低血糖癥培訓(xùn)

低血糖癥內(nèi)分泌科向紅丁 定義血糖低于正常低限＋相應(yīng)病癥與體征血糖正常值〔靜脈血漿葡萄糖氧化酶法〕空腹60～110mg/dl〔3.3～6.1mmol/l〕

餐后兩小時(shí)60～140mg/dl〔3.3～7.8mmol/l〕

低血糖：血糖〈50mg/dl〔2.7mmol/l〕48小時(shí)內(nèi)足月新生兒〈30mg/dl〔1.7mmol/l〕

低血糖的3種情況：⒈低血糖反響：有臨床病癥，血糖多低，但亦可不低。⒉低血糖：血糖低，多有病癥，但亦可無(wú)。⒊低血糖癥：既有血糖低，又有臨床病癥。病理生理⒈血糖調(diào)節(jié)：糖的攝入/分解，糖原合成/分解，糖異生/糖合成脂肪及蛋白質(zhì)三者的平衡，為影響血糖水平的重要途徑，凡能破壞上述平衡的因素，都有可能引起低血糖癥。

⒉與糖代謝最密切的組織和器官：

⑴肝臟：糖攝取、儲(chǔ)存、代謝中心，激素作用部位。⑵神經(jīng)：直接調(diào)節(jié)肝糖元代謝，并通過(guò)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。⑶內(nèi)分泌：五升一降。升糖激素包括腎上腺素、胰升糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素；降糖激素僅為胰島素。

⒊低血糖癥病因：

⑴攝入缺乏：饑餓、消化道疾病，其他單糖轉(zhuǎn)化障礙。⑵消耗過(guò)多：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤。⑶糖原分解與糖異生缺乏：肝病、糖原積累癥、升糖激素缺乏。⑷糖原合成或轉(zhuǎn)化為非糖物質(zhì)過(guò)多：如胰島素瘤、胰島素受體抗體。

分類(lèi)⒈器質(zhì)性：肝病、內(nèi)分泌病、惡性腫瘤。

⑴胰島素瘤或胰島β細(xì)胞增生，自主分泌過(guò)多胰島素。⑵胰外腫瘤：多為體積大的惡性腫瘤，如間質(zhì)細(xì)胞瘤、多種肉瘤、肝膽癌瘤、腎上腺瘤、胃癌、結(jié)腸癌。分泌胰島素樣物質(zhì)及消耗過(guò)多糖類(lèi)。⑶嚴(yán)重肝?。禾窃纸夂彤惿系K。

⑷內(nèi)分泌疾?。耗I上腺糖皮質(zhì)激素缺乏〔希恩、阿迪森病〕引起者較為多見(jiàn)，而腎上腺素、胰升糖素、甲狀腺激素缺乏引起者少見(jiàn)。⑸先天性糖代謝障礙：與糖代謝有關(guān)的酶缺乏。①糖原積累?。孩?、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖癥，肝、肌肉、腦中糖原分解酶缺乏所致，兒童多見(jiàn)。②果糖不耐受性或半乳糖血癥：果糖、半乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖的酶缺乏。③果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻礙糖異生。⑹胰島素受體抗體異常：發(fā)揮胰島素樣作用。

⒉功能性：無(wú)直接引起低血糖癥的器質(zhì)性疾病，多為進(jìn)食后胰島素β細(xì)胞受刺激分泌胰島素過(guò)多。特點(diǎn)：

⑴反響性低血糖：最常見(jiàn)。⑵傾倒綜合征：指胃切除后攝食性低血糖，多發(fā)于餐后2～3小時(shí)。⑶早期糖尿?。阂葝u素分泌緩慢可引起餐前低血糖，多發(fā)生于餐后4～5小時(shí)。⒊外源性：攝入某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或藥物所致。

⑴糖尿病治療中的低血糖：口服降糖藥與胰島素過(guò)量。⑵營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰島素分泌，乙醇還能抑制糖異生。⑶其他藥物：水楊酸制劑、抗組織胺藥、單胺氧化酶抑制劑、心得安、酚妥拉明等。病癥與體征病因繁雜而臨床表現(xiàn)相近。⒈病癥與體征：

⑴交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：血糖下降快，腎上腺素分泌多所致，包括大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無(wú)力、緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐。

⑵中樞神經(jīng)受抑的表現(xiàn)：血糖下降較慢而持久所致。表現(xiàn)為中樞缺氧缺糖癥群，越高級(jí)的中樞受抑制越早，恢復(fù)越遲。①大腦皮層：意志朦朧，頭痛頭暈，嗜睡，精神失常。②皮層下中樞：神志不清，躁動(dòng)驚厥，瞳孔散大。③延腦：昏迷，反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小，歷時(shí)較久者，不易恢復(fù)。⑶混合性：兼有上二種表現(xiàn)，多見(jiàn)。⒉影響病癥的因素：

⑴病因：器質(zhì)性低血糖多見(jiàn)于空腹時(shí)，較重，精神病癥明顯；功能性低血糖多見(jiàn)于餐后，較輕，交感神經(jīng)興奮多見(jiàn)。⑵年齡：新生兒可見(jiàn)蒼白、氣促、發(fā)呆、激惹性強(qiáng)、間歇性抽動(dòng)；兒童可為癲癇大發(fā)作；老人有時(shí)交感神經(jīng)興奮不明顯，易發(fā)生昏迷。

⑶個(gè)體差異：不同人對(duì)低血糖耐受性不同，同一病人發(fā)作病癥相似。⑷血糖下降速度：原來(lái)血糖較低者不太敏感；高血糖快速下降時(shí)，血糖不低即可有病癥。⑸發(fā)病程度：越頻繁病癥越重。自行緩解者器質(zhì)性少見(jiàn)。診斷⒈提高警惕：任何下述病癥均應(yīng)想到本癥的可能：

⑴低血糖病癥與體征。⑵有驚攣，陣發(fā)性精神異常，不明原因的昏迷。⑶在某些條件〔空腹、餐后、運(yùn)動(dòng)后〕發(fā)生同樣病癥者。⑷有發(fā)生低血糖危險(xiǎn)者，如藥物治療的糖尿病患者，酗酒者。⒉一般情況：

⑴病史：既往史〔肝、內(nèi)分泌疾病史〕，婚姻史〔產(chǎn)后大出血史〕，用藥史，家族史。⑵病癥：誘因，發(fā)作頻度及其變化，臨床表現(xiàn)，緩解方法。⑶體征：見(jiàn)前所述。

⒊實(shí)驗(yàn)室檢查：

⑴血糖：應(yīng)多查，空腹及發(fā)作時(shí)的血糖更有意義。⑵血胰島素：血糖到達(dá)低血糖水平時(shí)才有意義。①胰島素/血糖比：正常人〈0.3，但非絕對(duì)。②胰島素釋放指數(shù)：校正公式為：指數(shù)＝胰島素×100/〔血糖-30〕。正常人〈50，正常肥胖者〈100。

⑶血胰島素原/總胰島素樣活性比值：正常人〈15％。⑷其他：電解質(zhì)、血?dú)狻⒏喂δ?、腎功能、垂體、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能等，有利于病因診斷。

⑸糖耐量試驗(yàn)：多用5小時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕。5小時(shí)OGTT：口服葡萄糖粉量為：成人1.75g/kg，不超過(guò)100g；兒童0.5g/kg，不超過(guò)50g。測(cè)空腹、服糖后0.5、1－5小時(shí)共7個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖。3小時(shí)靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)〔IGTT〕：1ml/kg的50％葡萄糖液。測(cè)空腹、服糖后0.5、1－3小時(shí)共5個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖。糖耐量曲線分析：有低血糖可觀測(cè)比值或指數(shù)。反響性低血糖：空腹正常，峰值稍高，餐后2～3小時(shí)出現(xiàn)低血糖。早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，餐后4～5小時(shí)出現(xiàn)低血糖。肝性低血糖：空腹值低，峰值升高。胰島素瘤：低平曲線。⒋激發(fā)實(shí)驗(yàn)：誘發(fā)低血糖，測(cè)胰島素。

⑴饑餓試驗(yàn)：饑餓24～72小時(shí)，病癥發(fā)作時(shí)立即取血測(cè)血糖和胰島素水平，并進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖以終止試驗(yàn)。正常人血糖〉60mg/dl，血漿胰島素水平下降。⑵胰升糖素試驗(yàn)：快速I(mǎi)V0.03mg/kg，總量〈1mg，測(cè)3小時(shí)血糖和胰島素。正常人血糖上升〉40％，如有低血糖，胰島素〉150mU/ml則為異常。⒌胰島素抑制試驗(yàn)：抑制內(nèi)源性胰島素，測(cè)C肽或血漿胰島素水平。⑴注射0.1U/kg人、?；蜇i胰島素，測(cè)C肽。⑵注射0.1U/kg魚(yú)胰島素，測(cè)胰島素。正常人注射后C肽或胰島素下降〉50％治療原則⒈提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效治療。⒉急癥處理：用于有急性低血糖癥或低血糖昏迷者。⑴葡萄糖：最有效，輕者口服，重者IV50％葡萄糖40～100ml，可能需要重復(fù)，直至清醒。清醒后靜脈輸入10％葡萄糖，維持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。⑵胰升糖素：0.5～1.0mg，皮下、肌肉或靜脈注射，患者多于5～20分鐘內(nèi)清醒，否則可重復(fù)。作用時(shí)間1～1.5小時(shí)，以后須進(jìn)食或給葡萄糖。⑶糖皮質(zhì)激素：血糖〉200mg/dl仍神志不清者，可用氫化考的松100mg/4小時(shí)，共12小時(shí)。⑷甘露醇：對(duì)上處理反響不佳者，用20％的甘露醇。⒊病因治療：視病因不同而不同。胰島素瘤多行手術(shù)切除，在術(shù)前準(zhǔn)備階段，手術(shù)禁忌或不能行手術(shù)切除的癌瘤者可考慮用以下藥物治療。⑴二氮嗪：150～600mg/日，口服，抑制胰島素分泌，有周?chē)亲饔茫髣┝靠捎锈c水潴留、多毛等副作用。⑵苯妥因納：抗驚厥藥，300～600mg/日。

⑶氯苯甲噻二嗪：100～200mg/日。⑷生長(zhǎng)抑素：50～100微克3/日。⑸鏈脲霉素：1～2克/周。⒋飲食調(diào)理：少量多餐，低糖高蛋白高脂飲食，及時(shí)補(bǔ)糖，減少對(duì)胰島素分泌的刺激等。胰島素瘤胰島細(xì)胞瘤多為無(wú)功能性的，胰島素瘤少見(jiàn)。胰島素瘤中多為腺瘤，其次為增生，癌最少見(jiàn)。90％為單個(gè)，90％為良性，90％體積在0.5～5.0cm，平均分布于胰頭、體、尾，體積大小與病情不平行。胰島素瘤分泌的胰島素不受低血糖的抑制。

⑴臨床特點(diǎn)：①中等男性多見(jiàn)。②病程可長(zhǎng)可短，多進(jìn)行性加重，自行緩解者多非本病。③臨床上Whipple三聯(lián)癥：空腹發(fā)病，血糖低于40mg/dl，靜脈注射葡萄糖立即見(jiàn)效。但是不一定均具備。

④空腹血糖〈