DIP付費特病單議評審辦法（試行）

DIP付費特病單議評審辦法（試行）為支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目,規(guī)范特殊病例單議的申請和評審,保障特殊病例分值認(rèn)定的合理性,鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥患者,提升醫(yī)療服務(wù)能力,根據(jù)《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)實施辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。一、適用范圍（一）實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用超過該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)療費用5倍以上的費用異常病例,并符合以下任一條件：1.住院天數(shù)明顯大于該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度平均住院天數(shù)的；2.危急癥搶救或死亡病例；3.運用經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門評審認(rèn)定、公布并在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的臨床新技術(shù)項目的病例；（二）超出自治區(qū)現(xiàn)行DIP病種目錄庫的病種。（三）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)可申請單議的其他情況。二、申請流程及提交材料（一）申請流程：定點醫(yī)療機構(gòu)收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋的結(jié)算數(shù)據(jù)后,針對符合特病單議條件的病例在每月15日前通過DIP平臺完成上月單議病例申報,逾期不予受理。申請時,定點醫(yī)療機構(gòu)一并提供佐證材料,不能提供的視為無效申請。（二）提交材料：1.《DIP付費特例單議申請明細(xì)表》（系統(tǒng)上傳提交）2.電子病歷（系統(tǒng)上傳)3.紙質(zhì)病歷（按要求送到指定地點）三、評審組織及規(guī)則（一）特例單議評審由區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織,從定點醫(yī)療機構(gòu)中抽調(diào)相關(guān)專家組成評審小組進(jìn)行評審。（二）每次評審小組專家由三人或以上組成（單數(shù)）。（三）評審時實行專家回避制,即被評審機構(gòu)的專家不得參與本機構(gòu)病例的評審。（四）評審可根據(jù)申請病例數(shù)量采取不定期或定期方式組織專家評審。（五）參與評審的專家書面簽字確認(rèn)。四、評審程序（一）初審：經(jīng)辦機構(gòu)于醫(yī)療機構(gòu)上傳申請后的三個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）在DIP付費系統(tǒng)完成對上一結(jié)算周期內(nèi)特例單議的初審工作,并進(jìn)行病例數(shù)量的統(tǒng)計和分類。（二）病例評審：特病單議以季度為一個評審周期。每季度第一個月15日前,由經(jīng)辦機構(gòu)委托的第三方DIP項目組完成上一季度單議病例收集,并梳理匯總相應(yīng)佐證材料,定點醫(yī)療機構(gòu)必要時配合提供補充資料。專家評審結(jié)果經(jīng)專家組成員簽名確認(rèn)后由經(jīng)辦機構(gòu)及時公示,并按DIP付費方式結(jié)算,且不再接受申訴。五、評審及打分（一）定性評審1.分解住院2.低標(biāo)準(zhǔn)住院3.病案首頁主診斷升級4.高套分值5.手術(shù)操作編碼錯誤屬于上述情形之一的,本病例打0分。（二）定量評審1.總體方案合理性（包括：療效欠佳,病情反復(fù)或惡化,手術(shù)前等待時間過長,出現(xiàn)病情變化未及時轉(zhuǎn)科,治療導(dǎo)致療程過長,發(fā)生醫(yī)療差錯,治療方案不正確或不規(guī)范。）0-40分；2.用藥方案合理性0-15分；3.檢驗檢查合理性0-15分；4.治療方案合理性0-15分；5.費用合理性0-15分；（三）分值計算評審后病例標(biāo)準(zhǔn)分值=住院合理費用*評審總分%÷基準(zhǔn)費用*基準(zhǔn)分值六、其他事項（一）定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請前應(yīng)組織院內(nèi)各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費合理性、編碼準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查,如因報送材料不全,影響特例單議審定的,由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。（二）對于因使用選擇性、特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的超高費用及耗材、藥品超限價部分的不合規(guī)費用,應(yīng)在醫(yī)療總費用中予以扣除。（三）評審?fù)瓿珊?經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在DIP付費系統(tǒng)及時反饋和公示。（四）評審結(jié)束后,應(yīng)形成評審會議紀(jì)要和評審結(jié)果,并完成評審病例的分值計算；參與評審的每位專家需書面簽字確認(rèn),相關(guān)資料予以存檔。（五）對評審結(jié)論原則上不再接受申訴。??

特例單議專家評審打分表醫(yī)院名稱??????????????????患者姓名住院號定性判定分解住院低標(biāo)準(zhǔn)住院病案首頁主診斷升級高套分值手術(shù)操作碼錯誤每發(fā)現(xiàn)存在以上五種情況之一的,一票否決,本病例打0分定量判定總體方案??合理性用藥方案?合理性檢驗檢查合理性治療方案合理性費用合理性備注標(biāo)準(zhǔn)得分4015151515總體方案合理性包括：療效欠佳,病情反復(fù)或惡化,手術(shù)前等待時間過長,出現(xiàn)病