病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)十八項(xiàng)重度缺陷實(shí)用文檔

病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)十八項(xiàng)重度缺陷實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之十八項(xiàng)重度缺陷病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)十八項(xiàng)重度缺陷實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名。（2)病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤.（3）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。(4）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄。(5）診斷不確切,依據(jù)不充分.（6)主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽。（7）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽。（8）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。（9）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄;記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求,僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。(10)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤。（11)缺手術(shù)安全核查記錄。（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療。（14）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡病例討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。(15）缺特殊檢查(治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名.（16)缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人)簽名。(17）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件。(18）缺出院（死亡）記錄。宿城5標(biāo)工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)合格優(yōu)良備注單元工程（1)單工序單元工程質(zhì)量合格等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下要求：①檢查項(xiàng)目全部符合質(zhì)量要求；②主控檢測(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)檢測(cè)點(diǎn)合格率100％（河道疏浚主控檢測(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)檢測(cè)點(diǎn)合格率90%以上);③一般檢測(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)檢測(cè)點(diǎn)合格率70%以上，且不合格點(diǎn)不集中；④各項(xiàng)報(bào)驗(yàn)資料符合要求。（2）多工序單元工程質(zhì)量合格等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下要求：①各工序質(zhì)量評(píng)定全部合格;②各項(xiàng)報(bào)驗(yàn)資料符合要求。（1）單工序單元工程質(zhì)量?jī)?yōu)良等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下要求：①檢查項(xiàng)目全部符合質(zhì)量要求;②主控檢測(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)檢測(cè)點(diǎn)合格率100%(河道疏浚主控檢測(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)檢測(cè)點(diǎn)合格率95%以上)；③一般檢測(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)檢測(cè)點(diǎn)合格率90%以上，且不合格點(diǎn)不集中；④各項(xiàng)報(bào)驗(yàn)資料符合要求。（2)多工序單元工程質(zhì)量?jī)?yōu)良等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下要求：①各工序質(zhì)量評(píng)定全部合格；②工序優(yōu)良率50％以上，且主要工序優(yōu)良；③各項(xiàng)報(bào)驗(yàn)資料符合要求。分部工程（1)質(zhì)量缺陷、質(zhì)量事故已按要求處理,并經(jīng)檢驗(yàn)合格；(2)單元工程質(zhì)量全部合格；(3）原材料、中間產(chǎn)品質(zhì)量合格，混凝土(砂漿)試件強(qiáng)度按附錄D評(píng)定合格；（4）金屬結(jié)構(gòu)、水力機(jī)械、電氣設(shè)備、自動(dòng)化設(shè)備質(zhì)量合格;（5)工程試運(yùn)行結(jié)果符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。(1）未發(fā)生過(guò)質(zhì)量事故。質(zhì)量缺陷已按要求處理，并經(jīng)檢驗(yàn)合格；（2）單元工程質(zhì)量全部合格，其中70%以上達(dá)到優(yōu)良等級(jí)，重要隱蔽單元工程和關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量?jī)?yōu)良率達(dá)到90％以上;(3）原材料、中間產(chǎn)品質(zhì)量全部合格，混凝土（砂漿）試件質(zhì)量評(píng)定優(yōu)良（當(dāng)試件組數(shù)小于10時(shí)，試件質(zhì)量評(píng)定合格）；(4)金屬結(jié)構(gòu)、水力機(jī)械、電氣設(shè)備、自動(dòng)化設(shè)備質(zhì)量合格;（5）工程試運(yùn)行結(jié)果符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。子單位工程（1）質(zhì)量缺陷、質(zhì)量事故已按要求處理,并經(jīng)檢驗(yàn)合格；（2）分部工程質(zhì)量全部合格;（3)工程試運(yùn)行結(jié)果符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；（4)質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料基本齊全；（5）工程施工期和初期運(yùn)行階段的試驗(yàn)、觀測(cè)、運(yùn)行、監(jiān)測(cè)等分析成果符合國(guó)家和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及合同約定的標(biāo)準(zhǔn)要求.（1)未發(fā)生過(guò)質(zhì)量事故。質(zhì)量缺陷已按要求處理，并經(jīng)檢驗(yàn)合格；(2)分部工程質(zhì)量全部合格，其中70%以上達(dá)到優(yōu)良等級(jí)，主要分部工程質(zhì)量全部?jī)?yōu)良;（3）工程試運(yùn)行結(jié)果符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；（4）質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料齊全；（5）工程施工期和初期運(yùn)行階段的試驗(yàn)、觀測(cè)、運(yùn)行、監(jiān)測(cè)等分析成果符合國(guó)家和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及合同約定的標(biāo)準(zhǔn)要求。單位工程（1）質(zhì)量缺陷、質(zhì)量事故已按要求處理，并經(jīng)檢驗(yàn)合格；（2）分部工程或子單位工程質(zhì)量全部合格；（3）混凝土耐久性能按附錄E評(píng)價(jià)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求;（4）工程試運(yùn)行結(jié)果符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；（5）外觀質(zhì)量合格；（6）質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料基本齊全；（7）工程施工期和初期運(yùn)行階段的試驗(yàn)、觀測(cè)、運(yùn)行、監(jiān)測(cè)等分析成果符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及合同約定的標(biāo)準(zhǔn)要求。(1）未發(fā)生過(guò)較大及以上質(zhì)量事故.質(zhì)量缺陷、一般質(zhì)量事故已按要求處理,并經(jīng)檢驗(yàn)合格；（2）分部工程或子單位工程質(zhì)量全部合格，其中70%以上達(dá)到優(yōu)良等級(jí)，主要分部工程或主要子單位工程質(zhì)量全部?jī)?yōu)良；（3）混凝土耐久性符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求;（4）工程試運(yùn)行結(jié)果符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；(5）外觀質(zhì)量?jī)?yōu)良；（6）質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料齊全；（7）工程施工期和初期運(yùn)行階段的試驗(yàn)、觀測(cè)、運(yùn)行、監(jiān)測(cè)等分析成果符合國(guó)家和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及合同約定的標(biāo)準(zhǔn)要求。工程項(xiàng)目（1）單位工程質(zhì)量全部合格；(2)工程施工期和初期運(yùn)行階段的試驗(yàn)、觀測(cè)、運(yùn)行、監(jiān)測(cè)等分析成果符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及合同約定的標(biāo)準(zhǔn)要求.（1）單位工程質(zhì)量全部合格,其中70%以上達(dá)到優(yōu)良等級(jí)，且主要單位工程質(zhì)量全部?jī)?yōu)良；(2）工程施工期和初期運(yùn)行階段的試驗(yàn)、觀測(cè)、運(yùn)行、監(jiān)測(cè)等分析成果符合國(guó)家和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及合同約定的標(biāo)準(zhǔn)要求。西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（PDCA）項(xiàng)目名稱規(guī)范風(fēng)濕免疫科七病區(qū)住院病歷書寫問(wèn)題陳述針對(duì)病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的共性缺陷，如：病案首頁(yè)缺項(xiàng)、病歷大段復(fù)制粘帖、未按時(shí)書寫、科室質(zhì)控不嚴(yán)等。借助電子病歷的特有功能，制定能持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的具體措施、方案，預(yù)期目標(biāo)到2021—11-31日全院病歷質(zhì)量明顯提高,甲級(jí)率≧95%.項(xiàng)目責(zé)任人李貴安組員：左紅寧、陳鴻筠、王爽、肖文娟、師幕、湯校絨、孫珊珊。P根本原因分析（圍繞人、制度、流程、工作環(huán)境進(jìn)行分析）原因分析：從人、程序、制度、流程、環(huán)境5個(gè)方面去尋找影響住院病歷書寫質(zhì)量的可能原因,并繪畫魚骨圖。人：住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師病歷書寫基本功較弱，致使病歷內(nèi)涵不足；住院病人多,各病區(qū)床位使用率均在115％以上，管床醫(yī)師相對(duì)少，有的醫(yī)師管床15張，工作量較大；責(zé)任心不強(qiáng),大段粘帖后未能及時(shí)修改補(bǔ)充。上級(jí)醫(yī)師：主任（副主任）醫(yī)師除門診、收病人、查房確定治療方案外，很少有時(shí)間審核病歷書寫，只簽字;多年基本脫離病歷書寫工作，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》的細(xì)節(jié)要求掌握較少,理解不足.質(zhì)控醫(yī)師：均兼職，除管床書寫病歷外基本無(wú)閑時(shí)間一一質(zhì)控科室病歷質(zhì)量，“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表”流于形式.程序（電子病歷系統(tǒng))：信息化尚處在初級(jí)階段，病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問(wèn)題、缺項(xiàng)問(wèn)題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒(méi)有自動(dòng)糾錯(cuò)功能、錯(cuò)誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng)一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系不足，缺少解決臨床問(wèn)題的快速平臺(tái)。確定主因程序因素從魚骨圖中可以得出，影響病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量程序因素環(huán)境因素模板多質(zhì)量不齊不扎實(shí)模板多質(zhì)量不齊不扎實(shí)病歷書寫不規(guī)范電腦不夠不實(shí)病歷書寫不規(guī)范電腦不夠不實(shí)檢查制度落實(shí)不夠檢查制度落實(shí)不夠經(jīng)驗(yàn)欠缺經(jīng)驗(yàn)欠缺制度制度人D分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間責(zé)任人實(shí)施措施2021年9月份李貴安參照《衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（全文）》書寫標(biāo)準(zhǔn)，完成各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)，注重病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn).2021年10月份陳鴻筠根據(jù)2021—3至2021-8月質(zhì)控科病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)，將病歷書寫扣分在10分以上的部分進(jìn)行梳理，下科室面對(duì)面進(jìn)行溝通。2021年11月份陳鴻筠左紅寧.王爽建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷書寫壓力，減少書寫時(shí)間，提高書寫質(zhì)量，明顯減少大段復(fù)制不修改問(wèn)題模板在使用過(guò)程中不斷完善，齊全項(xiàng)目,減少漏洞，更進(jìn)一部提高病歷書寫質(zhì)量。針對(duì)病歷中易犯錯(cuò)誤的地方，如“首次病程錄中存在與大病歷大段粘帖，未精簡(jiǎn)”問(wèn)題，在首次病程錄的模板上加“請(qǐng)簡(jiǎn)化現(xiàn)病史"的提醒；在入院1,2天書寫病程記錄需要檢查、影像結(jié)果，加上“提取報(bào)告、結(jié)果及加以分析”的提醒等。參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情同意書等，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步提高模板質(zhì)量.2021年12月起陳鴻筠每月評(píng)選病歷質(zhì)量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣的獎(jiǎng)金將給獲勝者。科務(wù)會(huì)上匯報(bào)每周病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，并緊跟醫(yī)院質(zhì)控工作，做好相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問(wèn)題,群策群力，提出改進(jìn)建議并落實(shí)。隨機(jī)抽查質(zhì)控：由科主任、質(zhì)控科進(jìn)行不定期抽查，重點(diǎn)在病歷及時(shí)性上、關(guān)鍵扣分點(diǎn)上,并在科務(wù)會(huì)上公布.評(píng)估改進(jìn)效果C李貴安本科住院病歷書寫質(zhì)量甲級(jí)率從2021年8月份的93％,提高達(dá)到2021年12月的95％以上。標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng)目分享A通過(guò)項(xiàng)目改