腦中風(fēng)評(píng)估表

姓名：性別：ID：洼田氏飲水試驗(yàn)患者端坐,飲下30ml溫水,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況分級(jí)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定時(shí)間1234I級(jí)（優(yōu)）能順利的1次將水飲下 =2\＊ROMANII級(jí)（良)分2次以上，能不嗆咳飲下；=3\*ROMANIII級(jí)（中）能1次飲下,但有嗆咳IV級(jí)（可）能分2次以上飲下，但有嗆咳V級(jí)(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下測(cè)試者注：正常:I級(jí)，5秒內(nèi);可疑：I級(jí)5秒以上或=2\＊ROMANII級(jí)；異常:=3\*ROMANIII、IV、V級(jí)。姓名：性別：ID:簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表MMSE請(qǐng)將得分劃圈積分1。今年是哪一年？

現(xiàn)在是什么季節(jié)？

現(xiàn)在是幾月份？

今天是幾號(hào)？

今天是星期幾？11111000002。咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市？

咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)區(qū)？

咱們現(xiàn)在是在什么街

現(xiàn)在是在那個(gè)醫(yī)院？

這里是第幾層樓?11111000003。告訴你三種東西,我說(shuō)完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍。

樹(shù)，鐘,汽車(各1分,共3分）３２１04.100－7=？連續(xù)5次（各1分，共5分）5432105。現(xiàn)在請(qǐng)你說(shuō)出我剛才讓你記住的那些東西

（各1分，共3分）32106.（出示手表）這個(gè)東西叫什么？

（出示鋼筆）這個(gè)東西叫什么?107.請(qǐng)你跟我說(shuō)“大家齊心協(xié)力拉緊繩”108.我給您一張紙，請(qǐng)按我說(shuō)的去做，現(xiàn)在開(kāi)始:

“用右手拿著這張紙,用兩只手把它對(duì)折起來(lái)，放在您的左腿上".（每項(xiàng)1分,共3分）32109。請(qǐng)您念念這句話，并按上面的意思去做

“閉上您的眼睛”1010。請(qǐng)您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子（不可以寫(xiě)名字）1011(出示圖案）請(qǐng)您照著這個(gè)樣子畫(huà)下來(lái)

10評(píng)分:注：判定標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)知功能障礙：最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27-30分為正常,分?jǐn)?shù)〈27為認(rèn)知功能障礙。

2、癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn):文盲≤17分,小學(xué)程度≤20分，中學(xué)程度（包括中專）≤22分,大學(xué)程度(包括大專）≤23分3、癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度MMSE≥21分;中度，MMSE

10—20分；重度,MMSE≤9分檢查者（簽名）：日期：姓名:性別：ID：日常生活能力評(píng)分（ADL)BarthelIndex項(xiàng)目0分5分10分15分大便失禁偶爾失禁能控制小便失禁偶爾失禁能控制修飾需幫助獨(dú)立洗臉?biāo)⒀朗犷^剃須用廁依賴別人需部分幫助自理吃飯完全依賴需部分幫助全面自理轉(zhuǎn)移完全依賴,不能坐需大量幫助（2人)能坐需少量幫助(1人）或指導(dǎo)自理活動(dòng)

(步行）不能動(dòng)在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)

（體力或語(yǔ)言指導(dǎo))需1人幫助步行獨(dú)自步行

（可用輔助器)穿衣依賴需部分幫助自理上樓梯不能需幫助(體力或語(yǔ)言指導(dǎo)）自理洗澡依賴自理評(píng)分：

注：滿分為100分，評(píng)分>60分基本完成，60－41分需要幫助，40－20分要較多幫助，<20分完全需要幫助.

檢查者（簽名）：日期：姓名:性別：ID:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表－NIHSS項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值意識(shí)清醒

倦睡

昏睡

昏迷0123上肢運(yùn)動(dòng)上舉90010s

900

〈10s

〈900

10s

不能抗引力012３提問(wèn)

（月份、年齡)均正確

1項(xiàng)正確

均不正確012下肢活動(dòng)抬起300

5s

300

<5s

〈300

5s

不能抗引力012３執(zhí)行指令

（握手、睜閉眼）均正確

1項(xiàng)正確

均不正確012感覺(jué)正常

部分喪失

完全喪失012眼球運(yùn)動(dòng)正常

凝視障礙

同向偏盲012共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常

1肢共濟(jì)失調(diào)

2肢共濟(jì)失調(diào)012視野正常

部分偏盲

完全偏盲012構(gòu)音障礙無(wú)

輕度

不能被聽(tīng)懂012面癱無(wú)

輕癱

部分

完全0123語(yǔ)言正常

輕度失語(yǔ)

重度失語(yǔ)

完全失語(yǔ)

0123忽視無(wú)

視、聽(tīng)或觸覺(jué)忽視

超過(guò)1項(xiàng)012評(píng)分：檢查者（簽名)：日期：姓名:性別：ID:意識(shí)障礙評(píng)定量表Glasgow昏迷評(píng)定量表（GCS)分值/評(píng)定日期123456睜眼反應(yīng)4－自動(dòng)睜眼3－呼之睜眼2－疼痛引起睜眼1－不睜眼語(yǔ)言反應(yīng)5－言語(yǔ)正常4－言語(yǔ)不當(dāng)3－言語(yǔ)錯(cuò)亂2－言語(yǔ)難辨1－不語(yǔ)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6－按吩咐動(dòng)作5－定位性反應(yīng)4－屈曲性反應(yīng)3－過(guò)曲反應(yīng)2－過(guò)伸反應(yīng)1－無(wú)反應(yīng)測(cè)試者評(píng)分：檢查者（簽名）：日期：注釋:總分15分。14分以上為正常,7分以下為昏迷，3分以下為腦死亡或預(yù)后不良.15~13輕型顱腦損傷;12~9中型顱腦損傷；8～6重型顱腦損傷；3～5特重型顱腦損傷。姓名：性別：ID：PVS療效臨床評(píng)分量表（2011年修訂版)評(píng)分肢體運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)聽(tīng)覺(jué)功能進(jìn)食情感備注0無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)

1刺激可有屈伸反應(yīng)眼前飛物,有警覺(jué)或有追蹤聲音刺激能睜眼能吞咽時(shí)有興奮表現(xiàn)(呼吸、心率增快）

2刺激可定位躲避眼球持續(xù)追蹤對(duì)聲音刺激能位,偶爾能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能咀嚼,可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令對(duì)情感語(yǔ)言（親人）,出現(xiàn)流淚、興奮痛苦等表現(xiàn)☆MCS3可簡(jiǎn)單擺弄物體固定注視物體或伸手欲拿可重復(fù)執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能進(jìn)普食對(duì)情感語(yǔ)言（親人）有較復(fù)雜的反應(yīng)

4有隨意運(yùn)動(dòng),能完成較復(fù)雜的自主運(yùn)動(dòng)列舉物體能夠辨認(rèn)可完成較復(fù)雜指令自動(dòng)進(jìn)食正常情感反應(yīng)

評(píng)分：檢查者(簽名）：日期：附注：一、每次評(píng)分包括兩個(gè)方面：1。臨床評(píng)分；2.客觀檢查評(píng)分.二、臨床療效評(píng)分量表至少每月檢查登記一次。☆即MCS?？偟寞熜гu(píng)分：Ⅰ_植物狀態(tài)；療效:提高0~2分無(wú)效;提高≥3分好轉(zhuǎn)；提高≥5分顯效；

≥6分MCSⅡ初步脫離植物狀態(tài)；微小意識(shí)狀態(tài)(MCS)Ⅲ脫離植物狀態(tài)客觀檢查：1。神經(jīng)電生理：EEG、SEP；2.特殊檢測(cè)技術(shù)：MRI、PET/CT、腦磁圖等.三、一般醫(yī)院5項(xiàng)評(píng)分法四、有條件醫(yī)院5+1評(píng)分法5+2評(píng)分法姓名:性別：ID:Berg平衡量表項(xiàng)目得分年月年月年月1.由坐到站

2。獨(dú)立站立

3。獨(dú)立坐

4。由站到坐

5。床→椅轉(zhuǎn)移

6.閉眼站立

7。雙足并攏站立

8。站立位上肢前伸

9.站立位從地上拾物

10。轉(zhuǎn)身向后看

11.轉(zhuǎn)身一周

12。雙足交替踏

13。雙足前后站

14。單腿站立

總分____/56____/56____/56注：〈40,有摔倒的危險(xiǎn)；0—20，限制輪椅；21—40,輔助下步行；41-56，完全獨(dú)立。檢查者(簽名）：日期:姓名：性別：ID：臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)01意識(shí)最大刺激，最佳反應(yīng)兩項(xiàng)提問(wèn)：1、年齡？2、現(xiàn)在是幾月？(相差兩歲或一個(gè)月算正常）均正常一項(xiàng)正常都不正確，做以下檢查兩項(xiàng)指令（可以示范)：握拳、伸拳；睜眼、閉眼均完成完成一項(xiàng)都不能完成，做以下檢查34強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體)定向退讓（躲避動(dòng)作）定向肢體回縮（對(duì)刺激的反射性動(dòng)作）肢體伸直無(wú)反應(yīng)6789水平凝視功能正常 側(cè)凝視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視024面癱正常輕癱，可動(dòng)全癱012言語(yǔ)正常交談?dòng)幸欢ɡщy,借助表情動(dòng)作表達(dá)或語(yǔ)言流利但不易聽(tīng)懂,錯(cuò)語(yǔ)較多，可簡(jiǎn)單對(duì)話,但復(fù)述困難，言語(yǔ)多迂回,有命名障礙詞不達(dá)意0256上肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度抬臂高于肩Ⅲ度平肩或以下Ⅱ度平肩或以下＞45oⅠ度上肢與軀干夾角≤45o0度0123456手肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能緊握拳)Ⅲ度握空拳,能伸開(kāi)Ⅲ度能屈指，不能伸Ⅱ度屈指不能及掌Ⅰ度指微動(dòng)0度0123456下肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度抬腿45o以上，踝或趾能動(dòng)