1021妊娠合并心臟病7年制2版課件

妊娠合并心血管系統(tǒng)病江蘇省人民醫(yī)院張宏秀妊娠合并心血管系統(tǒng)病江蘇省人民醫(yī)院妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟病在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心內(nèi)容妊娠合并心臟病的種類及其對(duì)妊娠的影響妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的影響妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠合并心臟病的診斷心功能分級(jí)心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的判斷妊娠合并心臟病的孕期監(jiān)護(hù)小結(jié)內(nèi)容妊娠合并心臟病的種類及其對(duì)妊娠的影響一、妊娠合并

心臟病的種類及其對(duì)妊娠的影響心圍肌生病期心妊臟高病征心風(fēng)臟濕病性心先臟天病性一、妊娠合并

心臟病的種類及其對(duì)妊娠的影響心圍心妊心風(fēng)妊娠合并心臟病種類的變遷

20世紀(jì)80年代初,妊娠合并心臟病中風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)與先心病的比例大約為3∶1,以下依次為妊娠期高血壓性心臟病及貧血性心臟病等。近30年來(lái),隨著廣譜抗生素的應(yīng)用,在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)風(fēng)濕熱患者減少,風(fēng)心病的發(fā)病率逐年下降；與此同時(shí)，先心病人通過(guò)各種治療，能夠生存至育齡期，并且能夠妊娠，妊娠合并先天性心臟病所占比列超過(guò)風(fēng)心病人，此外,妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、各種心律失常等在妊娠合并心臟病中也占一定比例。妊娠合并心臟病種類的變遷

20世紀(jì)80年代初,妊娠合并心臟病1.先天性心臟病紫紺型非紫紺型合并肺動(dòng)脈高壓第II產(chǎn)程右左分流紫紺心衰母兒死亡率30%~50%不宜孕產(chǎn)房缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1.先天性心臟病紫非合并肺動(dòng)脈高壓母兒死亡率30%~50%

1.左向右分流型:

(1).房間隔缺損(AtrialseptalDefect)房間隔缺損血液循環(huán)示意圖先天性心臟病(Congenitalheartlesions)：房間隔缺損血液循環(huán)示意圖先天性心臟病(Congenital

(2).室間隔缺損(Ventriculerseptaldefect)

左心室肥大右心室增大肺血流量肺充血肺小動(dòng)脈痙攣肺小動(dòng)脈增厚肺循環(huán)阻力右向左分流

艾森門格綜合征持久性青紫肺循環(huán)左房擴(kuò)大梗阻性型肺高壓動(dòng)力型肺高壓體循環(huán)供血不足消瘦乏力心悸氣短室間隔缺損血流動(dòng)力學(xué)變化室間隔缺損血液循環(huán)示意圖(2).室間隔缺損(Ventriculerseptal

(3).動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patentductusarteriosus)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血液循環(huán)示意圖(3).動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patentductusarte主漏主狹二漏二狹2.風(fēng)濕性心臟病多聯(lián)合瓣膜病變重癥可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水腫充血性心衰主主二二2.風(fēng)濕性心臟病多聯(lián)合瓣膜病變占2/3~3/4

風(fēng)濕性心臟病(Rheumaticheartdisease,RHD)：

二尖瓣狹窄(Mitralstenosis)

風(fēng)濕性心臟病(Rheumatichear3.妊娠期高血壓性心臟病

孕前無(wú)心血管疾病史本次妊娠出現(xiàn)妊娠高血壓疾病晚孕、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后10天內(nèi)以心肌損壞為特征心衰征候群(以左心衰為主的全心衰)

易被認(rèn)為呼吸道感染而延誤治療時(shí)機(jī)3.妊娠期高血壓性心臟病4.圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病心力衰竭肺梗塞死亡心率失常與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠最后3月~產(chǎn)后6月再次妊娠可能復(fù)發(fā)4.圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病與妊娠分娩密切相關(guān)圍生期心肌病圍生期心肌病指既往無(wú)心血管系統(tǒng)疾病史,于妊娠最后3個(gè)月至分娩后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生擴(kuò)張型心肌病。本病可有3種轉(zhuǎn)歸:(1)初次心力衰竭,經(jīng)早期治療約1/3~1/2患者可完全恢復(fù)。(2)初次心衰后經(jīng)治療體征消失,擴(kuò)張的心臟縮小,但以后又復(fù)發(fā)心衰,心臟又增大,多數(shù)在數(shù)年內(nèi)死亡。(3)初次心衰,體征未消失,擴(kuò)張的心臟從未縮小,預(yù)后極差,隨時(shí)可發(fā)生死亡。圍生期心肌病圍生期心肌病指既往無(wú)心血管系統(tǒng)疾病史,于妊娠最后二、妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的影響72h前后負(fù)荷右向左分流妊娠期前負(fù)荷分娩期產(chǎn)褥期前負(fù)荷血容量組織間液二、妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的影響72h前后負(fù)荷妊娠期前負(fù)荷分娩妊娠期6w32~34w心臟移位血容量增加30%~45%

早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心臟移位血容量增加早孕晚孕分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)阻力升高外周循環(huán)阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內(nèi)臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)外周循環(huán)子宮血液回流內(nèi)產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊

組液織回間流回心血量增加產(chǎn)褥期子組回心血量妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后72小時(shí)妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后72小時(shí)妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的主要影響心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的主要影響心力衰竭心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素異常結(jié)局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素異室缺三、妊娠四、妊娠合并

心臟病的診斷

嚴(yán)重心率失常

心界擴(kuò)大結(jié)構(gòu)異常

心功能異常臨床癥狀和體征紫紺杵狀指持續(xù)頸靜脈怒張舒張期或粗糙全收縮期雜音

孕前病史心臟病風(fēng)濕熱四、妊娠合并心臟病的診斷四、妊娠合并

心臟病的診斷嚴(yán)重心率失常心功能異常

I級(jí)一般體力活動(dòng)不受限

II級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限

III級(jí)一般體力活動(dòng)明顯

受限或有心衰病史

IV級(jí)不能進(jìn)行如何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等表現(xiàn)每月要重新評(píng)估一次!五、心功能分級(jí)方案1I級(jí)一般體力活動(dòng)不受限

II級(jí)一

A級(jí)無(wú)心血管病的客觀依據(jù)

B級(jí)屬于輕度心血管病患者

C級(jí)屬于中度心血管病患者

D級(jí)屬于重度心血管病患者

每月要重新評(píng)估一次!五、心功能分級(jí)方案2A級(jí)無(wú)心血管病的客觀依據(jù)

B級(jí)屬于

心臟病變較輕心功能I~II級(jí)無(wú)心衰史及其它并發(fā)癥可以妊娠六、心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的判斷心臟病變較輕可以妊娠六、心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的

心臟病變較重心功能≥

III級(jí)有心衰史或并發(fā)癥肺動(dòng)脈高壓活動(dòng)風(fēng)濕熱嚴(yán)重心率失常紫紺型心臟病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性心肌炎不宜妊娠六、心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的判斷心臟病變較重不宜妊娠六、心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的七、妊娠合并心臟的

孕期監(jiān)護(hù)妊娠期分娩期產(chǎn)褥期心臟手術(shù)指征七、妊娠合并心臟的

孕期監(jiān)護(hù)妊娠期分娩期產(chǎn)褥期心臟手術(shù)指征1.

妊娠期注意早期心力衰竭的征象終止妊娠定期產(chǎn)前檢查心力衰竭的預(yù)防和治療1.妊娠期注意早期心力終止妊娠定期產(chǎn)前檢查心力衰竭的預(yù)防(1)

終止妊娠<12W

人流≥12W

鉗刮或引產(chǎn)?≥28W

妊娠或剖宮產(chǎn)(1)終止妊娠<12W人流≥12W終止妊娠妊娠20周前，每?jī)芍墚a(chǎn)前檢查1次。終止妊娠必須用較復(fù)雜的手術(shù)，其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之度過(guò)妊娠與分娩。20周后，每周1次。對(duì)頑固性心力衰竭的病例，為減輕心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。(2)定期產(chǎn)前檢查終止妊娠妊娠20周前，每?jī)芍墚a(chǎn)前檢查1次。終止妊娠必須用較復(fù)(3)注意早期心衰征象輕微活動(dòng)即胸悶心悸氣短休息HR>110bpmR>20/min夜間因胸悶而坐位呼吸，或窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失(3)注意早期心衰征象輕微活動(dòng)即胸悶心悸氣短1避免過(guò)勞，充分休息，每日睡眠至少10小時(shí)。(4)心衰的預(yù)防和治療1避免過(guò)勞，充分休息，(4)心衰的預(yù)防和治療

2控制體重(<10Kg/孕期)2控制體重(<10Kg/孕期)

預(yù)防感染治療心率失常防治妊娠期高血壓其它合并癥并發(fā)癥

3治療各種引起心衰的誘因預(yù)防感染3治療各種引起心衰的誘因

4心衰的治療不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃早期心衰可用地高辛0.25mgbid,3日后改qd原則上

先控制心衰

放寬剖宮產(chǎn)指征4心衰的治療原則上

先控制心衰

放寬剖宮產(chǎn)指征減少肺循環(huán)量及回心血量改善肺部氣體交換增加心肌收縮力減輕心臟前后負(fù)荷處理

急性左心衰妊娠晚期嚴(yán)重心衰的患者，要與內(nèi)科醫(yī)生寫作共同控制心衰，緊急剖宮產(chǎn)減少肺循環(huán)量及回心血量處理

急性左心衰妊娠晚期嚴(yán)重心衰的患2.分娩期分娩方式的選擇分娩期的處理2.分娩期分娩方式的選擇分娩期的處理

陰道分娩

心功能I~II級(jí)

胎兒因素正常

產(chǎn)道條件較佳選擇分娩方式

剖宮產(chǎn)

心功能≥III級(jí)胎兒較大產(chǎn)道條件不佳陰道分娩

心功能I~II級(jí)

胎兒因素分娩期處理

鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)

使用抗生素縮短第二產(chǎn)程避免屏氣防止腹壓驟降預(yù)防心力衰竭和產(chǎn)后出血第一產(chǎn)程第三產(chǎn)程第二產(chǎn)程分娩期處理鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)

使用抗生素縮短第二產(chǎn)程3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防止心衰的發(fā)生防治感染1W心功能≥III級(jí)不哺乳3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防止心衰的發(fā)生4.心臟手術(shù)的指征