呼吸困難識別、處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則

呼吸困難識別、處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原那么瀏陽市人民醫(yī)院ICU李沛定義：一種嚴(yán)重的臨床病癥患者主觀上有空氣缺乏或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上呼吸費(fèi)力，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸型、呼氣相和吸氣相比等有不同程度異常改變病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難其他原因引起的呼吸困難肺源性呼吸困難上呼吸道疾病咽后壁膿腫，扁桃體腫大，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或異物支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，ARDS，肺結(jié)核過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎阻塞性病變COPD肺血管病變肺栓塞胸膜腔疾病氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及隔肌麻痹心源性急性左心衰，心臟瓣膜病，心肌炎，心肌病，嚴(yán)重心律失常中毒性一氧化碳，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象，糖尿病酮癥酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，癔癥臨床特點(diǎn)一起病方式：突然發(fā)作的呼吸困難：自發(fā)性氣胸、肺水腫、支氣管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等。夜間陣發(fā)性呼吸困難以急性左心衰最為常見，COPD患者夜間可因痰液聚積而引起咳喘，被迫取端坐體位。慢性支氣管炎肺氣腫的呼吸困難可隨肺功能減退而加重。ARDS患者多在原發(fā)病起病后5日內(nèi)，而約半數(shù)者在24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸加快，隨后呈進(jìn)行性呼吸困難或呼吸窘追。二伴隨病癥呼吸困難患者可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等病癥，對病因診斷與鑒別診斷有幫助。三呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難:多見于喉、氣管狹窄，表現(xiàn)為喘鳴，“三凹征〞。②呼氣性呼吸困難:多見于支氣管哮喘、COPD患者，表現(xiàn)為呼氣延長伴有喘鳴音。③混合性呼吸困難:見于重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸。④潮式呼吸和間歇呼吸:見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等?！捕齿o助檢查1、胸部X線檢査：有助于發(fā)現(xiàn)各種心肺及胸腔疾病，對急危重癥患者行床邊X線檢査時盡量取半臥體位。2、動脈血?dú)夥治?、血常規(guī)、生化檢査。4、心電圖、超聲心動圖檢査，必要時作CT掃描、MRI、放射性核素掃描，有助于明確心肺血管系統(tǒng)病變。5、肺功能檢査對病情并非危急的患者可以選擇，以幫助判斷功能障礙的程度和性質(zhì)。但肺功能檢查工程較多，應(yīng)按病情需要及患者的耐受能力選擇檢査。治療原那么急性疾病導(dǎo)致的呼吸困難，起病急，進(jìn)展快，病癥明顯。治療原那么是保持呼吸道通暢，糾正缺氧和〔或〕二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，最終改善呼吸困難取決于病因治療。〔一〕保持呼吸道通暢1、開放氣道，必要時快速建立人工氣道。2、去除氣道內(nèi)異物及分泌物。3、如存在支氣管痙攣，靜脈給予支氣管擴(kuò)張藥物，如β2腎上腺素受體沖動劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物等。〔二〕糾正缺氧一般經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩供氧，吸氧濃度可根據(jù)呼吸困難〔缺氧〕的程度調(diào)整，使動脈血氧分壓>60mmHg或動脈氧飽和度〔Sp02〕>90%。〔三〕支持療法糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，同時給予心、腦、腎等重要器官功能支持。〔四〕病因治療呼吸困難的根底病因很多，針對不同病因采取相應(yīng)的治療措施是解除呼吸困難的根本方法。支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反響性為特征的疾病。哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮嗚的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。哮喘常見的病因和〔或〕誘因有吸煙、呼吸道感染、接觸抗原如真菌、動物毛發(fā)〔尤其是貓的毛發(fā)〕及寒冷枯燥的氣候臨床表現(xiàn)主要病癥：伴有哮嗚的呼氣性呼吸閑難。體位：輕度者可平躺，稍重者喜取坐位，嚴(yán)重者常采用前傾位，伴大汗危重患者說話斷續(xù)狀或不成句，甚至不能講話，可出現(xiàn)極度呼吸困難、呼吸過緩、大汗淋漓，此時患者反而取臥位。哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度，但危重時哮嗚音、雙側(cè)呼吸音卻消失?？梢猿霈F(xiàn)中心性發(fā)紺，下肢水腫、皮下氣腫及吸／呼比改變〔輕度為1：1．重度為1：3〕等.兒童可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷、輔助呼吸肌活動和鼻翼扇動等病癥診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)1．有哮喘病史，既往診斷或有類似病癥反復(fù)發(fā)作，可自行或治療后緩解病史。2．突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮嗚音，呼氣相延長。3．需排除氣胸、急性左心衰等并發(fā)癥引起喘息、呼吸困難的可能。4．重度或危重哮喘發(fā)作是指患者經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化，呼吸剛難加重、氧合指數(shù)下降，心率>120次／分，說話只能片語或不能說話，焦慮不安，可出現(xiàn)嗜睡等意識障礙，PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常，甚至>45mmHg鑒別診斷治療〔一〕給氧：給高濃度鼻導(dǎo)管吸氧，及時糾正缺氧，使Pa02>60mmHg。缺氧嚴(yán)重時應(yīng)用面罩或鼻罩給氧?！捕晨刂葡幬镏委煢?受體沖動劑：作用最強(qiáng)的支氣管舒張劑哮喘急性發(fā)作時，應(yīng)選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。是解輕中度急性哮喘病癥的首選藥物。沙丁胺醇?xì)忪F劑在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反響，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時吸入4～8噴。支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用于哮喘嚴(yán)重發(fā)作，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟?；蚪?jīng)霧化足量β2受體沖動劑、抗膽堿能藥物和靜脈使用茶堿等藥物后喘息仍無緩解時。用法：沙丁胺醇或特布他林0.2～0.25mg參加生理鹽水40ml中緩慢靜脈注射〔15min以上〕。因可能出現(xiàn)心率增快、肌肉震顫、血壓升高等不良反響，故不推薦常規(guī)使用?？鼓憠A能藥物：溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40～80μg，每日3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250μg，每日3～4次。短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能短效抗膽堿能藥物對妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應(yīng)慎用。茶堿類藥物：適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，但茶堿與β受體沖動劑聯(lián)合應(yīng)用時易于出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。氨茶堿：負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg·kg-1·h-1。多索茶堿：300mg參加5%葡萄糖注射液或生理鹽水100ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。激素：激素?zé)o直接舒張氣道平滑肌的作用。增加氣道平滑肌β受體表達(dá)。〔1〕霧化吸入：布地奈德溶液用法：每次0.5～1mg，每日2次；中重度患者每次1～2mg，每日3次?！?〕口服：潑尼松或潑尼松龍0.5~1.0mg/kg，或等效甲潑尼龍片。〔3〕靜脈應(yīng)用：甲潑尼龍40~80mg/d，或琥珀酰氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。無激素依賴傾向者，可在短期〔3～5d〕內(nèi)停藥，有激素依賴傾向者應(yīng)酌情延長給藥時間，控制哮喘病癥后改為口服給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反響，如靜脈使用激素2~3d，繼之以口服激素3~5d。地塞米松抗炎作用雖較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，應(yīng)盡量防止使用。危重癥哮喘發(fā)作的處理迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。治療措施包括：支氣管擴(kuò)張劑和全身激素應(yīng)用、氧療〔需將動脈血氧飽和度維持在93%以上〕和呼吸支持治療等。

危重癥哮喘發(fā)作的處理

聯(lián)合吸入β2受體沖動劑和抗膽堿能藥物：沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg聯(lián)合異丙托溴銨0.5mg，每4~6小時1次。靜脈及皮下注射β腎上腺素受體沖動劑：適用于機(jī)械通氣的患者或極危重情況。如沙丁胺醇0.25~0.5mg〔或特布他林0.25mg〕皮下注射，再以1mg參加100ml液體內(nèi)以2~8μg/min的速度靜脈滴注；或腎上腺素1∶1000〔1mg/ml〕，0.3~0.5mg皮下注射或1mg參加500ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1~2次。多索茶堿：靜脈注射〔0.2g/12h〕或靜脈滴注〔0.3g/12h〕。硫酸鎂〔25％硫酸鎂5ml參加40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射，或25％硫酸鎂10ml參加葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注〕每日1次，對初始使用支氣管擴(kuò)張劑無效或危重哮喘可能有一定療效。激素：可用甲潑泥龍40~80mg/d〔亦可選用氫化可的松琥珀酸鈉10mg·kg-1·d-1〕，療程一般為5~7d。局部極重癥患者可能需要較大劑量激素，可用甲潑泥龍160~320mg/d或等效劑量的其他激素，根據(jù)病情使用1~3d后逐漸減量，療程根據(jù)病情嚴(yán)重度及治療反響確定。糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正脫水、濕化氣道、防止黏液痰栓形成。每日輸液量2500~4000ml，每日尿量達(dá)1000ml以上。及時發(fā)現(xiàn)和糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。僅有呼吸性酸中毒時，當(dāng)pH<7.20時可補(bǔ)堿〔5％碳酸氫鈉〕，到達(dá)pH>7.20即可；假設(shè)有混合性酸中毒存在時，pH>7.20可補(bǔ)堿，到達(dá)pH>7.30即可。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血糖，β2腎上腺素受體沖動劑和激素會導(dǎo)致高血鉀和高血糖?？咕幬铮褐囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作可給予抗菌藥物。選擇依病情、個體情況及痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果而定。機(jī)械通氣治療重度急性發(fā)作患者經(jīng)上述藥物治療仍未改善或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣呼吸支持治療。指征為重度低氧血癥和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒時pH<7.20~7.25或伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒，意識障礙，呼吸肌疲勞，自主呼吸微弱甚至停止等。對重度哮喘患者宜選用經(jīng)口插管的途徑，氣管插管的內(nèi)徑不小于7.5mm?！踩巢l(fā)癥處理1．張力性氣胸及時予以胸腔閉式引流。2.痰液阻塞時加強(qiáng)氣道管理，濕化氣道，及時吸痰，必要時可行支氣管肺泡灌洗。支氣管哮喘急性發(fā)作處理流程PEF為呼氣峰流速；SaO2為動脈血氧飽和度；PaO2為動脈血氧分壓；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓；SABA為短效β2受體沖動劑；1mmHg=0.133kPa急性左心衰中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南〔2021〕定義急性心力衰竭是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注缺乏和急性肺淤血綜合征。臨床上急性左心衰較常見，包括：急性心源性肺水腫；心源性休克；慢性心衰急性失代償。臨床表現(xiàn)〔一〕病癥1．呼吸困難患者常突發(fā)極度呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30—40次／分，鼻孔張大，吸氣時肋間隙和鎖骨上窩凹陷。按嚴(yán)重程度可依次表現(xiàn)為：〔1〕端坐呼吸：左心衰竭典型表現(xiàn)〔2〕夜間陣發(fā)性呼吸困難〔3〕急性肺水腫：是急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種病癥、體征。①肺循環(huán)淤血的病癥和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯〔粉紅色〕泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，Ｐ２亢進(jìn)，Ｓ３或〔和〕Ｓ４奔馬律。②體循環(huán)淤血的病癥和體征：頸靜脈充盈、外周水腫〔雙側(cè)〕、肝淤血〔腫大伴壓痛〕、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血〔腹脹、納差〕、腹腔積液。③低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓〔收縮壓＜９０ｍｍＨｇ〕、四肢皮膚濕冷、少尿［尿量＜０.５ｍＬ／〔ｋｇ·ｈ〕］、意識模糊、頭暈。2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：周圍血管收縮，動脈壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。心臟生物學(xué)標(biāo)記物檢查血漿B型鈉尿肽〔BNP〕或N末端鈉尿肽前體〔NT-proBNP〕有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難,當(dāng)血BNP<100pg/mL?NT-proBNP<300pg/mL根本可排除AHF?心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估肌鈣蛋白I/T〔cTnI/T〕心電圖超聲心動圖X片或胸部CT診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)〔1〕原有根底心臟疾病，也可不伴根底心臟病?！?〕突發(fā)呼吸因難，呈端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰〔3〕面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，聽診雙肺濕噦音或哮嗚音，心率130～140次／分，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律：〔4〕胸部X線檢查顯示肺間質(zhì)水腫。鑒別診斷急性左心衰與支氣管哮喘相鑒別，后者常有反復(fù)發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，肺部哮鳴音常為高調(diào)、樂音，鼾音和濕噦音較肺水腫為少。大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷急性肺水腫。也要與ARDS及肺栓塞鑒別治療急性左心衰危及生命，應(yīng)迅速搶救，救治目標(biāo)是：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發(fā)病和消除誘因1．體位：患者取坐位或半臥位、雙腿下垂，以減少靜脈回流，降低呼吸做功，改善氧供2.氧療與通氣支持利尿劑利尿劑是治療心衰的重要基石無論病因為何,有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑?但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者,在到達(dá)足夠的灌注前,應(yīng)防止用利尿劑?袢利尿劑〔如呋塞米?布美他尼和托拉塞米〕作為治療AHF的一線藥物,AHF時多首選靜脈注射呋塞米靜脈注射后5min出現(xiàn)利尿效果,30~60min到達(dá)頂峰,作用持續(xù)約2h?一般首劑量為20~40mg,對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者,首劑量可加倍?血管擴(kuò)張劑硝酸甘油與硝酸異山梨酯:適用于ACS伴心衰的患者?硝酸甘油：一般采用微量泵輸注,從10~20μg/min開始,以后每5min遞增5~10μg/min,直至心力衰竭的病癥緩解或收縮壓降至100mmHg左右;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h,根據(jù)病癥體征可以增加到不超過10mg/h?病情穩(wěn)定后逐步減量至停用,突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象?硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥?收縮壓<90mmHg或較根底血壓降低>30%?嚴(yán)重心動過緩〔<40次/min〕或心動過速〔>120次/min〕患者不宜使用硝酸酯類藥物?硝普鈉:適用于嚴(yán)重心衰?有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者?小劑量10~20μg/min開始靜脈滴注,以后酌情每5~10min遞增5~10μg,直至病癥緩解?血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止?長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒,合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎?靜脈輸注時需要避光?重組人利鈉肽：可作為血管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用,也可與其他血管擴(kuò)張劑〔如硝酸酯類〕合用,還可與正性肌力藥物〔如多巴胺?多巴酚丁胺或米力農(nóng)等〕合用?給藥方法:1.5~2μg/kg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射,繼以0.01μg/〔kg·min〕持續(xù)靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注,給藥時間在3d以內(nèi)?正性肌力藥物多巴胺和多巴酚丁胺?磷酸二酯酶抑制劑?新型鈣增敏劑對于收縮功能障礙的ADHF患者,如果存在低血壓,或在采取吸氧?利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫,靜脈給予正性肌力藥物以緩解病癥?使用靜脈正性肌力藥物時需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓,并持續(xù)監(jiān)測心律?兒茶酚胺類:多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺1~4μg/〔kg·min〕多巴胺樣沖動劑作用,有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用5~10μg/〔kg·min〕主要興奮β受體,可增加心肌收縮力和心輸出量10~20μg/〔kg·min〕α受體沖動效應(yīng)占主導(dǎo)地位,使外周血管阻力增加?多巴酚丁胺常用于嚴(yán)重收縮性心力衰竭的治療?用量2~20μg/〔kg·min〕正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺?磷酸二酯酶抑制劑:常用藥物有米力農(nóng)?依諾昔酮等?米力農(nóng)首劑25~75μg/kg靜脈注射〔>10min〕,繼以0.375~0.75μg/〔kg·min〕滴注?常見不良反響有低血壓和心律失常,有研究說明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率?新型鈣增敏劑左西孟旦:宜在低心排血量或低灌注時盡早使用,負(fù)荷量12μg/kg靜脈注射〔>10min〕,繼以0.1~0.2μg/〔kg·min〕滴注,維持用藥24h;如血壓偏低患者,可不予負(fù)荷量,直接靜脈滴注維持量24h?應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥?洋地黃類制劑:主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率〔>110次/min〕的AHF患者?西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜注;必要時2~4h后再給0.2~0.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h總量到達(dá)1.0~1.4mg?AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量防止用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時,如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑,因洋地黃能增加心肌收縮力,使右室排血量增加,加重肺水腫;但假設(shè)二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者,可用洋地黃制劑?關(guān)于利尿劑：①有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑。②有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在到達(dá)足夠的灌注前，應(yīng)防止用利尿劑。③袢利尿劑〔如呋塞米、布美他尼和托拉塞米〕作為治療AHF的一線藥物。④應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。關(guān)于血管擴(kuò)張劑：①血管擴(kuò)張劑通過降低靜脈張力〔優(yōu)化前負(fù)荷〕和動脈張力〔降低后負(fù)荷〕，治療伴有高血壓的ＡＨＦ特別有效②SBP＜90mmHg或有病癥性低血壓的患者應(yīng)防止使用血管擴(kuò)張劑。③血管擴(kuò)張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān)。④有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。關(guān)于正性肌力藥物：靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者①不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化。②先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素，以降低深靜脈血栓和肺血栓栓塞危險。③控制房顫心室率，洋地黃和〔或〕β受體阻滯劑是一線選擇；假設(shè)無效或存在禁忌證，可用胺碘酮。④AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。高血壓導(dǎo)致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極的擴(kuò)血管、降壓治療。對于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，最正確的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑。低血壓的血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無法耐受血管擴(kuò)張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥不適用于LVEF保存的心力衰竭患者。肺栓塞急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識〔2021〕定義：肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和有心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥〔PTE〕：由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)通常所稱的急性肺栓塞即PTE。臨床表現(xiàn)1．病癥：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和〔或〕咯血缺乏特異性2.體征：呼吸頻率增加〔>20次/min〕、心率加快〔>90次/min〕、血壓下降及紫紺。頸靜脈充盈或異常搏動。肺部聽診濕噦音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。右心衰竭體征。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1cm．或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度疑心VTE。輔助檢查：動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、但多達(dá)40%的患者動脈血氧飽和度正常。血漿D-二聚體：測定體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。心電圖：表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ〔即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置〕，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖：可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷。間接征象多是有心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如有心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和〔或〕有心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。肺部CTA檢查肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征〞的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。診斷疑心急性肺栓塞的患者采取“三步走〞策略，首先進(jìn)行臨床可能性評估，然后進(jìn)行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。初始危險分層：可疑高危急性肺栓塞：存在休克或持續(xù)低血壓。休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓<90mmHg和〔或〕下降≥40mmHg，并持續(xù)15min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥?？梢煞歉呶＜毙苑嗡ㄈ簾o休克或持續(xù)性低血壓那么為。治療血液動力學(xué)和呼吸支持：對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊〔500ml〕有助于增加心輸出量。低血壓患者：去甲腎上腺素、多巴酚丁胺和〔或〕多巴胺、腎上腺素均可以根據(jù)情況選擇抗凝治療肝素：負(fù)荷劑量2000—5000IU或80IU/kg