椎旁神經(jīng)阻滯

椎旁神經(jīng)阻滯Newbenefitsfromanoldprocedure華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室

萬里1精選2021版課件主要內(nèi)容椎旁阻滯的歷史椎旁阻滯在多模式鎮(zhèn)痛中的地位椎旁阻滯解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯實施（體表定位、神經(jīng)刺激器、超聲）椎旁阻滯局麻藥選擇椎旁阻滯的應(yīng)用及循證2精選2021版課件椎旁阻滯的前世今生3精選2021版課件PVB分類4精選2021版課件PVB分類5精選2021版課件麻醉與鎮(zhèn)痛的挑戰(zhàn)手術(shù)病人復(fù)雜性增加

人口老齡化

肥胖

各種合并癥手術(shù)要求的改變早日下床活動

快速康復(fù)

日間手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛的地位日益下降與其他方法相比對病人預(yù)后結(jié)局無顯著優(yōu)勢發(fā)生并發(fā)癥的危險比以往報道的更高

微創(chuàng)手術(shù)和/或日間手術(shù)

病人優(yōu)先，人性化服務(wù)/舒適醫(yī)療關(guān)注藥物配伍而不是技術(shù)改變無阿片藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛6精選2021版課件

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛SitesofactionoflocalanaestheticsNO7精選2021版課件硬膜外鎮(zhèn)痛還是金標(biāo)準(zhǔn)嗎？雙側(cè)阻滯循環(huán)不穩(wěn)定對凝血功能要求嚴(yán)格并發(fā)癥嚴(yán)重而持久

硬膜外膿腫

硬膜外血腫

脊髓損傷

脊髓前動脈綜合征8精選2021版課件鎮(zhèn)痛銜接緊密(術(shù)中&術(shù)后)/減輕PPP交感神經(jīng)阻滯、消除應(yīng)激反應(yīng)顯著減少阿片藥物用量（Morbidobesity)抗凝治療病人仍可考慮改善呼吸功能/循環(huán)穩(wěn)定/PONV少/尿潴留少PVB減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，保持75%肺功能，而TEA55%早期康復(fù)訓(xùn)練/快速恢復(fù)/改善生活質(zhì)量/縮短住院日

為何選擇PVB

ElsavedH,etal.CardiothoracVascAnesth.2012Feb;26(1):78-82.M.HAdreae,etal.BJA.2013；111（5）：711-720.9精選2021版課件椎旁阻滯適應(yīng)證剖胸手術(shù)乳腺手術(shù)肝、膽手術(shù)泌尿外科手術(shù)疝氣手術(shù)四肢手術(shù)外傷，慢性疼痛10精選2021版課件胸段椎旁間隙解剖11精選2021版課件椎旁神經(jīng)阻滯解剖基礎(chǔ)

ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–5012精選2021版課件椎旁阻滯穿刺技術(shù)坐位或者側(cè)臥位、俯臥位術(shù)前或者術(shù)后，術(shù)中（外科直視下）椎旁間隙確認(rèn)

體表定位——阻力消失（空氣、鹽水）

壓力逆轉(zhuǎn)

神經(jīng)刺激器

超聲定位13精選2021版課件體表定位PVB患者坐位或側(cè)臥屈曲位確認(rèn)棘突節(jié)段，中線旁開2.5-3cm為穿刺點穿刺針垂直進(jìn)針，碰到橫突，向頭端或者尾端調(diào)整方向繼續(xù)進(jìn)針大約1cm，低阻注射器感覺阻力消失回抽沒有血液、腦脊液、氣體，注射實驗劑量局麻藥多點阻滯優(yōu)于單點阻滯，但風(fēng)險相應(yīng)增高術(shù)前阻滯優(yōu)于術(shù)后阻滯14精選2021版課件體表定位PVB阻滯15精選2021版課件WalkDown,NotUptoFindtheParavertebralSpaceStevenB.Poter,ertal.AnesthAnalg,2013,117:280-281.16精選2021版課件神經(jīng)刺激器引導(dǎo)PVB體表定位——中線旁開2-2.5厘米10cm絕緣穿刺針1%利多卡因局部浸潤垂直進(jìn)針，直到出現(xiàn)椎旁肌肉收縮繼續(xù)進(jìn)針，突破肋橫突韌帶，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段肋間肌收縮調(diào)整穿刺針，在電流0.4—0.6mA之間仍有肌肉收縮注射局麻藥0.06ml/kg5分鐘后測阻滯平面和范圍17精選2021版課件超聲定位PVBPushetal.2000-----穿刺前超聲測量穿刺深度，LORHaraetal.2009----超聲輔助，outofplan,依靠LOR，觀察注射局麻藥后胸膜移動Riainetal.2010-------RealtimePVB，inplan,實時觀察針尖位置和藥物擴(kuò)散，穿刺置管18精選2021版課件椎旁神經(jīng)阻滯超聲影像

19精選2021版課件3D超聲成像ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–5020精選2021版課件超聲定位PVB實施體位：坐位、側(cè)臥、俯臥病人麻醉、鎮(zhèn)靜、清醒5-10MHz探頭，平行于棘突連線，外側(cè)2.5-3cm，矢狀面旁正中垂直切面，穿刺針突破CTL，注藥觀察胸膜推移和藥物擴(kuò)散AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227.21精選2021版課件超聲定位PVB實施22精選2021版課件超聲探頭位置與成像23精選2021版課件Paravertebralblockviathesurgical?eldReiKobayashi,etal.SurgToday.2013;43:963–96924精選2021版課件PVB穿刺深度25精選2021版課件體重與椎旁阻滯進(jìn)針深度關(guān)系26精選2021版課件連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯cPVB

對于術(shù)后鎮(zhèn)痛非常有效椎旁間隙較小，一般置管

2～4cm與EA鎮(zhèn)痛相比優(yōu)勢顯著而副作用較少乳腺、胸科手術(shù)

T4、肝臟膽囊T6、腎臟T8抗凝治療病人仍可應(yīng)用

cPVB雙側(cè)

cPVBT8～T10

適用于腹部手術(shù)BurnsDA,etal.AnesthAnalg,2008,107:339-41.GierlB,etal.ASRA,2010.27精選2021版課件cPVB置管技術(shù)嚴(yán)格無菌操作（ASRA

推薦流程）置管困難時可改變穿刺針的角度和斜面方向（慢進(jìn)、旋轉(zhuǎn)、后退，不同部位難易不同）先注射藥液（葡萄糖）可擴(kuò)張間隙，便于導(dǎo)管置入神經(jīng)刺激型導(dǎo)管電流在

0.3～0.6

mA

之間仍有胸壁或上腹部肌肉收縮可確定位置超聲下導(dǎo)管尖端位于CTL和壁層胸膜之間，可通過注射試驗判斷28精選2021版課件超聲引導(dǎo)連續(xù)PVB阻滯29精選2021版課件導(dǎo)管固定及管理固定：無菌絲線縫扎固定透明敷貼固定皮下隧道固定管理：每天隨訪1～2次觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛、滲出檢查導(dǎo)管是否移位鎮(zhèn)痛效果、副作用、感覺和運動功能、滿意度評分檢查輸注系統(tǒng)運行情況、局麻藥用量30精選2021版課件藥物選擇布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因PVB局麻藥用量高于TEA，大劑量局麻藥、持續(xù)輸注可改善鎮(zhèn)痛效果單次大劑量注射都可能出現(xiàn)局麻藥中毒報道的持續(xù)輸注布比卡因神經(jīng)毒性>羅哌卡因添加佐劑阿片類、腎上腺素、可樂定（右旋美托咪定）（鎮(zhèn)靜、低血壓）可能會延長阻滯時間，但臨床效果和價值尚未確定。1、IlfeldBM,etal.AnesthAnalg,2005,100:1172–1178.2、BorgeatA,etal.AnesthAnalg,2001,92:218–23.31精選2021版課件J.E.Chelly,etal.BritishJournalofAnaesthesia,2012,105(S1):i86–i96.32精選2021版課件33精選2021版課件穿刺針和導(dǎo)管尖端位置與藥物擴(kuò)散C.Luyet,etal.BritishJournalofAnaesthesia106(2):246–54(2011)34精選2021版課件DanielaMarhofer,etal.Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112.35精選2021版課件PVB藥物擴(kuò)散形式36精選2021版課件兒童PVBSYHoo,etal.ThejournalofInternationalMedicalResearch.2012,40:2370-2380.37精選2021版課件乳腺手術(shù)PVB一般阻滯T1-T5可以滿足各種乳腺手術(shù)麻醉單純?nèi)榉壳谐g(shù)T2-T5乳腺部分切除術(shù)T2-T4乳腺擴(kuò)大根治術(shù)T1-T5（腋窩）可以顯著減少乳腺癌術(shù)后慢性疼痛的形成（8%vs25∽60%)可能減少乳腺癌手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)（Tooearlytosay?)MichelleChiu,etal.AnnSurgOncol.2014;21:795–801.38精選2021版課件39精選2021版課件FarajW.etal.Anesthesiology,2014;120:703-713.40精選2021版課件麻醉對腫瘤手術(shù)病人的遠(yuǎn)期影響41精選2021版課件腫瘤病人手術(shù)麻醉要點JamesS.Green,etal.JCanAnesth.2013;60:1248–1269.42精選2021版課件Stillearlytosay

乳腺癌患者羅哌卡因PVB復(fù)合丙泊酚TCI或TIVA與傳統(tǒng)平衡麻醉比較3年腫瘤復(fù)發(fā)率：

PVB+丙泊酚組6%

傳統(tǒng)平衡麻醉組24%3～4年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率下降79%ExadaktylosAK,etal.Anesthesiology2006;105:660–443精選2021版課件胸科手術(shù)疼痛特點44精選2021版課件45精選2021版課件46精選2021版課件47精選2021版課件48精選2021版課件49精選2021版課件50精選2021版課件AlanRomero,etal.SeminThoracicSurg.2013;25:116–124.51精選2021版課件52精選2021版課件53精選2021版課件54精選2021版課件55精選2021版課件胸科手術(shù)疼痛特點ropivacaineT10或T110.75%的Ropivacaine單次注射，芬太尼PCIA56精選2021版課件PVB在微創(chuàng)快通道心臟手術(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)