心肺復(fù)蘇后腦保護策略

心肺復(fù)蘇后腦保護策略內(nèi)科ICU

羅鳳球?qū)W習(xí)目標重視早期腦復(fù)蘇，減輕減少腦損傷致死致殘。數(shù)值化優(yōu)化治療監(jiān)測指標。心肺復(fù)蘇后腦損傷（缺血缺氧性腦?。盒呐K機械活動的突然停止（可為循環(huán)征象消失所證實），經(jīng)歷心臟驟停的幸存者，由于全身性缺血與再灌注的影響，腦組織在自主循環(huán)恢復(fù)后幾個小時至幾天的時間里發(fā)生的腦組織變性、退化乃至壞死。腦復(fù)蘇：腦組織受缺血缺氧損害后，所采取的一系列，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的措施。定義腦組織的特點腦組織內(nèi)基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備，是對缺氧缺血最敏感的器官。腦血流一旦停止:10s內(nèi)可利用氧儲備15s氧儲備耗竭昏迷2-4min無氧代謝停止，不再有ATP產(chǎn)生4-5minATP耗盡，所有需能反應(yīng)停止4-6min腦組織不可逆性損傷能量衰竭神經(jīng)元興奮毒性鈣離子失衡自由基形成細胞膜上鈉鉀泵功能不足病理性蛋白酶級聯(lián)反應(yīng)細胞死亡信號傳導(dǎo)通路激活機制腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦部微循環(huán)障礙（腦組織持續(xù)性缺血、灶性梗死與微血栓形成）腦部再灌注性充血（導(dǎo)致腦水腫與再灌注損傷）機制昏迷驚厥陣攣認知障礙持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡腦皮質(zhì)卒中和脊髓卒中腦損傷臨床表現(xiàn)心肺復(fù)蘇后腦CT心肺復(fù)蘇后腦MR心臟驟停者在自主循環(huán)恢復(fù)后通常需要進入ICU接受重癥監(jiān)護。①基礎(chǔ)監(jiān)測②血液動力學(xué)監(jiān)測③中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）監(jiān)測。應(yīng)對策略連續(xù)心電監(jiān)測、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓中心靜脈血氧飽和度動脈血氣分析、血清乳酸鹽血糖、電解質(zhì)、完全血細胞體溫（包括膀胱、食道）、尿量Glasgow昏迷評分重癥監(jiān)護（基礎(chǔ)監(jiān)測）腦監(jiān)測變化腦血流TCD檢查：腦血流量、腦灌注壓、顱內(nèi)壓腦CT及MR腦電圖早期血液動力學(xué)優(yōu)化是目標治療，是一種恢復(fù)、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法。關(guān)鍵在于盡早啟動監(jiān)測措施以及積極采取干預(yù)措施，并爭取在出現(xiàn)異常狀況的幾個小時內(nèi)達到血液動力學(xué)優(yōu)化目標焦點放在優(yōu)化前負荷、動脈血氧含量、心肌收縮與全身氧利用上。措施包括輸入適當液體，應(yīng)用強心與血管加壓藥物，有時可能還要包括輸血。早期血流動力學(xué)優(yōu)化最佳平均動脈壓平均動脈壓(MAP)=腦灌注壓（CPP）+顱內(nèi)壓(ICP)ICP正常范圍在80-180mmH2O（5~13.5mmHg），超過200mmH2O（15mmHg)表示存在顱內(nèi)高壓。腦灌注壓（CPP）一般60-80mmHg。CPP≥130mmHg應(yīng)采取積極降壓措施。ICP正常，MAP在60-140mmHg。平均動脈壓影響中心靜脈壓的因素（心包填塞、右室心梗、肺栓塞、氣胸、肺水腫）適宜中心靜脈壓

：8~12mmHg中心靜脈壓頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）是最早出現(xiàn)的腦代謝相關(guān)監(jiān)測手段。正常值：55-75%Sjv02<55％時提示腦氧合不足，>75％時提示腦過度灌注。隊列研究顯示，SjvO2低于50%，腦損傷患者死亡率增加1倍。適宜尿量1.0mL·kg-1·h-1尿量與乳酸鹽清除率

推薦值：9-10g/dL

血細胞比容和血紅蛋白濃度腦血流量TCD監(jiān)測值成人腦血流量目標值：45-55ml／100g.min或550-750ml/min（灰質(zhì)平均腦血流量為76±10ml／100g.min，白質(zhì)為20±4ml／100g.min）。腦血流量不宜低于15-20ml／100g.min（210-280ml/min）。不宜高于60-70ml／100g.min（840-980ml/min）。人腦梗死的CBF閾值為8ml／100g.min。TCD指導(dǎo)的血壓目標值CBF低限：210-280ml/min，低于此限易發(fā)生繼發(fā)性缺血缺氧損害。CBF高限：840-980ml/min，高于此限易發(fā)生充血性腦水腫。治療原則一般處理：禁食、臥床、休息，床頭抬高15。~30°，宜取側(cè)臥位。保持呼吸道通暢：必要時作氣管插管或氣管切開輔助呼吸。營養(yǎng)支持：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。病因治療：急性冠脈綜合征再灌注治療心包填塞心律失常膿毒血癥失血性休克過敏性休克低溫治療：低溫治療是可以提高某些心臟驟停后昏迷患者生存率的唯一一項被證明是有效的措施。低溫治療由3個階段組成——誘導(dǎo)低溫