反復(fù)發(fā)作性呼吸困難

反復(fù)發(fā)作性呼吸困難經(jīng)典病例分析2023/9/181內(nèi)容說(shuō)明2023/9/18此處添加公司信息21病例摘要2分析3急診診療經(jīng)過(guò)4討論5小結(jié)病例摘要〔一〕2023/9/183患者,男性，18歲，學(xué)生，主因“反復(fù)發(fā)作性呼吸困難8個(gè)月,再發(fā)1天〞于2007年12月6日收人院?；颊?個(gè)月前學(xué)校課間操結(jié)束與同學(xué)追逐跑動(dòng)后約10分鐘后出現(xiàn)頭皮發(fā)癢,全身逐漸出現(xiàn)風(fēng)團(tuán),,呈大小不等的水腫性斑丘疹,周圍伴有明顯紅暈,瘙癢明顯,無(wú)明顯呼吸困難,無(wú)胸悶、胸痛、喘憋,于學(xué)校醫(yī)務(wù)室就診,口服抗組胺藥后皮疹消退。約1周后再次于課間操后出現(xiàn)上述病癥,自服抗組胺藥后病癥無(wú)緩解,且出現(xiàn)喉嚨堵塞感、呼吸困難,并出現(xiàn)頭暈、意識(shí)不清,無(wú)哮鳴音,無(wú)胸悶、胸痛,無(wú)心悸,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,測(cè)血壓降低,予腎上腺素皮下注射后病癥緩解.2個(gè)月前患者長(zhǎng)跑2400m,10余分鐘后再次出現(xiàn)上述病癥,就診于學(xué)校醫(yī)務(wù)室,測(cè)血壓低于正常(舒張壓45mmHg),予地塞米松肌注后數(shù)分鐘內(nèi)病癥即緩解。至醫(yī)院皮科就診,査血過(guò)敏原過(guò)篩,對(duì)塵端、粉螨、蝦、蟹過(guò)敏。病例摘要〔二〕2023/9/1841天前患者再次于長(zhǎng)跑2400m后約5分鐘出現(xiàn)頭皮發(fā)麻,全身瘙癢,但未出現(xiàn)皮疹,伴咽喉部堵塞感及呼吸困難,并出現(xiàn)意識(shí)不清,約15分鐘后至醫(yī)院急診。既往體健,患慢性鼻炎多年。家族中無(wú)同樣病史。査體:T37.1℃,P84次/分,R20次/分,BP130/70mmHg。患者精神好,皮膚黏膜無(wú)皮疹、紅腫、破潰。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹査體未見(jiàn)異常。急診輔助檢査:血常規(guī):WBC11.72x109/L,N56.80%,HGB187g/L,PLT412x109/L。急診8項(xiàng):K+3.41mmoL/L,C02CP20.7mmo1/L,GLU7.85mmoL/L,Ca2+2.37mmoL/L。動(dòng)脈血?dú)?PH7.407,PC0237.5mmHg,P0298.8mmHg,HC0323.8mmo1/L,Sa02(動(dòng)脈血氧飽和度)100%。凝血全項(xiàng)〔正常〕：PT〔凝血酶原時(shí)間〕14.0秒,。病例摘要〔三〕2023/9/185APTT〔活化局部凝血活酶時(shí)間〕31.7秒,D-二聚體544.454ng/ml。心肌標(biāo)記物:CK-MB〔磷酸肌酸肌酶<5ng/ml〕1.2ng/ml,MY0〔肌紅蛋白〕148ng/m1,TnI〔肌鈣蛋白〕<0.05ng/ml。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,可見(jiàn)S1Q3T3,如圖：分析〔一〕2023/9/186該病例為青少年，既往體健，近8個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性呼吸困難,共有4次發(fā)作。其中共同特點(diǎn)：1、發(fā)作時(shí)間：都在發(fā)生運(yùn)動(dòng)后，但每次引起發(fā)的運(yùn)動(dòng)量不相同，其中2次活動(dòng)量較小，追逐跑動(dòng)即引發(fā)作；其余2次為長(zhǎng)跑后引起發(fā)作，活動(dòng)量較大。2、發(fā)作地點(diǎn)：經(jīng)追問(wèn)病史，患者4次發(fā)作時(shí)都處于塑膠跑道;但患者亦有屢次在塑膠跑道環(huán)境中運(yùn)動(dòng)未出現(xiàn)類似發(fā)作。3、發(fā)作特點(diǎn):4次發(fā)作中均伴有皮膚瘙癢，其中3次出現(xiàn)蕁麻疹；4次發(fā)作中有3次出現(xiàn)呼吸因難,具患者自述為“嗓子發(fā)緊;感覺(jué)嗓子起了皮疹。且3次伴有不同程度的休克,表現(xiàn)為低血壓、思識(shí)障礙。4、治療反響：患者4次發(fā)作經(jīng)口服或注射抗過(guò)敏藥物,如抗組胺類藥物、激素或腎上腺素均迅速緩解。分析〔二〕2023/9/187如果從呼吸困難單獨(dú)考慮,考慮的疾病范圍很大。根據(jù)呼吸困難發(fā)生的機(jī)制可分為以下幾類疾病:①肺源性呼吸困難:由呼吸道、肺、肺循環(huán)、胸膜、縱隔、胸廓及呼吸肌的各種疾病引起通氣、換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留,或因呼吸阻力增強(qiáng)，使呼吸有關(guān)感受器興奮等。②心源性呼吸困難:見(jiàn)于各類心臟病引起心功能衰竭時(shí),尤以充血性心力衰竭最常見(jiàn),常有原發(fā)病和誘因,如先天性心臟病、心肌病、各種心律失常、肺炎、哮喘、腎炎、貧血、輸液過(guò)快等,大量心包積液也可出現(xiàn)呼吸困難。③中毒性呼吸困難:由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致,見(jiàn)于酸中毒、尿毒癥、毒血癥、化學(xué)毒物中毒及藥物中毒等。

④血源性呼吸困難:由紅細(xì)胞攜氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致,見(jiàn)于重癥貧血、休克、白血病及變性血紅蛋白血癥等。分析〔三〕2023/9/188⑤神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難:常因顱內(nèi)壓升高和供血減少而使呼吸中樞抑制,或神經(jīng)肌肉麻痹致通氣缺乏,以及心理因素等所致,見(jiàn)于腦部疾病、重癥肌無(wú)力危象、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎和癔癥等。⑥其他疾病所致呼吸困難:如大量腹水、氣腹、急性傳染性疾病伴高熱、中暑等。結(jié)合該患者,青少年男性,既往體健,平素活動(dòng)耐量正常,4次發(fā)作均為運(yùn)動(dòng)后發(fā)作呼吸困難,入院后支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,首先考慮運(yùn)動(dòng)性哮喘,但亦有不支持處:①運(yùn)動(dòng)性哮喘少見(jiàn)發(fā)作時(shí)伴有皮膚表現(xiàn),該患者幾乎每次發(fā)作均伴有皮膚瘙癢及蕁麻疹;②該患者平素運(yùn)動(dòng)量大,每周均有l(wèi)次長(zhǎng)跑,但并非每次運(yùn)動(dòng)均引起發(fā)作;③運(yùn)動(dòng)性哮喘所致的呼吸困難,目前認(rèn)為典型的應(yīng)為小氣道痙攣引起呼氣性呼吸困難,而根據(jù)患者描述不支持。分析〔四〕2023/9/189結(jié)合患者4次發(fā)作的表現(xiàn),皮膚瘙癢、蕁麻疹、抗過(guò)敏藥物應(yīng)用后病癥迅速多緩解,更傾向于過(guò)敏性疾病,且過(guò)敏性反響可解釋患者發(fā)作的所有表現(xiàn),如皮膚表現(xiàn)-麻疹;喉頭水腫引起的呼吸困難;過(guò)敏性休克引起的低血壓、意識(shí)障礙;以及應(yīng)用抗過(guò)敏藥物后病癥迅速緩解?；颊?次發(fā)作均在塑膠跑道的環(huán)境中,首先應(yīng)考慮對(duì)塑膠的接觸過(guò)敏或者吸入性過(guò)敏,但不能解釋的是患者屢次處于塑膠跑道,并非每次均引起發(fā)作;且患者平素接觸塑膠物品等均無(wú)過(guò)敏表現(xiàn)。常見(jiàn)的過(guò)敏還有對(duì)食物的過(guò)敏。追問(wèn)病史,患者4次發(fā)作前約1.5小時(shí)均有進(jìn)食史,但經(jīng)追問(wèn)進(jìn)食的食物平素經(jīng)常食用,并未出現(xiàn)過(guò)敏病癥。分析〔五〕2023/9/1810考慮患者發(fā)作時(shí)屢次出現(xiàn)蕁麻疹,向皮膚科醫(yī)師咨詢,皮膚科意見(jiàn)考慮可能為膽堿能性蕁麻疹(cholinergicurticaria,,CU):膽堿能性蕁麻疹是蕁麻疹的一種特殊類型。其皮疹大小多為2-4mm。其發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反響無(wú)關(guān),而是運(yùn)動(dòng)或受熱引起軀體深部溫度升高,促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞,血漿組胺濃度升高,引起出汗、血管擴(kuò)張等代償性反響。因此,在外界溫度改變的情況下,如洗熱水澡或桑拿,較易引發(fā)膽堿能性蕁麻疹。但患者平素屢次劇烈運(yùn)動(dòng)、洗熱水澡并未出現(xiàn)蕁麻疹,且膽堿能性蕁麻疹少見(jiàn)休克等嚴(yán)重過(guò)敏表現(xiàn)。急診診療經(jīng)過(guò)〔一〕2023/9/1811入急診后根據(jù)檢査結(jié)果,給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。期間出現(xiàn)小腿抽搐,予葡萄糖酸鈣10ml、甲潑尼龍40mg靜脈滴注后病癥迅速緩解。進(jìn)一步檢查結(jié)果:①心肌梗死三項(xiàng):12月7日為CK-MB6.6ng/ml↑,MY0196ng/ml,TnI正常。次日復(fù)查：CK-MB4.5ng/ml,MY0112ng/ml,TnI正常。12月11日CK-MB,MY0均恢復(fù)正常。②生化：12月10日UA436umol/L,CK227U/L，血磷1.49mmol/L。電解質(zhì)恢復(fù)正常。③12月10日嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.20×109/L，血清總IgE295.7IU/ml↑。12月13日復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.25×109/L，血清總IgE171.4IU/ml↑。④12月11日支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。⑤其它：CRP0.6mg/L,ERS15mm/h?？笻IV,抗HCV，HbsAg均陰性。⑥胸片：胸部未見(jiàn)活動(dòng)性病變。急診診療經(jīng)過(guò)〔二〕2023/9/1812患者入院后一般性情況好，查體生命體征、皮膚、心肺腹均無(wú)陽(yáng)性體征。入院后予茶堿控釋膠囊0.1gbid，孟魯司特納〔改善氣道炎癥，有效控制哮喘〕10mgqn,至12月10日停藥。經(jīng)查閱國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù),發(fā)現(xiàn)國(guó)外有類似病例報(bào)道,這類患者表現(xiàn)為進(jìn)食某些特定食物后一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，那么出現(xiàn)過(guò)敏反響，可表現(xiàn)為蕁麻癥，呼吸困難、腹瀉甚至過(guò)敏性休克;但這類患者進(jìn)食此食物但不運(yùn)動(dòng)，或防止進(jìn)食此類食物進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的情況下,均不會(huì)發(fā)作。這種疾病即食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性過(guò)敏(food_dependent,exerciseinducedanaphylaxis,FDEIA)。急診診療經(jīng)過(guò)〔三〕2023/9/1813FDEIA是一種與體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)的特殊類型的食物過(guò)敏反響。其典型病癥是全身性蕁麻疹以及嚴(yán)重的過(guò)敏反響,例如休克、低血壓等。目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其機(jī)制是由IgE介導(dǎo)的機(jī)體對(duì)食物過(guò)敏原的超敏反響,而機(jī)體在運(yùn)動(dòng)時(shí),增強(qiáng)了消化道對(duì)食物攝取的通透性,包括攝取食物過(guò)敏原,從而引發(fā)過(guò)敏反響。對(duì)本例患者追問(wèn)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)食食物,包括牛奶、雞蛋餅。其中3次發(fā)作前都曾進(jìn)食牛奶,因此入院后對(duì)患者首先選擇牛奶進(jìn)行食物一運(yùn)動(dòng)聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)?；颊哌M(jìn)食500ml牛奶,90分鐘后在跑步機(jī)上跑步。患者慢跑10分鐘,快速跑8分鐘,最快速度8km/h,但未誘發(fā)皮疹、呼吸困難等過(guò)敏反響。急診診療經(jīng)過(guò)〔四〕2023/9/1814考慮可能原因如下:①選擇的食物牛奶可能非過(guò)敏原食物;②運(yùn)動(dòng)量缺乏;③患者此前曾應(yīng)用激素、抗白三烯、茶堿類藥物,可能影響試驗(yàn);④診斷錯(cuò)誤。國(guó)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道亞洲人群FDEIA患者誘發(fā)發(fā)作的食物常見(jiàn)為小麥。追問(wèn)患者,4次發(fā)作前均有進(jìn)食小麥面食,且平素每周長(zhǎng)跑未引起發(fā)作此前均未進(jìn)食小麥面食。遂在患者進(jìn)食小麥面食后再次進(jìn)行食物-運(yùn)動(dòng)聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn),患者進(jìn)食小麥面食90分鐘后進(jìn)行運(yùn)動(dòng),10分鐘后即出現(xiàn)了蕁麻疹、呼吸困難等表現(xiàn),予抗過(guò)敏治療后迅速緩解,符合FDEIA的表現(xiàn)。考慮診斷為小麥依賴-運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性過(guò)敏。討論〔一〕2023/9/18151、FDEIA的發(fā)現(xiàn)歷史1979年,Maulitz等人第一次報(bào)道了在食用甲売類食物后劇烈運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性過(guò)敏。1983年,Kidd等人再次對(duì)4例類似的病例進(jìn)行報(bào)道,并首次提出了食物依賴-運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性過(guò)敏(food-dependentexercse-inducedanaphylaxis,FDEIA)。FDEIA多見(jiàn)于10~30歲人群,尤其是青少年居多。男性的發(fā)生率往往高于女性。2、影響FDEIA的因素通常,這些患者會(huì)在食用某些特定食物并且劇烈道動(dòng)后出現(xiàn)過(guò)敏反響。但也有報(bào)道提出,很多其他因素也會(huì)對(duì)病癥的發(fā)作產(chǎn)生影響?？赡軐?dǎo)致FDEIA的因素包括特定的食物、運(yùn)動(dòng)(強(qiáng)度、類型、持續(xù)時(shí)間以及與進(jìn)食時(shí)間的關(guān)系)、身體狀態(tài)(勞累、睡眠、精神壓力及月經(jīng)周期等)、藥物(非甾體類藥物)、酒精以及氣候的變化等。常見(jiàn)食物：貝殼類食物、酒、西紅柿、干酪、芹菜、草莓、牛奶、小麥制成的食物及桃等。討論〔二〕2023/9/18163、臨床表現(xiàn)FDEIA臨床常見(jiàn)的病癥包括:①皮膚病癥,如全身性蕁麻疹、血管性水腫以及紅斑；②呼吸困難重中以上呼吸道梗阻最為突出;③腹痛;④意識(shí)障礙。幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)皮膚病癥，60%以上的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病癥,約有50%的患者可能出現(xiàn)消化道病癥,還有20%的患者可能出現(xiàn)意識(shí)障礙。4、發(fā)生機(jī)制FDEIA的機(jī)制被認(rèn)為是由IgE介導(dǎo)的機(jī)體對(duì)食物過(guò)敏原的超敏反響.IgE與食物過(guò)敏原的反響降低了肥大細(xì)胞脫顆粒反響的閾值。而運(yùn)動(dòng)備觸發(fā)了脫顆粒,從而產(chǎn)生過(guò)敏反響。有報(bào)道認(rèn)為,機(jī)體在運(yùn)動(dòng)時(shí),增強(qiáng)了消化道對(duì)食物攝取的通透性,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)食物過(guò)敏原的吸收量大大增加,從而引發(fā)過(guò)敏反響。阿司匹林也有增加消化道通透性的作用,因此,某些患者會(huì)在服用阿司匹林后導(dǎo)致類似過(guò)敏反響的現(xiàn)象。討論〔三〕2023/9/18175、鑒別診斷由于FDEIA是一種特殊類型的過(guò)敏反響,因此,臨床上,FDEIA與其他類似疾病的鑒別是十分必要的。(1)食物性過(guò)敏反響:這是一種單純與進(jìn)食食物相關(guān)的過(guò)敏反響，患者在食用某些特定食物后,數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)皮疹、呼吸系統(tǒng)病癥或者消化系統(tǒng)病癥。(2)運(yùn)動(dòng)性哮喘:運(yùn)動(dòng)性哮喘(exercise-inducedasthma,ELA)是劇烈運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致氣道暫時(shí)性狹窄,發(fā)生哮喘樣發(fā)作的特有現(xiàn)象。EIA的呼吸困難主要是由于小氣道的狹窄造成的,因此主要表現(xiàn)為咳嗽、氣短、喘息、胸痛或胸悶以及呼吸困難,查體時(shí)兩肺可聞及干啰音和哮鳴音。(3)膽堿能性蕁麻疹:膽堿能性蕁麻疹是蕁麻疹的一種特殊類型。其皮疹大小多為2-4mm。發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反響無(wú)關(guān),而是運(yùn)動(dòng)或受熱引起軀體深部溫度升高,促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞,血漿組胺濃度升高,引起出汗、血管擴(kuò)張等代償性反響。因此,在外界溫度改變的情況下,如洗熱水澡或桑拿,較易引發(fā)膽堿能性蕁麻疹,但較少出現(xiàn)嚴(yán)重的休克等狀態(tài)。討論〔四〕2023/9/18186、診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn):進(jìn)食某些食物后一定時(shí)間內(nèi)(多為2小時(shí)內(nèi))進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng),如跑步、籃球、足球等,之后出現(xiàn)全身性蕁麻疹(多為10-15mm)、呼吸困難(喉頭水腫、支氣管痙攣)、腹痛、腹瀉、意識(shí)障礙等臨床病癥。②食物-運(yùn)動(dòng)聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)可行血組胺檢查,有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)作時(shí)患者血組胺水平升高。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)發(fā)作時(shí)升高的是去甲腎上腺素水平而非組胺水平。7、治療倘假設(shè)出現(xiàn)了過(guò)敏反響,那么應(yīng)采取緊急措施,最常用的方法是使用腎上腺素或抗組胺藥物,而抗組胺藥物在搶救休克的患者時(shí),其作用遠(yuǎn)不及腎上腺