蛋白尿 教學(xué)講解課件

蛋白尿PROTEINURIA長海醫(yī)院腎內(nèi)科于光蛋白尿PROTEINURIA前言蛋白尿(proteinuria)是腎臟病的一種標(biāo)志，尿蛋白測定有助于腎臟病的診斷、可預(yù)測疾病的變化以及對治療的反應(yīng)。蛋白尿是腎損害的標(biāo)志物,是腎衰發(fā)生發(fā)展中起決定作用的因素之一。前言蛋白尿(proteinuria)是腎臟病的一種標(biāo)志，尿蛋蛋白尿與腎功能減退的相關(guān)性蛋白尿嚴(yán)重程度與腎臟病預(yù)后有明顯的關(guān)系蛋白尿＜1g每年GFR↓3～4ml/min蛋白尿＞3g每年GFR↓7～14ml/min大量蛋白尿進(jìn)展至CRF7年(不合并高血壓,GFR＜60ml/min)

MDRD和REIN研究結(jié)果蛋白尿與腎功能減退的相關(guān)性蛋白尿嚴(yán)重程度與腎臟病預(yù)后有明顯的蛋白尿是糖尿病總體死亡率

和心血管死亡率的獨(dú)立危險因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(總體死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿蛋白尿是糖尿病總體死亡率

和心血管死亡率的獨(dú)立危險因素1.0正常尿蛋白排泄健康成人每24h排泄總蛋白不超過150mg（其中大約1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。尿內(nèi)出現(xiàn)的蛋白主要來自血漿蛋白，另外腎小管也分泌少量蛋白。蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu)和腎小管的生理特性有關(guān)。另外，血流動力也是必不可少的參與因素。正常尿蛋白排泄健康成人每24h排泄總蛋白不超過150mg（蛋白尿課件蛋白尿課件蛋白尿課件腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu)腎小球毛細(xì)血管壁自內(nèi)向外有3層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞層，這3層結(jié)構(gòu)合稱為腎小球的濾過屏障或?yàn)V過膜。腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu)腎小球毛細(xì)血管壁自內(nèi)向外有3層：內(nèi)皮腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層

屬于有孔型內(nèi)皮細(xì)胞，胞體內(nèi)有大量環(huán)形小孔，孔徑約為75nm，稱為窗孔。內(nèi)皮細(xì)胞膜表面及窗孔周圍有一層厚約15nm的多聚陰離子硫酸糖蛋白被覆。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層屬于有孔型內(nèi)皮細(xì)胞，胞體內(nèi)有大量環(huán)腎小球毛細(xì)血管基底膜位于內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞之間，為一層連續(xù)的半透膜。成人基底膜厚約300nm，電鏡下可以分為3層：內(nèi)疏松層(80nm)

致密層(120nm)外疏松層(100nm)兒童基底膜較薄，約110nm。腎小球毛細(xì)血管基底膜位于內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞之間，為一層連續(xù)的腎小球毛細(xì)血管基底膜化學(xué)成分主要由下列3類成分構(gòu)成：①膠原：包括Ⅳ、V及Ⅵ型膠原；②糖蛋白：包括層粘連蛋白、纖維粘連蛋白、內(nèi)動蛋白和巢原蛋白(nidogen)；③蛋白聚糖：硫酸類肝素等。腎小球毛細(xì)血管基底膜化學(xué)成分主要由下列3類成分構(gòu)成：硫酸類肝素的硫酸根帶有負(fù)電荷，與帶有負(fù)電荷的血漿蛋白有相斥作用。正常腎小球可阻止血漿蛋白的濾過，使血漿蛋白保持在恒定的水平。即使有少量小分子蛋白濾過，也在小管受吞飲作用而被重吸收。硫酸類肝素的硫酸根帶有負(fù)電荷，與帶有負(fù)電荷的血漿蛋白有相斥作腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞層貼覆于腎小球毛細(xì)血管基底膜的外側(cè)及系膜區(qū)的周圍。上皮細(xì)胞有無數(shù)犬牙交錯的足狀突起附著于基膜上，足突間有細(xì)小裂隙，稱之為裂孔，寬約40nm。裂孔接近于基底膜處，有一層薄膜，稱裂孔膜。腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞層貼覆于腎小球毛細(xì)血管基底膜的外側(cè)及系上皮細(xì)胞、足突及裂孔膜表面均有一層均質(zhì)的涎蛋白被覆，厚約20—60nm，使之具有負(fù)電荷。腎小球上皮細(xì)胞除能機(jī)械地限制由血漿濾出的一些蛋白外，還對基底膜的更新以及覆蓋于足突上的裂孔膜有修補(bǔ)作用。上皮細(xì)胞、足突及裂孔膜表面均有一層均質(zhì)的涎蛋白被覆，厚約20蛋白尿形成機(jī)制腎小球?yàn)V過；腎小管重吸收；腎及尿路排泌。蛋白尿形成機(jī)制腎小球?yàn)V過；腎小球?yàn)V過電荷屏障；分子屏障；蛋白質(zhì)分子大??；空間可變形性；帶正電荷還是負(fù)電荷。腎小球?yàn)V過電荷屏障；腎小管的重吸收

腎小球?yàn)V出的原尿含有少量蛋白質(zhì)，當(dāng)其流經(jīng)近曲小管時，由近端腎小管以胞飲形式重吸收；腎小管腔面帶負(fù)電荷，對帶正電荷蛋白易重吸收；腎小管重吸收功能障礙時，尿蛋白增加，主要是小分子蛋白。腎小管的重吸收腎小球?yàn)V出的原尿含有少量蛋白質(zhì)，當(dāng)其流經(jīng)近曲腎臟合成、分泌的蛋白

①Tamm-Horsfall蛋白，是由髓襻升支厚壁段及遠(yuǎn)曲小管起始部分合成的粘蛋白，可能具有抗病毒活性，與管型形成有關(guān)；②尿激酶，是一種抗纖維溶解酶，它是由小管細(xì)胞分泌入小管液的；③分泌型IgA，是由腎小管上皮細(xì)胞合成的，它與身體其他部位分泌的分泌型IgA相同。另外，下尿路也可排泄少量精液、前列腺液、尿道分泌液，含少量蛋白。腎臟合成、分泌的蛋白腎小球的血流動力腎小球?yàn)V過動力是完成腎小球?yàn)V過功能的關(guān)鍵，稱有效濾過壓。血流從入球小動脈進(jìn)入腎小球小葉，再由出球小動脈流出，依靠形成的有效濾過壓完成濾過作用。輸注作用于血管的活性物質(zhì)如去甲腎上腺素或血管緊張素Ⅱ等，可使出球小動脈收縮，增加腎小球內(nèi)的血流動力壓，促使濾過孔徑擴(kuò)大，有利于某些蛋白的濾出。腎小球的血流動力腎小球?yàn)V過動力是完成腎小球?yàn)V過功能的關(guān)鍵，稱腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）血管緊張素原腎素AngIAT1

AT2受體AngIIACEIARBBB腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）血管緊張素原腎素AngIAT血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ?qū)θ硌鲃恿W(xué)作用的最終結(jié)果是有效循環(huán)容量增加及血壓升高。AT1受體：血管收縮，血管增生，心肌細(xì)胞增生，交感張力增加，炎癥，氧化應(yīng)激。

AT2受體：保護(hù)心臟，舒張血管，抗纖維化，抗增殖。血管緊張素Ⅱ?qū)δI臟可以明顯促使腎小球入、出球小動脈收縮，一般情況下對出球小動脈的收縮大于入球小動脈，故GFR增加。血管緊張素Ⅱ增多不僅是高血壓的主要原因，還與炎癥、氧化應(yīng)激、血栓形成、血管新生等腎損害進(jìn)展的機(jī)制相關(guān)。血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ?qū)θ硌鲃恿W(xué)作用的最終結(jié)果是有效血管緊張素II在腎臟疾病事件鏈中起到重要作用大量蛋白尿微量蛋白尿腎性蛋白尿內(nèi)皮功能障礙終末期腎?。‥RSD）死亡危險因素糖尿病高血壓等AngII高血壓↑腎小球內(nèi)壓

壓力依賴性途徑細(xì)胞因子

細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)直接損傷腎臟非壓力依賴性途徑血管緊張素II在腎臟疾病事件鏈中起到重要作用大量蛋白尿微量蛋

血管緊張素II與腎臟損傷血管緊張素II巨噬細(xì)胞浸潤細(xì)胞外間質(zhì)增生趨化因子↑TGF-β↑PAI-1

↑細(xì)胞增生膠原沉積細(xì)胞凋亡腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎單位減少腎小球壓力性損傷氧化應(yīng)激蛋白尿Nuclearfactor-kB活化腎小球內(nèi)壓↑濾過率↑慢性腎臟疾病TGF-β：transforminggrowthfactorβ;PAI-1：plasminogenactivatorinhibitor吳安邦。腎臟與透析。2004（16）：187血管緊張素II與腎臟損傷血管緊張素II巨噬細(xì)胞浸潤蛋白尿分類腎小球性蛋白尿?yàn)V過膜損害，尿蛋白量一般較大，以白蛋白為主；如果尿中排出的是像白蛋白一樣的中分子物質(zhì)(40000～90000)就稱之為“選擇性”蛋白尿。而尿中同時存在中分子和高分子蛋白質(zhì)，則稱之為“非選擇性”蛋白尿。

蛋白尿分類腎小球性蛋白尿出現(xiàn)腎小球性蛋白尿時，至少有兩種病理生理異常發(fā)生，即電荷屏障或孔徑屏障發(fā)生改變，這兩種致病機(jī)制已在人類一些腎小球疾病中得到了結(jié)構(gòu)上和功能上的證實(shí)。出現(xiàn)腎小球性蛋白尿時，至少有兩種病理生理異常發(fā)生，即電荷屏障微小病變腎病微小病變腎病的患者，白蛋白尿的發(fā)生，與電荷屏障的變化有關(guān)。這種患者的蛋白尿呈高度選擇性。光鏡下可見腎小球多價陰離子染色減弱。腎小球結(jié)構(gòu)無異常。微小病變腎病蛋白尿課件蛋白尿課件鏈球菌感染后腎炎蛋白尿的發(fā)生與電荷及孔徑屏障的變化有關(guān)腎小球基底膜的涎蛋白和蛋白多糖受損而聚陰電量降低，白蛋白及部分免疫蛋白流失，又因基底膜受破壞，血漿白蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞也通過受損的濾過膜而在尿內(nèi)出現(xiàn)。鏈球菌感染后腎炎鏈球菌感染后腎炎以β溶血性鏈球菌感染為最常見。該型鏈球菌可產(chǎn)生使內(nèi)源性IgG成為免疫原的涎酸苷酶，從而產(chǎn)生IgG抗體?？笽gG抗體復(fù)合物在腎臟沉積而引起增殖性腎小球腎炎。這類腎炎最突出的表現(xiàn)之一即尿內(nèi)蛋白量一般不超過3．5g／d，多伴有血尿和紅細(xì)胞管型。鏈球菌感染后腎炎蛋白尿課件蛋白尿課件糖尿病腎病糖尿病性腎病患者蛋白尿的發(fā)生除了有電荷屏障的變化，孔徑屏障也有改變。這種患者的蛋白尿選擇性差，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。當(dāng)發(fā)生孔徑屏障變化時，大分子物質(zhì)可通過濾膜，在腎小球基底膜可見裂隙或局部斷裂，上皮細(xì)胞的局部脫落或因蛋白碎片物質(zhì)沉積而導(dǎo)致局部扭曲。這說明腎小球毛細(xì)血管壁的完整性受到了損害。糖尿病腎病原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病機(jī)制不清楚,可能為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病。系膜增生性腎炎:難溶較大分子免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)至系膜增殖。膜性腎病:針對正常腎小球上皮細(xì)胞細(xì)胞膜上的抗原成分而產(chǎn)生的自身抗體介導(dǎo)的腎小球損害。原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病機(jī)制不清楚,可能為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病。蛋白尿課件蛋白尿課件蛋白尿課件蛋白尿課件蛋白尿課件腎病綜合征主要臨床表現(xiàn)是腎小球性蛋白尿，其特征是大量的蛋白尿(每日≥3．5g／1.73m2，或≥50mg/Kg)，低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、伴或不伴有水腫、高脂血癥。大量蛋白尿是腎小球疾病的特征，在腎小管、腎間質(zhì)疾病中出現(xiàn)如此大量的蛋白尿較為少見。腎病綜合征急性腎炎綜合征突發(fā)血尿、蛋白尿、高血壓、腎小球?yàn)V過率減少及水鈉潴留，個別患者表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥及左心功能不全等臨床綜合征。

急性腎小球腎炎

其范圍較局限，常指急性感染后腎小球腎炎，尤其是指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，該疾病臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。急性腎炎綜合征突發(fā)血尿、蛋白尿、高血壓、腎小球?yàn)V過率減少及水腎小管性蛋白尿以小分子蛋白為主，一般＜2g/d，常因腎小管損害所致，；正常情況下相對分子質(zhì)量較小的蛋白質(zhì)，能通過腎小球毛細(xì)血管壁進(jìn)入腎球囊腔內(nèi)。這些濾過的蛋白質(zhì)，大多在近端小管被重吸收，僅少量到達(dá)終尿中。腎小管性蛋白尿當(dāng)小管重吸收功能受損，使大量的小分子蛋白重吸收受限，由此而導(dǎo)致腎小管性蛋白尿。當(dāng)小管重吸收功能受損，使大量的小分子蛋白重吸收受限，由此而導(dǎo)以腎小管性蛋白尿?yàn)樘卣鞯募膊anconi綜合征；藥物、化學(xué)物或重金屬(止痛藥、汞、鎘、鉛、)中毒引起；多瑙河流域的Balkan腎病；腎小管性蛋白尿主要成分是β2微球蛋白，免疫球蛋白片段，溶菌酶、α1

酸性糖蛋白(糖多肽)及各種激素和酶。單純腎小管性蛋白尿，每日尿蛋白排泄總量＜1g。

以腎小管性蛋白尿?yàn)樘卣鞯募膊∫绯鲂缘鞍啄蚴怯煞悄I性因素引起，是由于血內(nèi)的低分子量蛋白濾過量超過腎小管吸收能力，即在尿內(nèi)出現(xiàn)低分子量蛋白，稱之為溢出性蛋白尿。溢出性蛋白尿舉例①多發(fā)性骨髓瘤，免疫球蛋白的輕鏈以單體或二聚體在尿內(nèi)出現(xiàn)，臨床上稱為BenceJones(本一周)蛋白或凝溶蛋白。另外在原發(fā)性淀粉樣變，巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病的血漿和尿內(nèi)也都可以有異型球蛋白。②肌紅蛋白尿，見于外傷時的橫紋肌溶解癥，它不與蛋白結(jié)合，極易通過腎小球?yàn)V過屏障。舉例①多發(fā)性骨髓瘤，免疫球蛋白的輕鏈以單體或二聚體在尿內(nèi)出現(xiàn)舉例③溶菌酶尿，溶菌酶在單核細(xì)胞白血病時血中含量增高，慢性粒細(xì)胞白血病的血漿溶菌酶含量也較高，這些過剩的低分子蛋白質(zhì)通過腎小球?yàn)V過，并且超出了腎小管的重吸收能力。舉例③溶菌酶尿，溶菌酶在單核細(xì)胞白血病時血中含量增高，慢性粒組織蛋白尿（分泌性蛋白尿）主要指腎臟組織分泌的蛋白(如Tamm-Horsfall蛋白，IgA球蛋白等)及病態(tài)時釋放入尿的腎和尿路組織結(jié)構(gòu)蛋白(如腎小球基底膜樣物質(zhì)、腎小管刷狀緣抗原和各種酶)；這些蛋白含量極微，常需特殊檢測方法才能檢出；尿中組織蛋白增多常提示相應(yīng)組織病變；腎和尿路的腫瘤、炎癥也可引起蛋白尿。組織蛋白尿（分泌性蛋白尿）蛋白尿的診斷24h尿蛋白持續(xù)＞150mg/d即可診斷，但應(yīng)注意：一過性蛋白尿

一過性蛋白尿是指尿蛋白呈暫時性增加，數(shù)天內(nèi)可消失，這種情況多見于兒童或青年。蛋白尿的診斷生理性蛋白尿其特征是尿蛋白的排泄量增多而無腎臟疾病。生理性蛋白尿可能伴有發(fā)熱性疾病，劇烈運(yùn)動，寒冷或情緒緊張，充血性心衰，腹部手術(shù)，服用類交感神經(jīng)作用的藥物。去除引起蛋白尿的因素，尿蛋白消失。生理性性蛋白尿的發(fā)生與腎小球內(nèi)血流動力學(xué)改變有關(guān)。生理性蛋白尿直立性蛋白尿尿內(nèi)蛋白僅在直立或脊柱前凸位時出現(xiàn)，平臥后消失。確切的機(jī)制還不清楚。這可能與直立位時腎靜脈或腎淋巴液或兩者的壓力增加有關(guān)。上述情況一般認(rèn)為是良性的，但是某些直立性蛋白尿應(yīng)該定期檢查。因?yàn)樵休p度蛋白尿的腎臟病患者如輕型腎炎或腎炎恢復(fù)期也能因直立位而加重。直立性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿是指尿蛋白不受體位影響，多次檢查尿蛋白均陽性，一般都是病理性；應(yīng)作尿蛋白定量及組成成份分析，并結(jié)合臨床進(jìn)一步分析原因，是腎前性的，腎性的，還是腎后性的；注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血壓、肥胖、淀粉樣變性等。持續(xù)性蛋白尿?qū)嶒?yàn)室檢查

篩選試驗(yàn)

尿標(biāo)本半定量快速篩選試驗(yàn)，被廣泛應(yīng)用于尿蛋白檢測。最常用的是蛋白試紙法(也稱浸漬片法)

方法簡單，適合大批標(biāo)本篩選，主要對白蛋白起反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)測定白蛋白以外的蛋白質(zhì)

①Bence-Jones蛋白：主要用熱沉淀法測試。②肌紅蛋白：隱血試驗(yàn)陽性，用分光光度計檢尿可在光譜410nm測得；③血紅蛋白、Tamm-Horsfall粘蛋白、β2微球蛋白、纖維蛋白降介產(chǎn)物(FDP)、C3、α1微球蛋白、蛋白1(UP1)、α2巨球蛋白(α2-MG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、纖維結(jié)合蛋白(Fn)、N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血清銅藍(lán)蛋白(CP)和尿β-半乳糖苷酶(GAL)測定白蛋白以外的蛋白質(zhì)①Bence-Jones蛋白：主要尿蛋白定量

因正常尿檢中含有蛋白質(zhì)，故尿蛋白定量在臨床上很重要。方法很多，常需留取24h尿，加入甲苯1-2ml作為防腐劑。對一般患者檢驗(yàn)?zāi)虻鞍拙捎秒S機(jī)取尿測蛋白定性，持續(xù)數(shù)次發(fā)現(xiàn)“+”以上，再作24小時定量檢驗(yàn)。尿蛋白定量因正常尿檢中含有蛋白質(zhì)，故尿蛋白定量在臨床上很重尿蛋白成分分析

十二烷基磺酸鈉聚內(nèi)烯酰胺凝膠電泳(SDS)能將尿蛋白不同分子量分成各個區(qū)帶，以區(qū)分腎小球性與腎小管性蛋白尿，并可初步?jīng)Q定蛋白尿是否為選擇性。尿蛋白成分分析十二烷基磺酸鈉聚內(nèi)烯酰胺凝膠電泳(SDS-P醋酸纖維薄膜電泳可區(qū)別M蛋白單株峰，按分子量大小分離各區(qū)帶，但對分子量低的溶菌酶及轉(zhuǎn)鐵蛋白不易區(qū)分；近年采用醋酸纖維素薄膜電泳法代替SDS-盤狀電泳法，操作簡單，需時短，重復(fù)性好，分辨力強(qiáng)，如配以光密度計，還可發(fā)揮較為準(zhǔn)確的定量作用，具有更高的鑒別診斷價值。

醋酸纖維薄膜電泳可區(qū)別M蛋白單株峰，按分子量大小分離各區(qū)帶，特殊檢查

尿內(nèi)有無蛋白，并不是診斷有無腎臟病的唯一依據(jù)；腎外疾病時尿內(nèi)也可出現(xiàn)蛋白；健康人，尿內(nèi)也可含少量蛋白；而有嚴(yán)重腎疾患時尿內(nèi)則可無蛋白出現(xiàn)；故尿的理化檢驗(yàn)不肯定診斷時，須作一些相應(yīng)的特殊檢查。特殊檢查尿內(nèi)有無蛋白，并不是診斷有無腎臟病的唯一依據(jù)；腎功能檢查①濃縮稀釋試驗(yàn)；②酚紅排泄試驗(yàn)；③內(nèi)生肌酐清除率；④血尿素氮、肌酐測定；⑤尿滲透壓測定；⑥ECT；腎功能檢查血生化檢驗(yàn)①血漿α1、α2、γ球蛋白、纖維蛋白原、血清膽固醇、甘油三酯等這些對腎病綜合征診斷有幫助。②血尿酸：痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟時出現(xiàn)高尿酸血癥。③血鈣：甲旁亢、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤時，血鈣可升高。④其他：血糖、血?dú)夥治龅缺匾獣r采用。

血生化檢驗(yàn)免疫學(xué)檢驗(yàn)

①血清抗鏈球菌溶血素“O”滴定度測定，有助于鏈球菌感染后腎炎的診斷。②血清低C3血癥提示存在腎炎或腎病可能。③免疫球蛋白腎小球腎炎時，可有免疫球蛋白在腎小球系膜或基底膜沉積；循環(huán)中增高，對病因有所提示。免疫學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蛎笢y定

①堿性磷酸酶活性：增高見于腎小管損害；②尿谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：增高見于急性炎癥性腎臟病，降低見于慢性腎臟疾病。③亮氨酸氨基肽酶：活性增高除見于腎小球基底膜通透性增高，腎小管損害和急性腎盂腎炎。④丙氨酸氨基肽酶：為腎小管損害的一個靈敏指標(biāo)。⑤尿乳酸脫氫酶；活性增高屬急性排異的早期指標(biāo)。⑥N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)；為腎移植早期排異有價值的指標(biāo)之一。尿酶測定泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)檢查尿路X線平片；靜脈腎盂造影；腎靜脈、動脈造影；CT、核磁共振；B型超聲波；泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)檢查其它尿培養(yǎng)；涂片檢查。其它蛋白尿的臨床意義要確定蛋白尿的臨床意義，應(yīng)結(jié)合病史，體檢及有關(guān)蛋白尿的類型、成分和數(shù)量等全面分析，加以綜合判斷；注意是否存在以下情況：假陽性蛋白尿、假陰性蛋白尿、功能性蛋白尿、直立性蛋白尿。蛋白尿的臨床意義要確定蛋白尿的臨床意義，應(yīng)結(jié)合病史，體檢及有假陽性蛋白尿

健康人重度失水時，尿濃縮到一定程度可使正常含量的蛋白在測試時呈陽性反應(yīng)。血尿也可使尿出現(xiàn)陽性蛋白反應(yīng)。其他如，行X線造影劑檢查后，高濃度頭孢菌素或者腎毒性物質(zhì)，磺胺藥等使用后均可出現(xiàn)一過性短暫性蛋白尿。

假陽性蛋白尿假陰性蛋白尿尿量增多也可使原為異常量蛋白因受稀釋而呈陰性反應(yīng)。假陰性蛋白尿功能性蛋白尿以往無腎臟病史，尿蛋白陰性腎功能正常。蛋白尿的出現(xiàn)都伴有一定誘因，如發(fā)熱、運(yùn)動、高溫作業(yè)和某些藥物注射等，誘因去除，蛋白尿在短期內(nèi)消失。蛋白尿程度一般＜1g/d，需與隱匿性腎炎鑒別。功能性蛋白尿直立性蛋白尿直立試驗(yàn)：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墻，后腰部墊一小枕使腰部前挺，直立15～20分鐘后再留尿，檢測直立前后尿蛋白量。試驗(yàn)陽性者：直立前尿蛋白陰性，直立后尿蛋白顯著增加。直立性蛋白尿蛋白尿與腎臟疾病的關(guān)系蛋白尿不僅是腎臟疾病最常見的病理生理改變，而且作為一個獨(dú)立因素參與腎臟病變過程。持續(xù)性蛋白尿會造成慢性腎臟病（CKD）的進(jìn)展，蛋白尿水平與慢性腎衰竭（CRF）進(jìn)展速度密切相關(guān)，在腎臟慢性病變的進(jìn)展中起重要作用。蛋白尿與腎臟疾病的關(guān)系蛋白尿不僅是腎臟疾病最常見的病理生理改蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制對腎小球固有細(xì)胞的損害①尿蛋白對腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性。這種腎毒性主要表現(xiàn)在以下兩個方面：由于系膜對異常濾過的高分子質(zhì)量蛋白質(zhì)負(fù)荷過度引起系膜中毒。由于異常數(shù)量或種類的蛋白質(zhì)存在于近曲小管刷狀緣，引起近球小管細(xì)胞功能異常。

②尿蛋白通過多種機(jī)制造成足細(xì)胞損傷由于足細(xì)胞是一高度分化的細(xì)胞，成熟細(xì)胞增生能力喪失，損傷的足細(xì)胞不能通過殘存細(xì)胞增殖彌補(bǔ)，從而使足細(xì)胞脫落位點(diǎn)腎小球基底膜裸露，與包曼囊接觸粘連，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)毀損。

蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制對腎小球固有細(xì)胞的損害蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制對腎小管間質(zhì)的損害誘導(dǎo)間質(zhì)炎癥反應(yīng)尿蛋白本身直接或通過其誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化物質(zhì)，使炎癥細(xì)胞浸潤間質(zhì)，造成腎組織繼發(fā)損傷。實(shí)驗(yàn)初步觀察到的結(jié)果提示，蛋白尿時，腎內(nèi)巨噬細(xì)胞特異性的化學(xué)趨化蛋白質(zhì)(MCP-1)明顯增加。腎小管細(xì)胞有對白介素-6(1L-6)、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞克隆刺激因子(GM-CSF)和血小板源性生長因子-β(PDGF-β)的mRNA表達(dá)；且發(fā)現(xiàn)病變腎臟的腎小管上皮細(xì)胞較正常腎臟腎小管上皮細(xì)胞對GM-CSF和PDGF-β的mRNA表達(dá)數(shù)量增加。蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制對腎小管間質(zhì)的損害蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制過氧化物酶增殖物激活受體（PPARγ）可介導(dǎo)近端小管細(xì)胞凋亡。小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，促使腎小管上皮細(xì)胞合成和分泌細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，導(dǎo)致基質(zhì)蛋白的大量沉積和腎間質(zhì)纖維化。已有研究顯示人近曲小管上皮細(xì)胞通過產(chǎn)生PDGF、FN、及化學(xué)激動劑MCP-1誘導(dǎo)纖維化過程。激活補(bǔ)體尿蛋白可刺激腎小管補(bǔ)體合成與活化，通過膜攻擊復(fù)合物（MAC）的沉積損傷腎小管和間質(zhì)。蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制過氧化物酶增殖物激活受體（PPARγ蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制誘導(dǎo)小管上皮細(xì)胞促纖維化的信號持續(xù)性蛋白尿和間質(zhì)浸潤時，局灶性小管間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成的mRNA、金屬蛋白酶抑制劑和轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)均增加。蛋白質(zhì)的致病作用導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成增加及基質(zhì)蛋白降解和重建的異常，從而最終引起間質(zhì)纖維化。細(xì)胞凋亡體外研究發(fā)現(xiàn)白蛋白可誘導(dǎo)近端小管細(xì)胞凋亡，凋亡程度與白蛋白劑量和誘導(dǎo)時間相關(guān)。與激活近端及遠(yuǎn)端小管細(xì)胞Fas通路有關(guān)。蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制誘導(dǎo)小管上皮細(xì)胞促纖維化的信號蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制目前研究已經(jīng)證明不少蛋白質(zhì)對小管間質(zhì)均有毒性作用，且造成毒性的機(jī)制不同；這些蛋白質(zhì)包括白蛋白、脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、補(bǔ)體、本周蛋白等。蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制目前研究已經(jīng)證明不少蛋白質(zhì)對小管間質(zhì)蛋白尿的治療一般治療；飲食治療；抗凝抗血小板聚集；ACEI及ARB；糖皮質(zhì)激素；烷化劑；環(huán)孢素A；霉酚酸酯。蛋白尿的治療一般治療；ARB獨(dú)特的腎保護(hù)作用源自其最高的AT1選擇性AT2受體興奮入球動脈舒張入球動脈AT1受體被阻斷出球動脈舒張出球動脈出球動脈ARB獨(dú)特的腎保護(hù)作用源自其最高的AT1選擇性AT2受體興奮RAS抑制劑的腎臟保護(hù)機(jī)制血流動力學(xué)效應(yīng)

改善腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注、高濾過）從血管阻力、血容量兩方面有效降低系統(tǒng)高血壓，系統(tǒng)血壓降低即能間接改善腎小球內(nèi)的“三高”擴(kuò)張腎小球出、入小球動脈，且擴(kuò)出>擴(kuò)入，能直接使腎小球內(nèi)的“三高”降低；非血流動力學(xué)效應(yīng)

改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性及減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積血管緊張素II能使腎小球?yàn)V過膜上的小孔變大血管緊張素II能刺激腎小球細(xì)胞增加細(xì)胞外基質(zhì)并減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解RAS抑制劑的腎臟保護(hù)機(jī)制血流動力學(xué)效應(yīng)

改善腎小球內(nèi)“三高小結(jié)出現(xiàn)尿蛋白應(yīng)首先判斷是否為生理性蛋白尿；若為非生理性蛋白尿則考慮是否存在腎臟疾病，多數(shù)情況下腎臟病患者尿內(nèi)常有數(shù)量不等的蛋白；腎性蛋白尿又可分為腎小球性、腎小管性或混合性。小結(jié)出現(xiàn)尿蛋白應(yīng)首先判斷是否為生理性蛋白尿；腎小球病變、腎病綜合征及免疫復(fù)合物病等，尿中蛋白成分多為白蛋白、球蛋白，且尿蛋白量可由微量到大量，多為中分子和高分子蛋白尿。間質(zhì)性腎炎、腎移植排異、金屬中毒等尿中蛋白組成成分多為激素、酶、免疫球蛋白、肽類等。尿蛋白量一般每日<1g，為低分子量蛋白。腎小球病變、腎病綜合征及免疫復(fù)合物病等