電子鼻咽喉鏡檢查的操作要點(diǎn)

電子鼻咽喉鏡檢查的操作要點(diǎn)電子鼻咽喉鏡檢查的操作要點(diǎn)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）耳鼻咽喉科郭強(qiáng)中夏紀(jì)嚴(yán)電子鼻咽喉鏡作為一種耳鼻咽喉科常規(guī)檢查項(xiàng)目，其在培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和能力方面具有不可替代的作用。其雖然是個(gè)相對簡單的檢查，但其中所蘊(yùn)含的思維訓(xùn)練絲毫不遜色于耳鼻咽喉手術(shù)。對于該項(xiàng)檢查的總體要求是:應(yīng)該在最短的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)掌握并熟練操作手法、在最短的單次檢查時(shí)間內(nèi)選出最佳檢查方案、在最少的重復(fù)操作下完成檢查任務(wù)。電子鼻咽喉鏡檢查的每一步操作都體現(xiàn)了統(tǒng)籌方法的應(yīng)用和細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)思維的培養(yǎng)。明確每一個(gè)細(xì)微步驟的具體意義是對學(xué)生提出的基本要求，只有精確與到位的手法和步驟才能保證檢查的順利實(shí)施，同時(shí)對患者的損傷能夠盡可能的減少到最小。一、檢查前的準(zhǔn)備工作：（一）準(zhǔn)備好濕紗塊，最好為20?左右的溫水，以防止鏡頭伸入鼻腔后由于患者鼻腔的呼吸引起鏡面起霧，同時(shí)還可以作為檢查過程中清潔鏡頭之用；（耳）準(zhǔn)備好干紗塊，在行喉部活檢術(shù)前因鏡身的管道注入了麻藥而需要在活檢導(dǎo)絲上清潔藥漬，以防止進(jìn)鏡后導(dǎo)絲鉗穿出時(shí)因藥液的表面張力引起鏡面模糊；（三）準(zhǔn)備好鼻咽活檢鉗、喉部導(dǎo)絲活檢鉗等必要時(shí)需使用的活檢工具，并放于恰當(dāng)?shù)奈恢靡员阌诨顧z時(shí)立即使用；（四）準(zhǔn)備好活檢瓶并貼好空白標(biāo)簽，瓶內(nèi)配置好含有4福爾馬林的固定液，以便取得標(biāo)本后立即保存；（五）準(zhǔn)備好各類活檢手術(shù)同意書及病理檢查申請單，以便能在最短時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)術(shù)前談話和填寫相關(guān)檢查單；（六）準(zhǔn)備好無菌手套并放于檢查儀器旁以便能夠迅速更換手套；（七）準(zhǔn)備好鼻腔粘膜收縮劑（可用1利多卡因與麻黃素液按1:1配制）和口咽表面麻醉劑（可用1鹽酸丁卡因膠漿或1利多卡因溶液噴霧器）。二、麻醉：（一）鼻腔麻醉:1.棉簽式:將一蘸有鼻腔粘膜收縮劑的毛頭棉簽（經(jīng)過搓揉的棉簽吸水性差、前端過于膨大不易進(jìn)入較狹窄的鼻腔、貼附性差不能盡可能多的覆蓋鼻腔粘膜表面，最終導(dǎo)致麻醉效果不佳）貼著鼻中隔沿鼻腔底部輕輕向前推進(jìn)，按照鼻小柱到鼻咽部的距離，一般成年人需推進(jìn)1841215cm左右，當(dāng)碰到明顯抵觸時(shí)立即停止以防止造成鼻咽粘膜損傷;將另一蘸有相同藥液的棉簽低于鼻背水平面3045度水平，斜向上緩慢插入中鼻道。2.噴霧式:將蓄有鼻腔粘膜收縮劑的噴槍在鼻窺器的輔助下按照從上到下（上鼻道、中鼻道、下鼻道）、從前到后（鼻前庭、鼻腔、鼻咽）的順序、從外到內(nèi)（鼻腔外側(cè)壁到鼻中隔粘膜）進(jìn)行連續(xù)噴灑藥液，可連續(xù)噴灑35次，以達(dá)到充分麻醉的效果。（二）咽腔麻醉:囑患者含服1鹽酸丁卡因膠漿35分鐘，或者用1利多卡因溶液噴霧器朝向咽后壁、舌根及會(huì)厭方向噴灑23次，每次間隔23分鐘。三、患者引導(dǎo)：患者進(jìn)入檢查室后囑患者緩慢坐下、閉眼（主要防止不當(dāng)操作對患者造成不必要的心理影響）、頭部向后微仰（防止光導(dǎo)纖維彎曲過大）同時(shí)微轉(zhuǎn)向檢查者側(cè)（防止檢查者手臂過伸、并攏雙腿（忌站于患者兩腿之間）并微向檢引起疲勞）并靠在固定支架上（防止頭部晃動(dòng)）查者站立側(cè)的反方向偏移（方便醫(yī)生直立站位，有利于防止腰肌勞損）、雙手手臂自然放于檢查椅扶手上（防止檢查過程中患者因慌張或疼痛而手臂亂抓亂動(dòng)）。四、檢查步驟：（一）站位:應(yīng)站立于患者的旁側(cè)，一手持鏡身并盡可能固定，一手持光導(dǎo)纖維并緩慢將其送入患者鼻腔，同時(shí)眼睛注視顯示屏中的圖像。（二）調(diào)動(dòng)患者配合:當(dāng)鏡頭進(jìn)入鼻腔時(shí)，應(yīng)及時(shí)囑咐患者停用鼻式呼吸，改用口式呼吸，以防止鏡面起霧，造成反復(fù)多次進(jìn)鏡;而當(dāng)鏡頭進(jìn)入鼻咽部，擬進(jìn)入口咽部時(shí)，應(yīng)及時(shí)囑咐患者改用鼻式呼吸，停用口式呼吸，因?yàn)楫?dāng)鼻式呼吸時(shí)，鼻咽腔方能與口咽腔相通，光導(dǎo)纖維才能順利通過，而進(jìn)行口式呼吸時(shí)，連通處因?yàn)檐涬裆咸Ф忾]，鏡頭將無法通過（由于連通處的溫度較鼻腔為高，鏡面反而不易起霧，故無需反復(fù)擦拭，若確因鏡面起霧或有分泌；當(dāng)鏡頭進(jìn)入喉咽部時(shí)，為充分物黏附，可采取輕輕觸碰鼻咽后壁的方法以達(dá)到拭鏡的作用）暴露會(huì)厭谷，常需要囑患者將舌頭充分外伸;而當(dāng)鏡頭接近聲門時(shí)，為觀察聲帶的運(yùn)動(dòng)及聲門的閉合，尚需囑患者發(fā)“Yi”（音“醫(yī)”）來配合觀察。（三）檢查區(qū)域、順序及內(nèi)容:1.鼻腔:鼻前庭:有無明顯鼻毛脫落，有無囊腫、癤腫形成;鼻中隔:Little區(qū)有無粘膜破潰及血痂附著，有無棘突或嵴突形成，有無穿孔、粘連；下鼻甲:有無肥大、充血、糜爛；中鼻甲:有無腫大、粘連、畸形；中鼻道:有無膿涕引流，有無息肉贅生，上頜竇口是否正常開放，若為鼻竇術(shù)后患者，尚需觀察上頜竇、蝶竇開放處有無膿涕引流、囊泡增生、息肉185復(fù)發(fā)等;后鼻孔:是否部分或全部堵塞，有無腫物突入鼻腔。2.鼻咽:咽鼓管咽口：是否形態(tài)正常，有無分泌物流出；圓枕:有無充血、腫脹、增生、變形，或有腫物生長;咽隱窩:是否飽滿，有無明顯隆起，有無腫物占位;頂壁及后壁:有無腫物占位，有無表面粗糙，有無囊腫形成，有無腺樣體肥大或增生。3.口咽:扁桃體:是否腫大，有無膿栓，有無異物留存;舌根:有無糜爛、潰瘍，有無魚骨等異物留存。4.喉咽:會(huì)厭:有無充血、腫脹、水腫、潰瘍，有無腫物生長及占位，會(huì)厭谷有無囊腫、異物;梨狀窩:有無積液、腫物生長、異物留存;披裂:有無畸形、腫脹、活動(dòng)受限或腫物生長。5.喉部:室?guī)?有無充血、腫脹、肥大;聲帶:有無充血、肥厚，邊緣是否光滑，有無腫物生長，是否活動(dòng)受限（包括外展和內(nèi)收），聲門閉合是否不全;五、常見問題與處理技巧：（一）麻醉不徹底：1.棉簽式麻醉:一條插入鼻咽，主要是麻醉鼻底、鼻咽部和后鼻孔，另一條插入中鼻道主要是麻醉中鼻道及對應(yīng)的鼻中隔區(qū)域，因?yàn)殡娮颖茄屎礴R的光導(dǎo)纖維將可能從下鼻道、或中鼻道與鼻中隔的夾縫兩個(gè)縫隙之一（或兼而有之）穿越而出，如果麻醉效果不夠或者未能麻醉，則會(huì)造成患者明顯的疼痛不適感，導(dǎo)致檢查中止或患者拒絕繼續(xù)檢查，這將影響工作效率，故有“工欲善其事，必先利其器”之說。2.噴霧式麻醉:當(dāng)從前往后噴灑時(shí)不可將噴槍過伸，以免造成鼻腔或鼻甲粘膜損傷，甚者可造成明顯的鼻腔出血;當(dāng)患者鼻腔狹窄或鼻甲明顯腫大時(shí)，則需多次反復(fù)收縮鼻甲，檢查不宜操之過急，以免造成鼻腔不必要的損傷，當(dāng)噴霧式收縮法不便于使用時(shí)可同時(shí)輔助棉簽式收縮法;對于因鼻甲肥大造成鼻道狹窄的患者，可采取由外而內(nèi)逐步收縮、逐步推進(jìn)的辦法進(jìn)行遞進(jìn)式麻醉，務(wù)求將患者的痛苦減少到最小。（二）鏡面模糊：主要是由于需要患者配合的某些步驟檢查者交待不詳細(xì)造成的，尤其當(dāng)鏡頭進(jìn)入鼻腔和咽腔時(shí)，往往因?yàn)榛颊弑乔缓舫龅臍怏w霧蒙鏡面或咽腔內(nèi)的涕、痰未能及時(shí)清理而粘附鏡頭造成鏡蒙。除患者積極配合外，鼻腔的霧蒙鏡面還可以采取濕化鏡頭的方法，用鏡頭蘸取少量無菌水以防霧，其原理是呼出的熱氣無法象在低溫鏡頭表面凝結(jié)那樣在液體表面凝結(jié)，而只能溶入液體中，另一個(gè)辦法就是進(jìn)入鼻腔前用溫水浸泡鏡頭，由于鏡頭溫度與鼻腔呼出氣體的溫度接近，氣體無法產(chǎn)生凝結(jié)現(xiàn)象，所以也不會(huì)霧蒙鏡頭，但用此法需注意水溫不宜過186高，以免造成不必要的燙傷。而鼻咽、口咽和喉咽內(nèi)的痰液、涕液也是影響鏡面光潔的重要因素之一，應(yīng)該在麻醉完成后，及時(shí)囑患者擤鼻、咳痰、吐痰或吞咽，必要時(shí)還可以囑其清水漱口或喝水，以達(dá)到清潔咽腔的目的；除此之外，鏡頭自潔也是一種方法，但需要提醒學(xué)生注意的是，自潔時(shí)鏡頭所放置的正確位置應(yīng)該為會(huì)厭前與舌根后，因?yàn)橹挥性谠搮^(qū)域，患者在做吞咽動(dòng)作時(shí)，舌體的后綴運(yùn)動(dòng)才會(huì)起到清潔鏡面的作用，太靠近聲帶，舌體無法到達(dá)，太高于舌根，舌體無法觸碰鏡頭，兩者均為無效自潔。除此之外，對于因棉簽式麻醉時(shí)誤傷鼻腔粘膜、鼻咽粘膜，造成檢查時(shí)血染鏡面，應(yīng)盡量在放棉簽時(shí)輕柔操作，順縫隙而前進(jìn)，不可操之過急，出血后及時(shí)用干棉簽或棉條按壓出血處，或用含有鼻腔粘膜收縮劑的棉簽、棉條局部放置12分鐘，待血止之后再行操作。喉部活檢后出現(xiàn)腫物滲血，喉咽腔內(nèi)廣泛沾染血漬，鏡面難以潔凈觀察，此時(shí)應(yīng)囑患者將含血痰液輕輕吐出，用無菌水漱口，消除患者緊張后，再迅速進(jìn)入喉腔檢查，若血止則應(yīng)迅速退鏡，若出血量較大，則應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，一面請示上級醫(yī)師，一面積極組織搶救，在搶救過程中首先保證患者氣道通暢，其次維持血液循環(huán)。（三）患者反復(fù)嘔逆:原因主要有三個(gè):一是咽腔麻醉過于表淺，此時(shí)可通過增加麻醉次數(shù)、延長麻醉時(shí)間以及增加麻藥劑量等方式來加深表面麻醉的效果;二是患者本身咽反射亢進(jìn)，咽部感覺神經(jīng)過度興奮，輕度的觸碰都會(huì)造成激惹，如此可通過語言溝通，讓患者逐漸放松，在操作的同時(shí)加強(qiáng)自我控制，也可以使用分散注意力法轉(zhuǎn)移患者的注意力，此時(shí)檢查操作應(yīng)迅速而準(zhǔn)確，到位后立即退鏡，以減少患者痛苦。第三個(gè)原因，實(shí)際上也是最常見的一個(gè)原因，就是學(xué)生普遍的操作不當(dāng)，尤其是當(dāng)鏡頭進(jìn)入喉咽腔內(nèi)時(shí)，操作手法不夠細(xì)膩，過于粗放，特別是在由會(huì)厭前進(jìn)入喉室的階段，反復(fù)的觸碰患者的會(huì)厭壁或喉咽后壁，造成患者咽反射亢進(jìn)，對于那些喉腔較為狹小的患者尤其為甚。此時(shí)正確的做法應(yīng)該是放慢鏡頭前進(jìn)的速度，囑患者發(fā)長“Yi”音，當(dāng)患者因發(fā)音而造成會(huì)厭下移時(shí)，迅速進(jìn)入喉室，再囑患者吸氣，以觀察聲帶運(yùn)動(dòng)，觀察到位后迅速退鏡，以減少咽反射。任意觸碰會(huì)厭壁或喉咽后壁都被認(rèn)為是技術(shù)粗糙和缺乏細(xì)致的表現(xiàn)。六、活檢的原則與技巧（一）鼻腔與鼻咽活檢:活檢前首先應(yīng)該明確左側(cè)或是右側(cè)鼻腔哪個(gè)更寬敞、更便于操作，同時(shí)選擇適當(dāng)粗細(xì)的活檢鉗;對于息肉、囊腫類腫物可部分或全部鉗除，對于不明性質(zhì)的占位腫瘤，首要的是要判斷其是否為血管瘤或血管豐富的腫瘤，因?yàn)樵诓僮髦熬捅仨毾牒靡坏┐蟪鲅獙⑷绾螒?yīng)對，如果只是盲目活檢，極有可能造成大量甚至是危及生命的出血。如果187活檢后僅有少量出血，可局部使用含有血管收縮劑（如麻黃素）的棉簽、棉條貼附創(chuàng)面止血，如果出血量較大，則要?jiǎng)佑妹髂z海綿、凡士林紗條、氣囊、快速止血紗塊、后鼻孔填塞等工具和手段，必要時(shí)還要靜脈使用促凝血藥，若遇大出血，上述手段均無效，則應(yīng)立即組織搶救，報(bào)告上級醫(yī)師，可考慮手術(shù)、介入等手段止血，同時(shí)仍需先維持氣道通暢和血液循環(huán)。（二）喉部活檢:這其中最具有挑戰(zhàn)性的是聲帶活檢，原因就是在表面麻醉下患者仍可控制聲帶的運(yùn)動(dòng)，從而造成活檢鉗定位的難度增加，加上部分患者咽反射不同程度亢進(jìn)，反復(fù)嘔逆從而造成視野模糊和進(jìn)鏡困難。若反復(fù)數(shù)次未能活檢成功，則會(huì)造成患者心理疑慮和檢查者的煩躁情緒及挫敗感。其實(shí)聲帶活檢最核心的步驟應(yīng)該是“制動(dòng)”?也就是說應(yīng)該通過麻醉藥物的使用達(dá)到減輕咽反射、減少聲帶運(yùn)動(dòng)的目的。如何才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)呢，筆者推薦一種方法---漸進(jìn)式表麻法:將1利多卡因10ml通過電子鼻咽喉鏡的導(dǎo)管分次、分部位逐漸滴灑到咽后壁、會(huì)厭喉面、會(huì)厭谷、披裂、室?guī)Ш吐晭П砻妫ǖ斡谑規(guī)Ш吐晭r(shí)應(yīng)囑患者發(fā)長°“Yi”音）尤其應(yīng)該重視先將藥物滴灑到咽后壁及會(huì)厭，因?yàn)檫@兩個(gè)區(qū)域是咽反射最為顯著的誘發(fā)區(qū)，如果僅僅只是麻醉聲帶是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這也是為什么很多檢查者覺得聲帶活檢難度大的關(guān)鍵所在。試想，當(dāng)藥物試圖通過導(dǎo)管直接滴到聲門區(qū)時(shí)，患者常常無法忍受劇烈的異物感而產(chǎn)生嘔吐，或者干脆將麻醉藥物全部咽下，“制動(dòng)”如此則麻藥的作用時(shí)間大為縮短，的效果可想而知。所以，適當(dāng)?shù)难娱L麻藥作用時(shí)間是恰當(dāng)和合理的，通過一點(diǎn)一點(diǎn)的滴灑，將藥物均勻的先后滴于上述部位，則患者無法產(chǎn)生劇烈的嘔逆，既不浪費(fèi)藥物，麻醉效果也好，此時(shí)再行活檢就變得輕松自如了許多。七、訓(xùn)練要點(diǎn)：（一）檢查前的準(zhǔn)備工作就如同手術(shù)前的準(zhǔn)備工作一樣，需要細(xì)致而周密的思考，不可遺漏任何一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)，因?yàn)檫@會(huì)帶來后期檢查操作時(shí)間的無謂延長，就如同延遲不必要的手術(shù)時(shí)間一樣。所以，每一次的檢查工作開始之前，務(wù)必做好各項(xiàng)相關(guān)準(zhǔn)備工作，這些并非沒有意義，恰好相反，它們都是培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)和嚴(yán)密邏輯思維的實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。（二）檢查過程中遇到困難或阻礙及時(shí)的作出判斷以及操作方法的調(diào)整，是對于術(shù)科學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)的強(qiáng)化訓(xùn)練。雖然只是普通的一種檢查項(xiàng)目，但其中蘊(yùn)含的思維