超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯臨床麻醉應(yīng)用-PPT

超聲引導(dǎo)周?chē)窠?jīng)阻滯在臨床麻醉中應(yīng)用一前言背景二超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥三超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯具體方法四超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯

展望目錄前言ERAS洶涌而來(lái)開(kāi)膛破腹時(shí)代漸去微創(chuàng)手術(shù)普遍開(kāi)展精準(zhǔn)麻醉倍受推崇日間手術(shù)星火燎原多模鎮(zhèn)痛理念更新神經(jīng)阻滯如火如荼背景超聲以其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快捷、實(shí)用等諸多優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代麻醉醫(yī)生越來(lái)越信賴(lài)的“第三只眼睛”4定位精確，減少操作耗時(shí)，提高成功率，減少麻醉用藥量，增加麻醉安全性傳統(tǒng)的PNB——盲探體表標(biāo)志異感神經(jīng)刺激醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)盲探可能出現(xiàn)的問(wèn)題失敗神經(jīng)損傷氣胸血管損傷血腫局麻藥中毒區(qū)域麻醉的可視時(shí)代到來(lái)了超聲進(jìn)入麻醉科神經(jīng)阻滯技術(shù)的區(qū)別解剖標(biāo)志外定位異感法內(nèi)定位神經(jīng)刺激儀內(nèi)定位超聲實(shí)時(shí)內(nèi)定位

穿刺過(guò)程導(dǎo)向、麻藥擴(kuò)散實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、可實(shí)時(shí)條件的不限性、穿刺點(diǎn)的不限性盲目hunting穿刺點(diǎn)的不限性

標(biāo)志傳統(tǒng)的方法：定點(diǎn)伏擊超聲探頭超聲引導(dǎo)：整個(gè)路徑超聲在神經(jīng)阻滯的基本問(wèn)題神經(jīng)超聲圖象特點(diǎn)探頭和神經(jīng)的相對(duì)位置探頭和穿刺針的相對(duì)位置探頭和穿刺針的相對(duì)位置InplaneimagingOutofplane(shortaxis)平面外技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)針與神經(jīng)的顯像管關(guān)系

NeedleandnerveimagingGrayAT,Anesthesiology2006;104:368–73平面外技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯基本步驟

辨方向

超聲圖像的方向（移動(dòng)或翹起探頭一側(cè)）辨標(biāo)志

圖像中的特殊結(jié)構(gòu)（血管、肌肉、骨骼）辨目標(biāo)

根據(jù)局部神經(jīng)解剖、縱截面和橫截面不同超聲特征超聲探頭的四個(gè)操作手法（part)P(pressure,加壓)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追蹤)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋轉(zhuǎn))--Thetransduceristurnedtooptimizetheimage

T(tilting,傾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections效果的保障熟悉神經(jīng)局部解剖，心中有圖大體解剖、超聲解剖15

熟悉神經(jīng)支配

有的放矢研究背景基礎(chǔ)16

上臂神經(jīng)：分布情況17肌間溝臂叢阻滯適應(yīng)癥適應(yīng)證：肩部、手臂手術(shù)、肩周炎的處理優(yōu)點(diǎn)：產(chǎn)生鎖骨上臂叢阻滯效果，較表淺，易操作，患者舒適18

肌間溝臂叢典型圖19平面內(nèi)（考慮操作的方便，從外側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)針均可）或平面外的方法均可，而前者更為常用注意始終讓針體尤其是針頭可顯示，必要時(shí)調(diào)整探頭角度或進(jìn)針?lè)较?；到達(dá)目標(biāo)區(qū)域（神經(jīng)干周?chē)┖笙茸⑸渖倭烤致樗幰源_認(rèn)針頭位置是否正確，應(yīng)避免神經(jīng)內(nèi)及血管內(nèi)注射；優(yōu)先阻滯最深部位的目標(biāo)神經(jīng)，最表淺的目標(biāo)神經(jīng)最后阻滯；優(yōu)先阻滯細(xì)小的神經(jīng)，粗大的神經(jīng)后阻滯

肌間溝臂叢典型圖20鎖骨上臂叢阻滯的適應(yīng)癥適應(yīng)證：任何肩部遠(yuǎn)端的手臂手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：肩部遠(yuǎn)端手臂任何部位手術(shù)，起效迅速，藥量較少21

鎖骨上臂叢典型圖22將探頭從肌間溝位置向下移動(dòng)，置于鎖骨后平行于第一肋骨臂叢神經(jīng)在此平面集中成束（藕節(jié)狀或葡萄串狀），易于阻滯完全超聲下應(yīng)確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)可以減少刺穿胸膜的風(fēng)險(xiǎn)腋路臂叢阻滯適應(yīng)證：肘部或者肘部以遠(yuǎn)的手臂手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：沒(méi)有氣胸/椎管內(nèi)阻滯/膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)23腋路臂叢阻滯典型圖解24如果不能清晰顯示或明確判定三支神經(jīng)的位置，沿腋動(dòng)脈周?chē)星蕛?nèi)注射也能得到很好的阻滯效果；腋路臂叢完整的阻滯必須包括肌皮神經(jīng)，肌皮神經(jīng)較早離開(kāi)腋鞘，在喙肱肌內(nèi)或與肱二頭肌之間

上臂神經(jīng)阻滯概括25頸叢阻滯適應(yīng)證：頸肩部手術(shù)表淺頸部、肩部手術(shù)，甲狀腺、頸部淋巴結(jié)活檢

復(fù)合臂叢下，行鎖骨骨折手術(shù)、肩關(guān)節(jié)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛，減少全麻用藥，表淺，易操作解剖標(biāo)志：乳突、胸鎖乳突肌、C6橫突26頸淺叢：從胸鎖乳突肌后緣穿出，分支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)椎旁阻滯適應(yīng)證：胸科、乳腺、肝膽、泌尿外科手術(shù)，抗凝治療病人仍可應(yīng)用

27ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg.2012;115:1246–50.胸椎旁阻滯有著諸多優(yōu)點(diǎn)

-單次注射可擴(kuò)散2-6個(gè)節(jié)段，可解除交感神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛也可解除軀體疼痛-減少阿片類(lèi)藥物用量-減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率-較低的低血壓發(fā)生率-患者滿意度增加-住院時(shí)間縮短椎旁阻滯28超聲探頭位置與成像AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227.椎旁神經(jīng)阻滯超聲影像

超聲定位PVB實(shí)施AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227.PVB:外側(cè)肋間平面內(nèi)入路

TAP阻滯適應(yīng)證：婦產(chǎn)、肝膽、胃腸等外科手術(shù)的腹壁阻滯優(yōu)點(diǎn)：表淺、無(wú)重要臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，易操作掌握32RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle.Anaesthesia,2001,56(10):1024-6超聲定位引導(dǎo)法1，腋前線入路2，肋緣下入路TAP阻滯33TAP阻滯進(jìn)針的初遇阻力是腹外斜肌筋膜第一個(gè)突破感是突破

腹外斜肌筋膜層第二個(gè)是腹內(nèi)斜肌筋膜，

即表示進(jìn)入TAP平面腹直肌鞘阻滯35腹直肌鞘阻滯36適應(yīng)于：臍部手術(shù)，切口疝，切口二期縫合術(shù)成人，通常每側(cè)0.5%羅派卡因10ml足以成功阻滯，在小兒手術(shù)，每側(cè)0.1mg/kg髂腹下神經(jīng)

髂腹股溝神經(jīng)阻滯適應(yīng)證：腹股溝區(qū)手術(shù)，如疝，隱睪，精索靜脈，淋巴結(jié)活檢37EldawlatlyAA,TurkistaniA,KettnerSC,etal.Ultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblock:descriptionofanewtechniqueandcomparisonwithconventionalsystemicanalgesiaduringlaparoscopiccholecystectomy.[J].BritishJournalofAnaesthesia,2009,102(6):763.★下肢神經(jīng)來(lái)自：腰叢+骶叢★腰叢組成：L1~L4脊神經(jīng)根前支，部分還可

能含有T12或L5分支

主要分支：髂腹下神經(jīng)（T12~L1)、髂

腹股溝神經(jīng)（L1)、生殖股

神經(jīng)（L1~L2）、股外側(cè)皮

神經(jīng)（L2~L3）、股神經(jīng)和

閉孔神經(jīng)（L2~L4）

支配范圍：下腹壁、骨盆、會(huì)陰部以

及股前內(nèi)側(cè)區(qū)大部分的皮

膚和皮下組織（皮支）、

肌肉（肌支）及骨（骨支）

骶叢組成：L4~S4脊神經(jīng)根前支

主要分支：陰部神經(jīng)（S2~S4)、股后

側(cè)皮神經(jīng)（S1~S3）、坐骨

神經(jīng)（L4~S3）

支配范圍：臀區(qū)、骨盆、股后區(qū)和小腿區(qū)大部分的皮膚和皮下組織、肌肉（肌支）及骨（骨支）腰叢股神經(jīng)、股皮、閉孔隱神經(jīng)

坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)

與臂叢相比有兩個(gè)特點(diǎn)分散兩個(gè)以上的注射位置位置深超聲顯示質(zhì)量差下肢阻滯主要特點(diǎn)和內(nèi)容腰叢阻滯適應(yīng)證：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、大腿前部淺表手術(shù)、股骨中段聯(lián)合骶叢阻滯或者坐骨神經(jīng)阻滯可以完成髖關(guān)節(jié)以下的下肢手術(shù)41解剖學(xué)：腰部脊神經(jīng)根從椎間孔出來(lái)后，進(jìn)入腰椎旁間隙，向外側(cè)延伸即為腰大肌間隙，向下走，進(jìn)入下一椎體平面優(yōu)點(diǎn)：較腰麻和硬膜外麻醉對(duì)病人循環(huán)功能影響輕微腰大肌間隙入路腰叢阻滯視頻采用Capdevila法神經(jīng)刺激器設(shè)置1mA，1Hz，0.1ms垂直進(jìn)針，直達(dá)橫突退針至皮下，向頭側(cè)或尾側(cè)5度，避開(kāi)橫突直至獲得股四頭肌收縮，髕骨上抬將電流減至0.32mA注藥30ml腰叢阻滯43腰叢位置很深，很難清晰顯示，因此進(jìn)針后仍然需要神經(jīng)刺激儀定位觀察到股四頭肌明顯收縮方能確認(rèn)位置正確，腰椎旁間隙有豐富的血管，注射時(shí)一定要回抽無(wú)血方可注射局麻藥下肢神經(jīng)表皮分布44坐骨神經(jīng)阻滯46起始于腰骶部，L4、L5及S1-3發(fā)出的人體最粗大神經(jīng)主要分支：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配：大腿屈肌及小腿除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的皮膚感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)坐骨神經(jīng)阻滯入路選擇：骶旁入路股前入路臀下間隙入路臀橫紋下入路腘窩入路適用于：膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)坐骨神經(jīng)阻滯解剖①坐骨神經(jīng)由腰4到骶3發(fā)出的神經(jīng)纖維組成，經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，在此位置被臀大肌覆蓋，深部為上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌，頭側(cè)為梨狀肌——坐骨大孔處②在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間下行，外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)為坐骨結(jié)節(jié)，表面覆蓋有臀大肌，深部為股方肌——坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子水平③繼續(xù)下行至大腿后側(cè)，此處已無(wú)臀大肌覆蓋，其淺側(cè)和外側(cè)為股二頭肌，內(nèi)側(cè)為半腱肌和半膜肌，深部為股方肌——臀下入路④進(jìn)入腘窩處，坐骨神經(jīng)位于股二頭肌和半膜肌之間，腘動(dòng)脈和腘靜脈位于神經(jīng)深面——腘窩處

坐骨神經(jīng)阻滯◆阻滯范圍

包括膝后方、股后肌群以及整個(gè)膝關(guān)節(jié)以下下肢所有的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)（除了腿和足內(nèi)側(cè)的皮膚感覺(jué)以外）注意：股后區(qū)皮膚受股后皮神經(jīng)支配，通常坐骨神經(jīng)近端周?chē)罅康木致樗幫ㄟ^(guò)擴(kuò)散?？赏瑫r(shí)阻滯該神經(jīng)

坐骨神經(jīng)阻滯坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子水平▽首先定位股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)作為體表標(biāo)志▽臀大肌是連接兩個(gè)骨性結(jié)構(gòu)的最表淺肌層，坐骨神經(jīng)位于臀大肌深面、股方肌表面▽坐骨神經(jīng)更靠近坐骨結(jié)節(jié)（內(nèi)側(cè)）▽呈橢圓形或三角形的高回聲結(jié)構(gòu)

From:Ultrasound-guidedsciaticnerveblock:descriptionofanewapproachatthesubglutealspaceBrJAnaesth.2007;98(3):390-395.doi:10.1093/bja/ael364BrJAnaesth|?TheBoardofManagementandTrusteesoftheBritishJournalofAnaesthesia2007.Allrightsreserved.ForPermissions,pleasee-mail:journals.permissions@坐骨神經(jīng)阻滯From:Ultrasound-guidedsciaticnerveblock:descriptionofanewapproachatthesubglutealspaceBrJAnaesth.2007;98(3):390-395.doi:10.1093/bja/ael364BrJAnaesth|?TheBoardofManagementandTrusteesoftheBritishJournalofAnaesthesia2007.Allrightsreserved.ForPermissions,pleasee-mail:journals.permissions@坐骨神經(jīng)阻滯腘窩處先在腘窩皮紋處顯示腘動(dòng)脈及腘靜脈腘動(dòng)脈外側(cè)是股二頭肌，內(nèi)側(cè)是半腱肌、半膜肌動(dòng)脈的外側(cè)、淺層是脛神經(jīng)，為腘窩內(nèi)點(diǎn)狀或蜂窩狀高回聲結(jié)構(gòu)；脛神經(jīng)外側(cè)可找到腓總神經(jīng)向近端尋找脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的交匯點(diǎn)，即為坐骨神經(jīng)，通常在皮紋上5~10cm處

坐骨神經(jīng)阻滯53股神經(jīng)阻滯54解剖：L2-4脊神經(jīng)前支的背側(cè)分支，是腰叢的主要分支之一。腹股溝韌帶下方從內(nèi)到外VAN-股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)。股動(dòng)脈和股靜脈包繞于股鞘內(nèi)闊筋膜深面，股神經(jīng)在股鞘外面闊筋膜和髂筋膜深面，髂腰肌的前內(nèi)側(cè)。股神經(jīng)在腹股溝韌帶下方或腹股溝褶水平分出前后支股神經(jīng)阻滯

適應(yīng)證：膝關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)/大腿前部淺表手術(shù)/股四頭肌修復(fù)術(shù)/髕骨骨折手術(shù)/髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合坐骨神經(jīng)可以用于包括膝/腿/腳/大隱靜脈剝脫手術(shù)55股神經(jīng)阻滯56股神經(jīng)阻滯57股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯58股外側(cè)皮神經(jīng)(LFCN)發(fā)自L2-3脊神經(jīng)背側(cè)支，經(jīng)由腰大肌外側(cè)緣，沿下外側(cè)向髂前上棘(ASIS)方向走行。然后途徑腹股溝韌帶下方，跨過(guò)縫匠肌至股部，并在此處分支為兩個(gè)束支（前支和后支）。LFCN為纖細(xì)的感覺(jué)神經(jīng)，位于闊筋膜和髂筋膜之間，支配大腿外側(cè)的皮膚感覺(jué)閉孔神經(jīng)阻滯59◆超聲解剖

⑴股血管神經(jīng)束及股靜脈內(nèi)側(cè)的恥骨肌是主要的標(biāo)志⑵恥骨肌內(nèi)側(cè)，由淺到深可以觀察到長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌的三個(gè)肌肉平面

⑶在長(zhǎng)收肌和短收肌之間可以看見(jiàn)閉孔神經(jīng)前支，在短收肌和大收肌間可見(jiàn)閉孔神經(jīng)后支⑷強(qiáng)回聲的筋膜內(nèi)的低回聲橢圓結(jié)構(gòu)即閉孔神經(jīng)