創(chuàng)傷課件王旭東10

王旭東晉江市醫(yī)院骨二科創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

Trauma&warwound1教學(xué)要求1．了解創(chuàng)傷后人體的病理生理變化，熟悉創(chuàng)傷后機(jī)體的修復(fù)過程及影響因素2．掌握創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥、診斷、急救措施、處理原那么3．熟悉各種軟組織創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)和處理原那么4．熟悉閉合性創(chuàng)傷和污染傷口的常規(guī)處理原那么5．了解戰(zhàn)傷急救的步驟，了解火器傷和沖擊傷的特點(diǎn)和處理原那么，了解核武器和化學(xué)毒劑損傷的防護(hù)2教學(xué)主要內(nèi)容1．創(chuàng)傷的病因及分類、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分。2．創(chuàng)傷的病理和病理生理反響，創(chuàng)傷的修復(fù)3．影響傷口愈合的各種因素，創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥4．創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療原那么5．創(chuàng)傷病人的現(xiàn)場急救、護(hù)送技術(shù)要求、處理原那么6．閉合性創(chuàng)傷的分類和治療原那么7.開放性創(chuàng)傷分類原那么及不同傷口的處理原那么8.清創(chuàng)術(shù)、戰(zhàn)傷3創(chuàng)傷一、概論二、類型及程度三、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分四、病理及生理五、并發(fā)癥六、創(chuàng)傷救治七、清創(chuàng)術(shù)八、戰(zhàn)傷4一、概論概念概況特點(diǎn)原因發(fā)生過程5創(chuàng)傷—概況目前全球死亡和殘疾的首要原因〔1-35歲USA死亡〕我國繼腫瘤、心、腦血管病之后第四位重要死因死亡及傷殘人群75%是青壯年最主要的原因－－交通傷全球每年因交通事故致傷約1500萬，致死約70萬，1990’年美國平均每天有115人死于交通事故我國1960年的致傷18637人，致死5762人我國2002年致傷56萬，致死11萬，相當(dāng)于每天因交通事故致傷1534人，致死301人！社會(huì)開展把創(chuàng)傷的救治提到了前所未有的重要位置6創(chuàng)傷—特點(diǎn)突發(fā)、急驟、無法預(yù)測多發(fā)創(chuàng)傷、復(fù)合傷的發(fā)生率高病情復(fù)雜嚴(yán)重，治療上涉及到多個(gè)科室嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率和致殘率很高9創(chuàng)傷原因交通工具：汽車、火車、飛機(jī)、等墜落機(jī)器傷：切割、擠壓、碾挫運(yùn)動(dòng)傷、生活傷燒傷、凍傷、電擊傷環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等火器傷、刀傷戰(zhàn)爭10創(chuàng)傷—發(fā)生過程致傷因子：機(jī)械性外力機(jī)理：動(dòng)力性作用結(jié)果：組織連續(xù)性破壞和功能障礙↓11二、類型及程度創(chuàng)傷的機(jī)制創(chuàng)傷類型創(chuàng)傷嚴(yán)重程度12創(chuàng)傷分類–依據(jù)致傷原因〔創(chuàng)傷機(jī)制〕銳器傷：刺傷、切割傷鈍器傷：挫傷、擠壓傷〔Crushinjury)切線動(dòng)力：擦傷〔rubbing)切割傷(laceration)火器傷：子彈、彈片沖擊傷：高壓、高速氣浪13創(chuàng)傷類型

–依據(jù)部位及治療特點(diǎn)顱腦-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外體表-燒傷四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科14創(chuàng)傷類型–依據(jù)皮膚完整性開放性損傷皮膚破裂Openinjury閉合性損傷皮膚完整Closedinjury15開放損傷vs閉合損傷擦傷撕裂傷切割傷刺傷開放骨折挫傷擠壓傷扭傷振蕩傷閉合傷關(guān)節(jié)脫位/半脫位閉合骨折閉合性內(nèi)臟損傷16閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷的區(qū)分并不是一種嚴(yán)重程度的區(qū)分，不能說開放性創(chuàng)傷比閉合性創(chuàng)傷嚴(yán)重。例如：手指切割傷-開放性VS閉合性肝破裂-閉合性17創(chuàng)傷類型

–依據(jù)受傷時(shí)限原發(fā)性損傷〔primaryinjury):外力作用當(dāng)時(shí)的瞬間或短暫時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的組織或器官損害。繼發(fā)性損傷〔subsquentinjury):在原發(fā)性損傷根底上，由于一系列創(chuàng)傷后反響所導(dǎo)致的組織或器官損害。18創(chuàng)傷類型

–依據(jù)受傷的復(fù)雜程度多發(fā)傷multipleinjuries同一致傷因素使人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。其中一個(gè)部位或系統(tǒng)要有嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如骨折同時(shí)有皮膚擦傷不應(yīng)算多發(fā)性創(chuàng)傷。復(fù)合傷complexinjury兩種以上致傷因素造成同一解剖部位的創(chuàng)傷。如：車禍后，傷員同時(shí)或相繼被火焰〔物理性〕燒傷，→燒傷及摔傷〔物理性〕→骨折。19創(chuàng)傷類型

–依據(jù)嚴(yán)重程度輕傷：組織受損輕，局部影響為主中傷:廣泛軟組織傷、開放性骨折、肢體擠壓傷、一般的腹腔臟器傷重傷：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾。胸、腹部損傷或顱內(nèi)損傷；大面積皮膚剝脫傷；脊柱骨折合并脊髓及神經(jīng)損傷；多發(fā)骨折；骨筋膜室綜合征等重度損傷除對局部組織及器官造成嚴(yán)重?fù)p毀外，常可伴隨呼吸、循環(huán)及意識方面的障礙20三、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷及評價(jià)方法判斷依據(jù)：創(chuàng)傷對組織、器官的損毀程度及對全身影響的大小評價(jià)方法：各種具針對性的分級及評分系統(tǒng)1、

Glasgow昏迷分級

GCS(Glasgowcomascale)2、簡明損傷定級和損傷嚴(yán)重度評分AIS-ISS(abbreviatedinjuryscale-injuryseverityscore)3、脊髓損傷分級ASIA(Americanspinalcordinjuryassociation)……分級及評分意義：

a.判斷預(yù)后

b.評估治療方法21GlasgowComaScale

GCS<8分表示昏迷：提示建立人工氣道<3分預(yù)后不良。主要缺陷：無感覺檢查、無瞳孔檢查、人工氣道患者的語言問題EyeOpening睜眼BestVerbal語言BestMotor運(yùn)動(dòng)Scale自動(dòng)睜眼正常對答遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼時(shí)有混淆疼痛定位5刺痛睜眼詞不達(dá)意疼痛躲避4無無法理解疼痛屈曲3無語言疼痛伸直2無反應(yīng)122

1分 分值1234565腹部皮膚擦/挫/淺撕裂(<20cm)/撕脫傷<100cm2皮膚裂傷>20cm深入皮下組織丟失>100cm2但失血量<20%會(huì)陰大塊撕裂/復(fù)雜破裂左述+失血量>20%血管

髂內(nèi)外靜脈輕度裂傷髂內(nèi)外靜脈重度裂傷,髂總靜脈輕裂傷髂總/內(nèi)/外動(dòng)脈輕度裂傷門/腎/脾/腸系膜上靜脈輕度裂傷肝/腎/脾/腸系膜上動(dòng)脈輕度裂傷下腔靜脈輕度裂傷髂總靜脈重度裂傷髂總/內(nèi)/外/動(dòng)脈重度裂傷左述靜脈重度裂傷左述動(dòng)脈重度裂傷下腔靜脈重度裂傷腹腔靜脈/腹主動(dòng)脈輕裂傷腹主動(dòng)脈/腹腔靜脈重度裂傷肝撕脫傷(肝的所有血管全部斷裂內(nèi)部器官和空腔器官腎上腺/肛/卵巢/陰莖/會(huì)陰輕挫裂左述/空腔/實(shí)質(zhì)器官/胰腺輕挫裂(未穿通)網(wǎng)膜/腸系膜/挫/裂傷失血量<20%空腔器官穿破(未橫斷)尿路/子宮/陰道/腎上腺/卵巢大塊撕脫,胰腺挫裂傷胎盤剝離傷NFS左述+失血量>20%胃腸/肛大塊撕脫/復(fù)雜破裂膽管橫斷,胰重度撕裂直腸破裂/復(fù)雜/組織丟失膀胱/十二指腸穿孔未橫斷胎盤剝離傷失血>20%十二指腸破裂累及壺腹或胰十二指腸撕脫/復(fù)雜破裂/污染實(shí)質(zhì)器官腎輕挫/裂<1cm限于腹膜后,無漏尿肝挫裂包膜下面積<50%,直徑<2cm,深<3cm脾挫、裂傷面積<50%,直徑<2cm,深<3cm腎包膜下挫>50%裂>1cm無漏尿肝/脾挫傷包膜下>50%,直徑<2cm肝/脾裂傷深度>3cm,失血>20%腎裂傷延伸至皮質(zhì)、髓質(zhì)，主腎血管受累肝裂傷實(shí)質(zhì)<50%,深>3cm脾段破裂/組織撕脫腎門撕脫傷,全腎及血管毀損肝復(fù)雜傷累及肝/門/腔靜脈/肝動(dòng)脈/主要肝管脾大塊毀/脾門破裂/撕脫/星狀裂簡明創(chuàng)傷評分〔AIS-90〕標(biāo)準(zhǔn)

1=輕，2=中，3=重，4=極重，5=危重，6=死亡九個(gè)分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表2023創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分AIS-ISS評定多發(fā)傷和復(fù)合傷情嚴(yán)重程度的院內(nèi)評分方案3個(gè)損傷最嚴(yán)重部位AIS分值的平方和，最大75ISS<16輕傷；≥16重傷；≥25嚴(yán)重傷例：某傷員診斷為：①頭皮裂傷②右3-5肋骨骨折③右血胸④肝破裂⑤右股骨干粉碎骨折⑥右手挫裂傷：取胸部③，腹部④，四肢⑤三個(gè)部位最重傷，其AIS分別為3，4，3分，此傷員ISS為32+42+32=34，為嚴(yán)重傷24一、AIS-ISS系統(tǒng)25AIS的開展歷史1971年制定第一版1976年出版第一版手冊1980年出版AIS-801990年出版AIS-9026AIS-90的應(yīng)用1.AIS-90對每一種損傷的數(shù)字表示：對每個(gè)損傷條目用特定的6位數(shù)編碼，并加一個(gè)AIS嚴(yán)重度評分。27身體區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)類別具體的解剖結(jié)構(gòu)特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567282.AIS-90編碼前6位的具體內(nèi)容：29303.AIS-90編碼小數(shù)點(diǎn)后的AIS分值：AIS分值按損傷嚴(yán)重程度分為6個(gè)等級，即AIS1輕度傷；AIS2中度傷；AIS3較嚴(yán)重傷；AIS4嚴(yán)重傷；AIS5危重傷；AIS6最嚴(yán)重傷。AIS9指損傷已發(fā)生，但不知是哪個(gè)器官或部位。NFS指損傷發(fā)生的器官或部位，但損傷嚴(yán)重程度不明確。31損傷嚴(yán)重度評分雖然AIS在損傷的嚴(yán)重性和致死性上與死亡概率有密切關(guān)系，但不評價(jià)多發(fā)傷的綜合影響。1974年Baker提出了損傷嚴(yán)重度評分〔injuryseverityscore,ISS〕321.計(jì)算ISS的一般原那么：本法把人體分為6個(gè)區(qū)域，ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS分值范圍為1~75。75分見于兩種情況：其一是有3個(gè)AIS為5的損傷，其二是任何一個(gè)損傷為6時(shí)，ISS就自動(dòng)確定為75分。33ISS的分區(qū)：⑴頭和頸部⑵面部⑶胸部⑷腹部和盆腔⑸四肢和骨盆⑹體表34舉例353.ISS的弊?。何茨芊错憘麊T傷后的生理變化；未能反響年齡和傷前健康狀況對傷情的影響；一個(gè)區(qū)域只能取一個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位；對重度和特重度顱腦傷的嚴(yán)重程度表達(dá)不充分等。36ASIA

脊髓損傷分級A.骶段〔S4、S5〕無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保存(完全性損傷〕B.神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段〔S4、S5〕存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能C.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力于3級D.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保存，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級E.感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常37四、病理及生理?原發(fā)損傷：組織出血、結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活。+?繼發(fā)損傷：a.創(chuàng)傷性炎癥b.創(chuàng)傷后全身反響c.創(chuàng)傷并發(fā)癥38創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛；全身發(fā)熱原因：細(xì)胞損傷、壞死，出血；充血、血管通透性增加→滲出〔血漿、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞〕機(jī)理：損傷產(chǎn)物或細(xì)菌毒素→炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子時(shí)間：3-5天39常見創(chuàng)傷性炎癥介質(zhì)緩激肽補(bǔ)體〔C3a\C5a)組織胺IL40創(chuàng)傷性炎癥細(xì)胞因子

(Schwartz,PrincipleofSurgery.p269)

PDGF血小板衍生生長因子TGF-β轉(zhuǎn)化生長因子-βEGF表皮細(xì)胞生長因子

TGF-α轉(zhuǎn)化生長因子αFGF黑發(fā)因子KGF角質(zhì)細(xì)胞生長因子

IGF-1類胰島素一號增長因子，也被稱作“促生長因子〞CTGF結(jié)締組織生長因子VEGF血管內(nèi)皮生長因子TNF腫瘤壞死因子-αIL-1,etc白細(xì)胞介素-1IFN-α,etc干擾素-α41創(chuàng)傷性炎癥的意義適度炎癥反響有利于創(chuàng)傷修復(fù)過度炎癥反響阻礙修復(fù)腫脹?血循環(huán)障礙滲出?血容量減少42炎癥與免疫反響Inflammation&immunoreaction

局部的細(xì)胞受損→紅、腫、熱、痛

(充血、血管通透性增高、細(xì)菌毒素、組胺及細(xì)胞因子釋放)

→創(chuàng)傷性炎癥

(并有中性粒細(xì)胞、單核－巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織間隙)病生局部反響43創(chuàng)傷血管反響血管通透性↑對抗細(xì)菌短暫收縮擴(kuò)張充血增加營養(yǎng)血漿滲出細(xì)胞滲出水電解質(zhì)稀釋毒素早期中性C后期單核C血容量↓組織水腫疼痛蛋白質(zhì)纖維蛋白原支架去除顆粒病生44創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)滲入的纖維蛋白原纖維蛋白充填、網(wǎng)架中性粒細(xì)胞對抗細(xì)菌單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞去除病生45創(chuàng)傷的全身反響體溫反響神經(jīng)內(nèi)分泌變化代謝變化免疫功能變化46體溫反響發(fā)熱：中樞熱、感染性發(fā)熱體溫過低：休克、中樞受累47神經(jīng)內(nèi)分泌變化下丘腦—垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)ACTH/ADH/GH疼痛、緊張、失血、失液交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺失血腎素—血管緊張素—醛固酮?jiǎng)?chuàng)傷胰高血糖素、甲狀腺素HR↑心肌收縮力↑心腦肺保持血供，其余器官血供↓腎小管回吸收水分↑尿量↓保鈉排鉀維持血容量48代謝變化兒茶酚胺皮質(zhì)激素胰高血糖素TNFIL供能AA脂肪酸消耗分解代謝49免疫功能變化—嚴(yán)重創(chuàng)傷致免疫功能低下中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞兒茶酚胺淋巴細(xì)胞PGE2免疫功能感染皮質(zhì)激素50五、并發(fā)癥〔Complication〕感染

Infection休克

Shock脂肪栓塞綜合征

fatembolismsyndromeFES擠壓綜合征

Crushsyndrome51五、并發(fā)癥1、感染非特異性:化膿性細(xì)菌感染特異性(specificinfection)

破傷風(fēng)(tetanuas)

氣性壞疽(gasgangrene)

52五、并發(fā)癥2、休克→MODS&MOF創(chuàng)傷性(traumatic〕失血性(bloodloose)神經(jīng)原性(neurologic〕感染性(infectious〕53神經(jīng)原性休克低血容量休克交感興奮性降低血管舒張丟失體液低血壓低血壓心率過緩心率過速肢體溫暖肢體寒冷正常尿量尿量減少阿托品、多巴胺輸血、輸液*治療錯(cuò)誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！抗休克治療，血壓>90/60mmHg54五、并發(fā)癥3、脂肪栓塞綜合征

脂肪顆粒進(jìn)入血流→肺、腦等栓塞

常見于長管狀骨骨折暴風(fēng)雪樣改變55五、并發(fā)癥4、擠壓綜合征持續(xù)壓力→肌肉組織缺血壞死〔ischemicnecrosis)??急性腎衰(acuterenalfailure,ARF)56擠壓傷和擠壓綜合征擠壓傷crushtrauma是指肌肉豐富的部位較長時(shí)間壓迫或擠壓后所造成的嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷。擠壓綜合征crushingsyndrome指在擠壓傷根底上發(fā)生休克，受壓組織變性壞死，并出現(xiàn)以肌紅蛋白尿、高血鉀等特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。它是一種很兇險(xiǎn)的疾病，多發(fā)生于工程塌方、交通事故、強(qiáng)烈地震等意外傷害中。發(fā)生部位多在四肢。57六、創(chuàng)傷救治高級創(chuàng)傷生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport現(xiàn)代創(chuàng)傷救治原那么與流程58創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn)1、病史：受傷情況、傷后表現(xiàn)及其演變、傷前情況2、體格檢查：全身情況的檢查；詳細(xì)檢查局部體征；開放性損傷的檢查。大小、形狀、深度、污染、出血、外露組織、傷道位置等。3、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺和導(dǎo)管檢查、影像學(xué)檢查、器官功能檢測、手術(shù)探查〔嚴(yán)格掌握探查指征〕4、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的測定：多種評分方法59高級創(chuàng)傷生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport黃金1小時(shí)院前急救首次評估二次評估4060GoldenHour，黃金一小時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘〔腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管)-50%數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)〔硬膜外、下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失?-30%數(shù)天至數(shù)周〔感染、MODS)-20%黃金一小時(shí)：強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低61院前急救的內(nèi)容

PREHOSPITALCARE

維持氣道通?？剐菘伺c止血簡單包扎固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情，止血帶時(shí)間62創(chuàng)傷患者的運(yùn)送〔Transportation)體位：依病情取仰臥、側(cè)臥、或半坐位以有利于呼吸和血液循環(huán)為原那么脊柱外傷者防止身體卷曲骨折的局部制動(dòng)與臨時(shí)固定：以有利于止痛和減少合并癥為目的患者運(yùn)送途中有效血循環(huán)量的維持止血帶的應(yīng)用與管理：定時(shí)松開63院前分診〔Triage)年齡>55或<5歲孕婦有心臟病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg連枷胸2處以上長骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機(jī)動(dòng)車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車事故〔車速>64kmh,變形>50cm,乘客車廂變形>30cm〕獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車別離64ATLS處理原那么搶救第一，檢查其次優(yōu)先處理最危急患者生命的情況不必因診斷不明確而延誤有效的治療病史在首次評估與診治中不是必需的65重大事故優(yōu)先處理原那么在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者在受傷的患者與嚴(yán)重程度超過了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者66特殊人群優(yōu)先處理原那么與成人相同兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體外表積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲(chǔ)藏減少。存在糖尿病DM，充血性心力衰竭CHF，冠狀動(dòng)脈性心臟病CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合并用藥史67創(chuàng)傷的急救—首要步驟：ABCsABC?68首次評估PrimarySurveyA,維持氣道與頸椎保護(hù)AirwaymaintenanceandcervicalspineprotectionB,呼吸與通氣支持BreathingandventilationC,循環(huán)與止血CirculationandhemorrhagecontrolD,功能殘疾Disability:neurologicstatusE,暴露與保溫Exposure/Enviromentalcontrol/Evaluation69A：維持氣道與頸椎保護(hù)視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、喉骨折〔chinlift,jawthrust〕顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷?！差i椎保護(hù)〕

70B：呼吸與通氣支持通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重?；杳缘幕颊邭夤懿骞?正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。71C：循環(huán)與止血失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，盡量不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人72D：功能殘疾神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價(jià)可以用GCS,ASIA意識障礙的原因：缺氧、腦灌注缺乏、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talkanddie,硬膜外血腫73E：暴露與保溫徹底暴露利于對患者的全面檢查環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素注意：減少失血量，減少輸液是防止因大量輸血/液低體溫的最好方法。74首次評估伴隨的治療A：jawthrust,chinlift清醒病人：鼻咽氣道昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs,化驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG治療：2—3LRingeriv,無效那么輸血。同型血vsO型血。一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E:保溫75首次評估中的輔助檢查ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注缺乏或缺氧所致。尿管：監(jiān)測腎臟灌注在什么情況下不導(dǎo)尿？尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)出血、骨盆骨折，而且應(yīng)在直腸、外陰檢查完成后導(dǎo)尿。疑心有尿道損傷時(shí)，行造影檢查。胃管：排空胃腔，防止誤吸，觀察出血。76首次評估中的輔助檢查監(jiān)測：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位，腰椎側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查DPL與B-US77二次評估SecondarySurvey在首次評估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行二次評估Headtotoe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗(yàn)Tubesandfingersineveryorifice6078創(chuàng)傷檢查本卷須知搶救第一，檢查第二愛傷觀念簡捷重點(diǎn)突出注意隱匿損傷動(dòng)態(tài)觀察79病史：A：Allergies〔過敏反響〕M：Medicationscurrentlyused〔現(xiàn)時(shí)所服藥物〕P：Pastillnesses/Pregnancy〔既往史/懷孕〕L：Lastmeal〔最后進(jìn)食時(shí)間〕E：Events/Environmentrelatedtotheinjury〔與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境〕向患者的親屬、現(xiàn)場救治人員詢問過去病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況80創(chuàng)傷機(jī)制：鈍性傷：詢問是否使用平安帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量喪失的原因環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù)81致傷原因傷因及傷情：如交通事故、塌方、墜落、刀槍傷等受傷部位：如足跟著地墜落傷→跟骨骨折→脊柱骨折→顱底骨折社會(huì)及心理因素：82既往史高血壓心臟病糖尿病肝硬化尿毒癥血液病骨質(zhì)疏松腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎用藥史皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物83頭部眼睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷頜面部骨折：影響氣道時(shí)緊急處理84頭顱意識(GCS)瞳孔其它神經(jīng)功能鼻腔、外耳道頭皮85頸部與頸椎頭、面部創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折頸部血管的損傷〔超聲、造影〕急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動(dòng)脈出血、膨脹的血腫、動(dòng)脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷86胸部視：開放性氣胸與連枷胸、血腫觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴(yán)重的胸腔臟器損傷87胸部檢查方法：望觸叩聽〔胸廓擠壓痛、呼吸音〕損傷器官或組織：肋骨、肺、主動(dòng)脈弓、心臟、食管等88腹部具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征腹部的體征隨時(shí)間變化診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的損傷：十二指腸、胰腺、腎臟與輸尿管等89腹部腹膜刺激征〔壓痛、反跳痛、肌緊張〕移動(dòng)性濁音肝濁音界腸鳴音90會(huì)陰、直腸、陰道會(huì)陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴(kuò)約肌張力陰道檢查：出血、裂傷注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查91骨骼、肌肉四肢：畸形、觸痛、運(yùn)動(dòng)功能骨盆：髂骨、恥骨、會(huì)陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙血管、神經(jīng)的損傷肢端血運(yùn)差可能