慢性病健康管理項目實施方案修訂稿

慢性病健康管理項目實施方案慢性病健康管理項目實施方案為建立健全符合我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全縣慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我縣實際情況，制定本實施方案。一、項目目標(biāo) (一)總目標(biāo)：通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。 (二)年度目標(biāo)：1．慢性病病人規(guī)范管理率≥60%(慢性病病人包括高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病)慢性病病人規(guī)范管理率=(規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應(yīng)規(guī)范管理的慢性病病人總數(shù))×100%高血壓患者管理率=(高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計的患者數(shù))×100%3.高血壓患者規(guī)范管理率≥60%高血壓患者規(guī)范管理率=(按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù))×100%。制率≥30%管理人群血壓控制率=(最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù))×100%。糖尿病患者管理率=(糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計的患者數(shù))×100%糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60%糖尿病患者規(guī)范健康管理率=(按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù))×100%。管理人群血糖控制率=(最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù))×100%。二、項目內(nèi)容早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。 (1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：①機會性篩查就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診社區(qū)血壓測量點：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設(shè)置血壓測量點，增加檢出機會。②重點人群篩查35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。⑤通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 (2)高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案，每年提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 (3)高血壓患者的干預(yù)①健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；②飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；③體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。2．2型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低2型糖尿 (1)2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：①機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；②高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測；③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；④健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；⑤主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。 (2)2型糖尿病患者的管理對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié) (3)2型糖尿病患者干預(yù)措施①宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。②飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)建議使用健康生活小工具。制體重。④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對2型糖尿病患者管理和干預(yù)時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性?；鶎有l(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展