胃食管反流性疾病的病因病機(jī)

胃食管反流性疾病的病因病機(jī)

涉及功能障礙最常見的疾病是胃食管反流。其病因多端,如久坐少動,腹脂厚,超重,情志失調(diào)如抑郁、過度緊張、躁怒等等,可以導(dǎo)致胃中氣滯,和降失司,胃氣上逆,胃內(nèi)容物隨噯噫而逆至食管,特別是飲食過飽,酒食不節(jié),飲食過熱過冷等諸多病因,均可致病。【原文】憂患嗜欲燒酒飲,營泣衛(wèi)除代謝混;胃氣上逆常反流,功能失調(diào)兼炎癥。《素問·湯液醪醴論》謂:“嗜欲無窮而憂患不止,精氣弛壞,營泣衛(wèi)除,故神去之而病不愈也?！彼鼍袂橹疽蛩剌^重而持續(xù),導(dǎo)致精氣進(jìn)一步損傷,血液黏稠度增加,血中濁留,血糖、血脂增高,代謝失調(diào),衛(wèi)外功能減弱,抗病之力不足,可使原有之疾不易治愈,這些因素在當(dāng)今社會同樣也常見于胃食管病患者。過多過量的飲酒,尤其是濃度較高的白酒和經(jīng)加熱的黃酒,均是導(dǎo)致食管病的常見因素?！熬齐酢币辉~,即是因酒所傷釀成噎膈的病名,酒害之烈,可不慎哉。此外,常有某些藥物因服用不當(dāng),尤以臥位吞藥,粘附滯留于食管狹窄部位,也可損傷食管,這是“藥源性”因素。又如胃切除術(shù)后常并發(fā)膽汁反流至胃,又因食管下段賁門部位壓力增大而反流至食管,婦女妊娠期腹壓增高等等因素,均可導(dǎo)致食管功能障礙或炎癥。由于食管上段以橫紋肌為主,下段以平滑肌為主,中段兩種肌纖維相混雜,神經(jīng)支配亦較特殊,所以容易導(dǎo)致功能障礙,尤以婦女或敏感體質(zhì)之人,臨床上如“癔球”、“咽中不適”等癥亦甚常見。《金匱·婦人雜病》即有“婦人咽中如有炙臠”的記載,后世稱為“梅核氣”。若伴有食物反流至咽,胃中之酸,膽汁之堿,在功能障礙的基礎(chǔ)上,極易引起炎癥,或甚而發(fā)生潰瘍等病損,所以,對功能障礙也應(yīng)引起重視而及時治療。【原文】胸脘痞悶或灼痛,甚則吞咽不和順;痰氣交阻咽不利,郁氣內(nèi)生增其病。食管病常見的輕癥,主要是胸骨后自咽際到劍突部痞悶,或隱隱作痛,或伴有燒灼感。進(jìn)一步發(fā)展則會影響食物吞咽,狀如“噎癥”。咽中不適,如有物阻,吞之不下,吐之不出。求治于耳鼻咽喉科,常診為慢性咽炎。成人咽炎,患之眾多,為何多數(shù)人并無明顯癥狀?關(guān)鍵所在,是由于痰氣交阻。肺胃之門戶,氣機(jī)出入升降貴在通順,氣機(jī)郁滯,郁而生痰,痰氣交阻,一旦情志不暢,郁而不宣,則易誘發(fā)或加重?！驹摹烤枚绅鲋乱?查得巴管痼疾近。由氣郁痰阻而致病,久則導(dǎo)致血瘀內(nèi)停,痰氣瘀交阻,使疾病加重,引起噎證甚至膈證。吞咽欠利,尚能正常通過,進(jìn)食不減,是為噎。吞咽困難,食物不易通過,進(jìn)食減少,甚至僅能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)類食物,或久而復(fù)出,即是膈。“噎乃膈之漸”,食管反流性疾病,一般的食管炎癥,大多均屬噎證范疇。1950年Barrett氏發(fā)現(xiàn)報道,食管連接胃的賁門上方,由于鱗狀上皮被胃酸、膽酸所損傷,化生成柱狀上皮,覆蓋呈“島”狀,這種征象,被稱為Barrett’s食管,容易形成潰瘍,甚至導(dǎo)致癌變。【原文】理氣化痰和降法,橘茹刀赭四七珍;清熱芩蒲貝連杷,膽邪逆犯蒿三金。食管疾病初期或婦女“咽中如有炙臠”之癥,表現(xiàn)為咽中不適或胸骨后窒悶不暢、胸悶,常噯氣或太息,有痰不易咯出,發(fā)作或加重與情志因素關(guān)系較密切,形體不衰,飲食尚可,舌苔薄白,脈象弦或細(xì)弦。證屬痰氣交阻,治當(dāng)化痰理氣。例方如半夏厚樸湯(《金匱》),后世亦名四七湯(《局方》,四味主藥治療七情所致之痰氣交滯證)。方中紫蘇葉理氣祛寒,配茯苓、半夏調(diào)氣化痰祛濕。厚樸苦溫,下氣燥濕,與半夏相伍,理氣化痰之功尤著,故以之為方名。尚有生姜溫中化飲。全方開郁化痰理氣,治咽中不適,狀如梅核氣之痰氣交阻證,包括食管功能障礙,伴有炎癥等。據(jù)徐老經(jīng)驗,可加橘皮、竹茹、刀豆殼與代赭石。橘皮理氣和胃,竹茹清宣除煩而降氣,刀豆殼與赭石降逆。如痰氣交阻而致郁熱內(nèi)生,酌加黃芩、黃連、蒲公英、浙貝母、枇杷葉。如有膽汁反流至胃,又復(fù)反流至食管,表現(xiàn)為食物反流,口苦者,降胃即是降膽,在上述方藥以外,再據(jù)證酌配青蒿、海金沙、炙雞金、廣郁金以清利肝膽?！驹摹繉嵳呤桢禋怵?虛則潤養(yǎng)據(jù)其情;沙麥?zhǔn)佑衩?歸地首杞或桑椹;潤燥互配選君臣,升降伍用有分寸。徐師常言尤怡《金匱翼》曾在噎膈篇提出“虛者潤養(yǎng),實則疏瀹”的治療原則。凡陰液不充,食管失于濡潤者,當(dāng)用潤燥滋養(yǎng),營血虧虛者,宜養(yǎng)血潤燥。如有氣滯、熱郁、痰阻或血瘀者,治宜理氣、清熱、化痰、行瘀,均屬疏瀹的范疇。若食管疾病經(jīng)久不愈者,每多虛實兼夾,所以用潤用燥必須妥為兼顧。如自覺食管部位有灼熱感,嘈雜而咽物不利,口干舌紅者,需用潤劑如麥門冬、玉竹、生地、沙參、杏仁、白蜜等。兼血虛者配用當(dāng)歸、白芍、枸杞子、首烏、桑椹子等。潤劑之中,還當(dāng)酌加枳殼、樸花、橘皮等微辛理氣之品,俾氣機(jī)調(diào)暢,胃得和降,有利于潤劑更好地發(fā)揮作用,相輔相成,相得益彰。凡屬陰虛郁熱者,養(yǎng)陰潤燥之品為君,量宜適當(dāng)加大;若為氣郁、痰留、血瘀之證,潤劑藥味宜少,用量宜小,僅為佐藥。對食物反流患者,在辨證基礎(chǔ)上宜取辛、苦以降之,如丁香、蔻仁、半夏、陳皮、生姜之辛,黃連、黃芩、大黃之苦。久病未愈或反復(fù)發(fā)作者,考慮在升降相須方面兼而用之,如枳殼配桔梗、沉香配升麻、杏仁配瓜蔞、竹茹配刀豆殼、桔梗配牛膝、木蝴蝶配柿蒂等等,均屬升降相須之法,俾升中有降,降中有升,樞機(jī)動滑,配伍得當(dāng),常可提高治效?！驹摹颗淙胄ㄐЭ稍?娑通鳳仙鵝留行;三七白及藕粉糊,臥位服藥黏膜寧。前述理氣化痰以及升降相配之品,均有宣通作用,此外,根據(jù)食管“柔空”的特點,一旦有欠通,咽噎者,尤當(dāng)注重宣通。徐師的經(jīng)驗,常選加鵝管石、母丁香、娑羅子、橘絡(luò)、通草、急性子、威靈仙、王不留行等藥。鵝管石治胸膈痞滿,古方焚香透膈散(《宣明論方》)早有記載。徐老早年跟師朱春廬,其治噎膈常用鵝管石配母丁香,每見良效,謂有“擴(kuò)張食管”的作用。丁香分公母,花蕾為公,果實為母,狀如雞舌,故亦名雞舌香(《抱樸子》)?！吨夂蠓健酚秒u舌香末,酒調(diào)服“治暴心氣痛”,《圣濟(jì)總錄》用雞舌香、橘皮治“胃冷嘔逆,氣厥不通”。娑羅子行氣而寬胸膈,且能宣通心脈,宣通食管,對胸骨后隱痛、刺痛,用之甚驗。橘絡(luò)宣通氣血,善治膈上疾患,雖非主藥,但輕清善行能通,久用亦無弊。通草亦入肺胃,甘淡而涼,涼而不寒,亦是治食管病具有宣通作用之輔助藥。急性子在《本草綱目》早載:“治噎膈,下骨鯁”,散結(jié)化瘀軟堅,對吞咽不利或困難者,短期用之有效。威靈仙走而不守,宣通經(jīng)絡(luò),歷來也用治骨鯁在喉。王不留行化瘀行水,對食管疾患痰瘀交阻者可用之,宣通之效甚佳。諸凡食管有炎癥甚或潰瘍者,治療性藥物力求能在食管稍有停留,緩緩下行,對食管黏膜直接起作用。徐師創(chuàng)用藕粉糊劑臥位服藥法,歷年來屢用不爽,效果良好。方法是將濃煎的湯劑藥液中加入藕粉適量,文火調(diào)煮成糊狀,臥床側(cè)身服藥,服后躺下,半小時內(nèi)不飲水,不進(jìn)食,若是晚間則服后即睡,作用尤佳。若胸骨后刺痛者,粉糊中調(diào)入三七粉。有炎癥、潰瘍者加白及粉。三七化瘀寧絡(luò),白及涼血護(hù)膜。樸花甘桔冬蝴蝶,泡服代茶氣逆平;煎劑日三夜一服,制成蜜丸口中噙。食管疾患除湯劑處方外,尚可配用代茶方,徐師常用者如厚樸花5~10g,桔梗3~5g,甘草3~5g,木蝴蝶3~5g,開水泡燜,代茶飲服,行氣化痰利咽,使咽管通降,助湯劑之不足。有些痰氣瘀交阻而陰津虧虛者,也可用養(yǎng)陰化痰理氣行瘀之品制成大的蜜丸,噙化含服。《金匱》半夏厚樸湯方中明言,煎成藥液須“日三夜一服”,提示這類病證應(yīng)增加服藥次數(shù),提高治效?！驹摹孔谱茰鏈嫖鹑肟?細(xì)嚼慢咽習(xí)慣成;調(diào)節(jié)代謝舒心懷,動靜得宜善養(yǎng)生?！鹅`樞·師傳》謂“食飲者,熱無灼灼,寒無滄滄”,要言不煩,指出飲食不可灼熱,不可滄冷,以免損傷咽管黏膜,這對防治食管疾病尤為重要。且須細(xì)嚼慢咽,切勿快食,大口吞咽。應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣,這對防治咽管、脾胃諸疾,也很必要。此外,還應(yīng)慎飲食,節(jié)酒食,少飲高濃度白酒或燙的黃酒,減少吃辛羶海鮮等發(fā)物,保持適當(dāng)體重,低脂少糖,勞逸適度,動靜結(jié)合,增強(qiáng)體質(zhì),以維護(hù)健康。若有食物反流,可將頭部床腳墊高10cm左右。柔空,下接胃本咽系柔空接胃本,上為吸門下屬賁;久坐少動腹厚,情志失調(diào)食不慎?！窘庾x】食管自咽至胃,《難經(jīng)集注》稱為“胃之系”,趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》曾謂“咽系柔空,下接胃本”,“柔空”二字,能較簡要地概括食管的