血液凈化(講稿)

血液凈化21、血液凈化定義2、透析的基本組成3、血液透析、血液透析濾過（雙泵）、血液灌流4、透析常見并發(fā)癥5、干體重3血液凈化的定義或概念通過體外技術(shù)清除或補充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)過程。血液凈化的目的：補其不足，去其有余補充血液中缺乏物質(zhì)清除血液中有害物質(zhì)4哪些類型？血液透析血液濾過血液透析濾過（雙泵）血漿置換血液灌流全血/血漿吸附連續(xù)性血液凈化腹透根據(jù)治療時間：

間隙性持續(xù)性5透析的基本組成透析機水處理系統(tǒng)透析器其它：生理鹽水、肝素等6血液透析機是血液凈化治療中應(yīng)用最廣泛的一種治療儀器，由透析液供給監(jiān)控裝置及體外循環(huán)監(jiān)控裝置組成。它包括血泵，是驅(qū)動血液體外循環(huán)的動力；透析液配置系統(tǒng)，聯(lián)機配置合適電解質(zhì)濃度的透析液；容量控制系統(tǒng)，保證進出透析器的液體量達到預(yù)定的平衡目標；及各種安全監(jiān)測系統(tǒng)，包括壓力監(jiān)控、空氣監(jiān)控及漏血監(jiān)控等。71462 -

在法蘭克福建立

Hirsch藥店 -費森尤斯家族在18世紀獲得所有權(quán)1912 -Dr.EduardFresenius開始進入制藥業(yè)1934 -在巴登洪堡建立生產(chǎn)基地,脫離Hirsch藥店1966 -費森尤斯拓展銷售透析機器和透析器并獲得可觀市場份額 1974 -費森尤斯在St.Wendel開始生產(chǎn)輸液和醫(yī)療設(shè)備Fresenius–悠久歷史81979 -在Schweinfurt建立新工廠,生產(chǎn)A2008血透機器:獲萊比錫金獎1981 -費森尤斯轉(zhuǎn)換為聯(lián)合股份公司1983 -FreseniusPolysulfone?誕生,創(chuàng)新性地發(fā)明了費森尤斯聚砜膜 -建立“Else-Kr?ner-Fresenius基金”支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進展1986 -費森尤斯股票交易所發(fā)行績優(yōu)股1990 -費森尤斯雇傭5,200員工,總銷售超過十億馬克1996 -費森尤斯全球透析兼并NMC并成立FreseniusMedicalCare(FME) Fresenius–悠久歷史91996 -在法蘭克福和紐約(NYSE) FME股票上市1997 -費森尤斯位于Friedberg的歐洲最先進的輸液生產(chǎn)線投入使用-費森尤斯藥品部通過兼并Pharmacia&Upjohn國際營養(yǎng)業(yè)務(wù)部成立費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司1999 -費森尤斯AG成為擁有4家獨立經(jīng)營公司的控股公司 -FreseniusMedicalCare（FME）的第100,000臺血透機器下線2001 -第1億支FreseniusPolysulfone?透析器下線2003 -透析器年生產(chǎn)能力超過5，000萬支至今 -FreseniusMedicalCare（FME）作為全球領(lǐng)先的透析專業(yè)公司

為130,000以上的患者提供治療服務(wù)Fresenius–悠久歷史10費森4008B/S11費森5008S12費森CRRT百特CRRT13血透機價格與工資積累的簡單比較血透機（單泵）3000x12月x6年=216000血液透析濾過機（雙泵）3000x12月x9年=324000CRRT（四泵）3000x12月x11年=39600014費森5008S其中5008S列血透機是經(jīng)歷實踐考驗，完美工藝結(jié)合超時代技術(shù)的產(chǎn)物。簡潔的設(shè)計和報警顯示及操作功能的優(yōu)化分布使操作十分方便、報警范圍的智能監(jiān)控設(shè)計保證操作免受假報警干擾。5008S標準聯(lián)機血液透析濾過(目前最先進的血液透析治療機).通過向患者使用大量無菌置換液的聯(lián)機血液透析濾過不僅能夠生理性地有效消除廣泛的小、中、大分子尿毒癥毒素，而且還改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。155008S特征如下：保證照顧到每次透析中患者的特殊需求閉合容量液體平衡系統(tǒng)將廢液從新鮮透析液中隔離開來，保證流量精確通過透析器。容量平衡超濾和透析液按比例分配同樣保證重量控制和混合的精確度,從而確保患者的安全。機器的大范圍全自動操作是有創(chuàng)建意義的。自我檢測、全自動預(yù)沖程序及血泵和操作者間的緊密配合允許進行快速治療的準備。模塊化設(shè)計使操作者習(xí)慣每個部件以適應(yīng)每次治療的需要。新一代血泵為操作提供更多舒適感，也能適用兒童血路管。同進，其超生感應(yīng)空氣測量裝置能安全檢測空氣和漏血滴，也能檢測靜脈血路管內(nèi)血液和生理鹽水的存在。超濾和可調(diào)鈉離子曲線應(yīng)用動力學(xué)模式換算，5008s機器提供預(yù)先定義的透析超濾和可調(diào)鈉離子曲線供機器自動采用，得到實際治療參數(shù)。另外，一旦出現(xiàn)停電，機器內(nèi)置電池可支持整個全外循環(huán)至少15分鐘16水處理系統(tǒng)

一次透析中患者血液要隔著透析膜接觸大量透析液(120L)。

0.5Lx60（分鐘）x4（小時）=120L自來水需依次經(jīng)過濾、除鐵、軟化、活性炭、反滲透處理。而對自來水進行一系列處理的裝置即為水處理系統(tǒng)。17我們的水處理系統(tǒng)萬潔水處理設(shè)備有限公司是集水處理工程成套設(shè)備，標準單元設(shè)備研究開發(fā)設(shè)計制造成套，銷售服務(wù)于一體的專業(yè)水處理設(shè)備制造廠家，公司現(xiàn)擁有一批長期從事水處理技術(shù)研究，工程應(yīng)用，具有豐富實踐經(jīng)驗的水處理專家。18認證該型水處理機為世界上最具權(quán)威論證和臨床醫(yī)學(xué)界廣泛認可，反滲水水質(zhì)達到美國ASAID、AAMI規(guī)定的透析用水標準。19工作原理原水→過濾→軟化→離子交換床→反滲透→紫外線消毒→血透用水20透析液供給系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng)分為三個系統(tǒng)：反滲水預(yù)處理系統(tǒng)，透析液配制系統(tǒng)及透析液監(jiān)測系統(tǒng)。

反滲水經(jīng)過濾、加溫、除氣后完成預(yù)處理，進入混合室與由濃縮泵抽入的濃縮液按比例稀釋混合為所需濃度的透析液。透析液主要監(jiān)測指標為電導(dǎo)度(主要反映鈉離子濃度)，溫度及有無漏血。21透析液透析液基本成分與人體內(nèi)間液相似，主要含鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，可含或不含葡萄糖。

A液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL—及醋酸，含或不含葡萄糖。

B液為碳酸氫鈉溶液。22一個健康人的血液，約占人體重量的8%左右。也就是說，一個體重50公斤的健康人，約有4000毫升的血液。4000/200=20（分鐘/次）每小時3次4小時透析12次4000/250=16（分鐘/次）60/16=3.75每小時3.75次4小時約透析3.75x4=15次血液透析（單泵）所需透析液

0.5Lx60x4=120L/4L=30倍23透析器也稱“人工腎”，由一根根化學(xué)材料制成的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子的溶質(zhì)及水分即通過空心纖維上的小孔進行交換，交換的最終結(jié)果是血液中的尿毒癥毒素及一些電解質(zhì)、多余的水分進入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氫根及電解質(zhì)進入血液中。從而達到清除毒素、水分、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。24

透析器血液流入端透析液流出端中空纖維束透析液流入端血液流出端透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動。溶質(zhì)通過中

空毛細纖維

壁進行轉(zhuǎn)運25透析液中空絲8000

?15000根血液2627透析器是血液透析的中心部件慢性腎衰竭病人需要腎臟替代治療排除水分和毒物維持酸堿平衡透析器是血液透析治療的核心部件“人工腎”28透析膜發(fā)展歷史羊皮紙＋雞蛋清（19世紀）－滲透試驗玻璃紙(賽璐玢)（cellophane,1918）-透析膜火棉膠（celloidin,1923年）－透析器纖維素（cellulose,1930年）再生纖維素（cellophane）合成膜29透析膜發(fā)展歷史透析膜的發(fā)展歷史羊皮紙＋雞蛋清（19世紀）－滲透試驗玻璃紙(賽璐玢)（cellophane,1918）-透析膜火棉膠（celloidin,1923年）－透析器纖維素（cellulose,1930年）再生纖維素（cellophane）合成膜透析膜家族透析膜家譜改良型纖維素合成改良型纖維素再生纖維素合天然親水性加工親水性混合親水性處理親水性纖維素成膜30如何選擇(評價)透析器?溶質(zhì)去除能力（清除率Clearance）高?除水能力（超濾率UFR）高?生物相容性好?殘血少?無滅菌殘留物311、纖維素膜：孔徑小且分布密集，生物相容性不佳

1.醋酸膜：尼普洛CTA(三醋酸纖維素)/CDA(二醋酸纖維素)2.血仿膜：金寶、貝朗威高H系列（已淘汰）

3.生物膜：旭化成AM-BIOAM-BIO-HX系列2、合成膜：孔徑大，生物相容性好

1.聚砜膜

PS:旭化成REXEEDAPSAPS-U系列/費森尤斯

貝朗/東麗/貝爾克/威高

2.聚醚砜膜

PES:佩尼、尼普洛、貝爾克

3.聚甲基丙烯酸甲酯PMMA:東麗

4.聚酰胺膜

PA:金寶

常見透析器膜材料321、血液凈化定義（已講）2、透析的基本組成（已講）3、血液透析、血液透析濾過（雙泵）、血液灌流4、透析常見并發(fā)癥5、干體重33

血液透析流程圖血泵抗凝輸回病人血液流出病人血液透析器清潔透析液廢透析液血液透析34血液透析概念血液透析（HD）通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與和機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。35哪些技術(shù)？彌散：濃度梯度對流：壓力超濾：壓力吸附：膜功能36彌散的原理溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運動驅(qū)動力：半透膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差方向：高濃度低濃度主要物質(zhì)：小分子溶質(zhì)尿素、肌酐、尿酸、電解質(zhì)37對流的原理對流（超濾，對流轉(zhuǎn)運）液體在壓力梯度下，透過半透膜的運動驅(qū)動力：壓力差方式：水帶溶質(zhì)，伴隨超濾進行清除物質(zhì)：所有溶質(zhì)，以中、大分子為主38血液凈化水尿素BUN肌酐Scr甲狀旁腺激素PTHHCO3鉀K膜水

血液凈化原理彌散

滲透

超濾39血液凈化透析治療時間

首次透析時間不超過2～3小時，以后每次逐漸延長透析時間，直至達到設(shè)定的透析時間每周3次每次4.0小時；每周總治療時間不低于12小時。一般建議每周3次透析，對于透析間期體重增長超過5%的患者，建議增加透析次數(shù)。41血液透析濾過42血液濾過血液濾過（HF）是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液；同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達到血液凈化的目的。43它模擬正常人腎小球的濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水份和尿毒癥毒素。血液濾過是一種比血液透析更接近正常腎小球濾過生理的腎臟替代療法。44

血液濾過流程圖血泵抗凝流出病人血液輸回病人血液濾過器無菌置換液超濾液在進行血液濾

過治療時，需

要一個極為精

確的平衡裝置

，以保證置換

液和濾過液的

總量平衡!45血液透析濾過(雙泵)1．常需較快的血流速度（建議>250ml/min）和透析液流速(500-800ml/min)，以清除適量的溶質(zhì)。2．置換液補充量后稀釋置換法為15-25L，前稀釋置換法為30-50L。46血液透析濾過（HDF）綜合了血液透析（HD）和血液濾過（HF）的優(yōu)點，即通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流高效清除中分子物質(zhì)。減少透析并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。HDF與普通HD相比，有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少。47血液透析及血液透析濾過治療頻率血液透析（單泵）每周12小時每周3次每次4小時血液透析濾過（雙泵）每周一次每次4小時48可調(diào)鈉透析：

通過提高透析液鈉濃度，從而減少血透過程中血漿滲量變化，以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。目前常采用序貫鈉方式，其效能與高鈉透析相同而很少產(chǎn)生高血壓等副作用，可長期使用。49血液灌流5051血液灌流的概念血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法?？膳c其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。52血液灌流血液灌流能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，治療尿毒癥時，一般應(yīng)與HD聯(lián)用，即組合型人工腎治療方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流）。53“組合型人工腎”概念的提出

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報告中提出了組合型人功腎(HD+HP)54血液灌流示意圖55組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時補充人體有用成分56血液灌流聯(lián)合血液透析的適應(yīng)證對長期維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥的治療：嚴重皮膚搔癢癥、神經(jīng)肌肉疼痛、頑固性高血壓、慢性心包炎、甲狀旁腺功能亢進、淀粉樣變性等。其它疾病治療：膿毒血癥、肺性腦病、尿毒癥性腦病、重癥壞死型胰腺炎等。57透析年數(shù)較長,并發(fā)癥(如皮膚瘙癢、腎性骨病、周圍神經(jīng)病變等)明顯的腎友加強治療（每月2-4次）組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程--1581、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微的腎友

2、經(jīng)加強治療后并發(fā)癥輕微的腎友預(yù)防及維持治療（每月1-2次）組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程--2591、血液凈化定義（已講）2、透析的基本組成（已講）3、血液透析、血液透析濾過（雙泵）、血液灌流（已講）4、透析常見并發(fā)癥5、干體重60常見的血液透析并發(fā)癥：首次使用綜合癥（FUS）失衡綜合癥（DS）低血壓高血壓發(fā)熱、出血、溶血61一、首次使用綜合癥FUS是一種過敏反應(yīng)。在使用新的透析器時發(fā)生。機理:補體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活而產(chǎn)生反應(yīng)，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結(jié)合形成半抗原從而產(chǎn)生反應(yīng)。62(二)失衡綜合征：

常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析患者。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作等。63三、低血壓原因發(fā)生原因多見于超濾過多，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。血漿滲透壓變化：尿素肌酐清除形成滲透壓梯度，水份移向組織間或細胞內(nèi)。自主神經(jīng)功能率亂：頸A、主A、心肺壓力感受器的反射弧功能障礙，代償機制缺陷。進餐：特別是飽食，可使胃腸血管擴張，血容量重新分布。64臨床表現(xiàn)透析早期血壓下降多由于首次透析對血容量減少不適應(yīng)，或由于老年病人，或心臟本身疾病。透析中后期血壓下降多由于超濾過多過快。早期表現(xiàn)有打呵欠、便意、后背發(fā)酸。典型的低血壓表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗；重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓明顯下降可在90/60mmHg以下直至聽不清。651、血液凈化定義（已講）2、透析的基本組成（已講）3、血液透析、血液透析濾過（雙泵）、血液灌流（已講）4、透析常見并發(fā)癥（已講）5、干體重66什么是透析患者的“干體重”指的是體內(nèi)沒有多余水分同時又不缺水的體重。干體重不是一成不變的，可隨著病情變化發(fā)生改變，需每2-3周評估一次。67“干體重”是透析充分性的表現(xiàn)之一對尿毒癥患者來說，治療過程中的感覺也很重要，患者的氣色、精神良好，高血壓能很好的控制，手腳沒有浮腫，X線胸片檢查心胸比小于50%，腹部、肺部及胸膜腔沒有積水，走路時不會有呼吸困難、胸悶氣急的感覺，此時體重即可認定為干體重。68兩次透析間期體重增長以不超過自身體重的5%為原則。比如，60公斤的患者，體重不漲不能超過3公斤。如果高于這個數(shù)字，說明體重上漲過快，飲水控制不佳，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。更為簡單的計算是每天不能漲水超過1kg。69規(guī)律充分透析由于血液透析人群多數(shù)已沒有腎功能，如果停止血液透析，則體內(nèi)肌酐、尿素氮等“毒素”會不斷升高，水分增多，通常經(jīng)過48～72小時，體內(nèi)“毒素”就會升高到血液透析前的水平，將重新出現(xiàn)尿毒癥癥狀，甚至危及生命。因此，透析患者需要定期、規(guī)律血液透析，每周至少3次。70重要臟器水腫的后果是什么？

體重增加過多：水腫、高血壓、心衰、急性肺水腫等、甚至危及生命心血管系統(tǒng)的影響：心臟擴大，血壓升高，胸悶心悸，嚴重時發(fā)生心力衰竭。呼吸系統(tǒng)：肺淤血，胸悶氣急，頻繁的肺部感染。消化系統(tǒng)：腸胃淤血，胃口差，吸收差，營養(yǎng)不良。長期未達到干體重的患者，抵抗力低下，全身情況越來越差。71短時間大量超濾的危害

透析中低血壓、四肢抽筋、肌肉痙攣心臟及大血管發(fā)生改變對透析通路的影響增加透析頻率，加透

72累積到一定的高度時將會出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！冰凍三尺非一日之寒尿毒癥并發(fā)癥是