緩慢性心律失常的診斷和治療

緩慢性心律失常的診斷和治療緩慢性心律失常的主要類型竇房結(jié)及周圍組織病變竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱo、Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的雙束支阻滯、三支阻滯2020/11/32緩慢性心律失常病變的發(fā)生部位竇房結(jié)房室結(jié)His束左右束支浦肯野氏纖維網(wǎng)2020/11/33緩慢性心律失常病因（1）緩慢性心律失常可由心源性和非心源性原因引起心源性疾病老年人傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變最常見(jiàn)成年人冠心病青年人心肌炎或心肌病

2020/11/34病因（2）非心源性疾病非心源性嚴(yán)重疾患如嚴(yán)重的病原微生物感染、毒素作用、免疫復(fù)合物沉積，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞、傳導(dǎo)系統(tǒng)、自主神經(jīng)損害電解質(zhì)紊亂如高血鉀，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜電位改變，電生理特性異常自主神經(jīng)功能紊亂如嚴(yán)重的迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)理化因素作用或中毒2020/11/35緩慢性心律失常發(fā)生機(jī)制各種病因引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致：自律性下降傳導(dǎo)阻滯各種病因引起心肌病變、自主神經(jīng)病變，心肌微環(huán)境惡化2020/11/36一、腦部癥狀

心動(dòng)過(guò)緩致腦供血不足時(shí)可表現(xiàn)為頭暈、失眠、記憶力減退、煩躁、間歇性遺忘、乏力，甚至人格改變。

1、R-R間期≥2s，患者出現(xiàn)黑朦，稱先兆暈厥

2、R-R間期≥5s，患者昏倒在地，但無(wú)抽搐，稱暈厥

3、R-R間期≥10s，則出現(xiàn)阿斯綜合征，可誤為癲癇（植入心電記錄儀可發(fā)現(xiàn)）2020/11/37

二、心臟癥狀

以心悸、充血性心力衰竭和心絞痛為突出表現(xiàn)。心悸主要是由于緩慢的心室率和交替出現(xiàn)的異位快速心律失常所致，特別在心率突然減慢時(shí)，患者常有明顯的心悸感。

2020/11/38三、其他表現(xiàn)

腎臟缺血可以出現(xiàn)腰痛、尿少、尿液成份改變；

消化道缺血可以出現(xiàn)食欲不振，胃腸道功能紊亂；

骨骼肌缺血可以出現(xiàn)肌肉酸痛無(wú)力。

另外，患者可以出現(xiàn)血栓栓塞，常導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重后果，這主要發(fā)生在慢快綜合征組的人群中。2020/11/39一、竇性心動(dòng)過(guò)緩

竇性心動(dòng)過(guò)緩是指竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)的頻率低于正常下限60bpm，一般為45-59bpm，偶爾可慢至40bpm，倘若竇性頻率＜40bpm，則應(yīng)疑為2:l竇房阻滯。單純性竇性心動(dòng)過(guò)緩的房室傳導(dǎo)是正常的，每一個(gè)P波后均緊隨著QRS波群2020/11/310（一）、竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因

正常兒童和成人睡眠時(shí)心率可慢至30-40bpm，訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員或強(qiáng)度大的體力勞動(dòng)者安靜時(shí)心率可在50bpm左右。迷走神經(jīng)張力過(guò)度增高產(chǎn)生明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩，屬于病理性，難以解釋的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩常是竇房結(jié)功能障礙的表現(xiàn)，或?yàn)樾呐K停搏的先兆。有許多因素可直接作用于竇房結(jié)的起搏細(xì)胞，影響或減慢竇性激動(dòng)的釋放。

2020/11/311竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因

正常人，特別在睡眠中

運(yùn)動(dòng)員或高強(qiáng)度體力勞動(dòng)者

甲減顱內(nèi)病變精神抑郁阻塞性黃疸心血管藥物β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，乙胺碘呋酮迷走神經(jīng)刺激或應(yīng)用擬副交感神經(jīng)藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征）

垂體機(jī)能減退革蘭氏陰性桿菌敗血癥新生物疾患頸部腫瘤縱隔腫瘤

嘔吐反射低溫心肌梗死，尤其是急性下壁心肌梗死粘液水腫其他藥物如可樂(lè)寧、西咪替丁等

2020/11/312

（二）、竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖特征

1.P波具有竇性心律的特點(diǎn)；

2.PR間期＞0.12s；

3.P波的頻率<60bpm；<45bpm為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩；

4.常伴有竇性心律不齊或出現(xiàn)逸搏、干擾性房室脫節(jié)。

2020/11/313（三）竇性心動(dòng)過(guò)緩的鑒別診斷

1.二度竇房阻滯當(dāng)竇房傳導(dǎo)發(fā)生2:1阻滯時(shí)，酷似竇性心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)用阿托品或體力活動(dòng)后，心率可突然成倍增加

2.未下傳房性早搏未下傳房性早搏的P’波可重疊在前一心搏的T波上而不易辨認(rèn)，其心電圖表現(xiàn)也頗似竇性心動(dòng)過(guò)緩，

3.房性逸搏心律心房逸搏起搏點(diǎn)接近竇房結(jié)，產(chǎn)生的P’波與竇性P波非常相似2020/11/3141.一度竇房阻滯

單純性一度竇房阻滯在體表心電圖無(wú)法診斷。2020/11/3152.二度竇房阻滯Ⅱ°－Ⅰ型竇房阻滯：PP間期進(jìn)行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長(zhǎng)無(wú)P波的間隔）長(zhǎng)PP間期<2倍短PP間期Ⅱ°－Ⅱ型竇房阻滯：PP間期固定長(zhǎng)PP間期＝2倍短PP間期2020/11/316

3.三度竇房阻滯

亦稱完全性竇房阻滯，這時(shí)竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)完全不能下傳至心房，不出現(xiàn)P波及其后的QRS波。但可由心房、房室交界區(qū)或心室發(fā)出逸搏，以維持心臟激動(dòng)。

2020/11/317（一）特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏2020/11/318竇房結(jié)功能的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.心電圖2.動(dòng)態(tài)心電圖3、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

簡(jiǎn)易的床邊運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，囑患者做仰臥起坐或下蹲運(yùn)動(dòng)（30次左右）后觀察患者心率，如心率>120bpm，一般可排除病竇，如心率<90bpm，提示竇房結(jié)功能低下。2020/11/3194、阿托品試驗(yàn)

具體方法：靜注阿托品0.04mg/kg，記錄注射前及注射后1、2、3、4、5、10、15、20min的心電圖，計(jì)算最慢和最快心率。如最快心率<90bpm，出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停搏、交界性心律等心律失常，考慮竇房結(jié)功能低下。2020/11/320

7、食道電生理檢查

可以測(cè)定:

1.竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間

2.竇房傳導(dǎo)時(shí)間

3.竇房結(jié)不應(yīng)期

（二）有創(chuàng)性竇房結(jié)功能評(píng)價(jià)方法

2020/11/321

房室阻滯

一度房室阻滯

二度房室阻滯

二度Ⅰ型（PR間期逐次延長(zhǎng)）

Ⅱ型（PR間期固定）；

三度房室阻滯，所有來(lái)自心房的激動(dòng)都不能下傳心室，亦稱為完全性房室阻滯。2020/11/322Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長(zhǎng)，>0.20sec.2020/11/323Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至P波受阻不能下傳心室RR間期進(jìn)行性縮短長(zhǎng)RR間期<2倍正常RR間期

2020/11/324Ⅱ°-Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：PR間期固定，直至P波脫漏。2020/11/325

三度房室阻滯

房室呈完全性分離（P與QRS無(wú)關(guān)），且PP間期和RR間期各有自己的規(guī)律，心房率快于心室率（至關(guān)重要）。心房多為竇性心律，亦可為房性異位心律（心房顫動(dòng)、撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等）。心室為緩慢勻齊的交界性或室性逸搏心律，如阻滯發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)則為交界性逸搏，頻率在40-60bpm，QRS多正常（伴束支阻滯時(shí)寬大畸形），如阻滯發(fā)生在希氏束以下則為室性逸搏心律，頻率25-40bpm，QRS寬大畸形。阻滯部位越低，頻率越慢、越畸形。

2020/11/326特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）2020/11/327（二）二度Ⅰ型與二度Ⅱ型房室阻滯的鑒別診斷

二度Ⅰ型前者阻滯部位多在房室結(jié)，預(yù)后較好；二度Ⅱ型阻滯部位幾乎均在希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，易發(fā)展為完全性房室阻滯，伴暈厥發(fā)作，需要心臟起搏治療。

1．心搏脫漏前后下傳心搏中PR間期是否固定，PR間期固定是Ⅱ型的標(biāo)志，反之為Ⅰ型。

2．2:1和3:1阻滯，雖多見(jiàn)Ⅱ型，但亦可為Ⅰ型，只有在較長(zhǎng)的描記中記錄到3:2阻滯，依下傳的PR間期是否相等，方能鑒別。

2020/11/328五、房室阻滯的部位

房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅取決于阻滯程度，更取決于阻滯部位（此點(diǎn)更重要），阻滯區(qū)的準(zhǔn)確定位需借助希氏束電圖，體表心電圖只能依QRS波群形狀和阻滯的類型加上某些病理因素和藥物反應(yīng)做出初步估計(jì)。

2020/11/329治療藥物治療起搏治療其他治療--基因治療與細(xì)胞治療構(gòu)建生物起搏的模式2020/11/330藥物治療可選擇的種類阿托品異丙基腎上腺素茶堿類激素中藥2020/11/331西藥藥物治療的特點(diǎn)只能用于緊急情況或挽救生命不能作為長(zhǎng)期治療（作用不持久、不可靠）有些心律失常不適宜藥物治療器質(zhì)性心臟病、不可逆緩慢性心律失常不能通過(guò)藥物糾正2020/11/332中藥藥物治療的特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：有效無(wú)毒劣勢(shì)：“三多”——組方多樣，標(biāo)準(zhǔn)多樣，療效多樣傳統(tǒng)藥物：心寶丸：療效一般，現(xiàn)已基本不用新藥開(kāi)發(fā)：參仙升脈口服液：顯著提高心率，對(duì)竇緩及病竇綜合征有明顯療效2020/11/333起搏治療電極導(dǎo)線優(yōu)點(diǎn)：安全、可靠置入技術(shù)成熟缺點(diǎn)：右室起搏可能使心功能惡化增加卒中的發(fā)生2020/11/334大、重小、輕簡(jiǎn)單復(fù)雜壽命短長(zhǎng)起搏發(fā)展史2020/11/335粗細(xì)閾值高低低閾值電極2020/11/3362020/11/337心臟起搏器治療適應(yīng)證：

植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是癥狀性心動(dòng)過(guò)緩——由于心率過(guò)于緩慢，心排量下降，重要臟器尤其大腦供血不足的癥狀：頭暈，黑曚，近似暈厥，暈厥等;及全身癥狀如疲乏，運(yùn)動(dòng)耐量下降，充血性心力衰竭等。2020/11/338起搏治療心動(dòng)過(guò)緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯－I類適應(yīng)證1.IIIoAVB

－有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩－RR≥3sec或逸搏頻率≤40bpm－臨床需要使用藥物但影響心率－房室結(jié)射頻消融后－心外科術(shù)后，預(yù)料難以恢復(fù)－神經(jīng)肌肉疾患2.有與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀的IIoAVB2020/11/339起搏治療心動(dòng)過(guò)緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯－II類適應(yīng)證IIa

1.無(wú)癥狀的IIIoAVB伴有心臟擴(kuò)大或左心功能不全2.無(wú)癥狀的II型IIoAVB，窄QRS（寬QRS為I類）

3.無(wú)癥狀的希氏束內(nèi)或以下IoAVB（EPS證實(shí)）4.AVB，有起搏器綜合征癥狀，臨時(shí)起搏有效IIb明顯的IoAVB，心功能不全，縮短AV間期可以改善血流動(dòng)力學(xué)2020/11/340起搏治療心動(dòng)過(guò)緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯－III類適應(yīng)證

1.無(wú)癥狀的IoAVB2.無(wú)癥狀的房室結(jié)以上的IIoI型AVB3.可以恢復(fù)的或不可能再發(fā)的AVB

2020/11/341起搏治療心動(dòng)過(guò)緩適應(yīng)證雙束支和三分支阻滯

I類1.間斷性IIIoAVB2.II型IIoAVB3.交替性RBBB和LBBBIIa類1.暈厥，不能證實(shí)由于AVB所致，排除其它原因如VT

2.電生理檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)HV≥100mms

3.電生理檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)起搏誘發(fā)HIS以下阻滯

Iib類1.神經(jīng)肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯

III類1.束支阻滯無(wú)AVB或無(wú)癥狀2.束支阻滯伴無(wú)癥狀性IoAVB

2020/11/342起搏治療心動(dòng)過(guò)緩適應(yīng)證急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯

I類

1.持續(xù)性HIS內(nèi)或以下的II度AVB伴有雙束支阻滯或HIS束以下的III度AVB。2.短暫的結(jié)下II或IIIoAVB伴束支阻滯（必要時(shí)行EPS）3.持續(xù)性有癥狀的II或IIIAVB。

IIb類1.持續(xù)性房室結(jié)IIo或IIIoAVB。

III類1.短暫的AVB不伴有室內(nèi)阻滯2.短暫的AVB伴有左前分支阻滯3.新發(fā)生的左前分支阻滯不伴有AVB4.持續(xù)性IoAVB伴有束支阻滯（陳舊性或不能確定時(shí)間）2020/11/343起搏治療心動(dòng)過(guò)緩適應(yīng)證竇房結(jié)功能低下（SND）

I類：1.有記錄的心動(dòng)過(guò)緩，包括竇性停搏；有時(shí)心動(dòng)過(guò)緩由藥物所致，而又無(wú)可替代的治療方法。2.有癥狀的變時(shí)性功能不全

IIa：1.自然發(fā)生的或藥物所致的SND，HR＜40bpm，