左上肢編碼相同）T3H匚i.左下肢1.2.3.4.5.6.9（與3g左上肢編碼相同）T3I匚j.右下肢1.2.3.4.5.6.9（與3g左上肢編碼相同）T3J匚k.呼吸困難（1）嚴重 （2）中等（3）輕微（4）正常T3K 匚1.肢體感覺障礙(1)有 (2)無 （9）不詳T3N2 匚m.大小便失禁(1)有 (2)無T3N3匚n.巴彬斯基反射(1)有 (2)無（9）不能判斷T3P 匚o.踝陣攣(1)有 (2)無（9）不能判斷T3N4 匚p.深部腱反射（1）消失（2）減弱 （3）正常（4）亢進（9）不能判斷 T3Q 匚q.最初麻痹時伴發(fā)熱 （1）有 （2）無（9）不詳T3S 匚4.麻痹后就診情況（含本次就診）a.就診次數(shù)(1)1次(2)2次 （3）3次(4)》3次T4Nl 匚b.本次就診日期：年月日T4N2□□/□□/□□TOC\o"1-5"\h\zc.本次就診的診斷結果 （1）AFP（2）非AEP（9）無臨床診斷 T4N3 □d.麻痹后第一次就診1）就診單位1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4A1□2）就診日期：年月日 T4A2 □□/□□/□□3）診斷結果 （1）AFP（2）非AFP（9）不詳 T4A3 □4）是否報告 （1）是 （2）否 T4N4 □e.麻痹后第一次到縣及縣級以上醫(yī)院就診1）就診日期：年—月日 T4N5 □□/□□/□□2）診斷結果 （1）AFP（2）非AFP（9）不詳 T4N6 □3）是否報告 （1）是（2）否 T4N7 □f.如住院治療1）醫(yī)院類別1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4E1□2）醫(yī)院名稱：3）病案編號：5.初步調查結果TOC\o"1-5"\h\za.是否是AFPW例 1.是2.否 T5A □1）如是1. 脊髓灰質炎2.吉蘭―巴雷綜合征3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經炎5.其他（請注明） 9.待查 T5B □2）如否1.外傷2