醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本神經(jīng)內(nèi)科匯編(完整版)資料

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本神經(jīng)內(nèi)科匯編（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本神經(jīng)內(nèi)科匯編（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2021醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：吳彥忠負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全全面監(jiān)督管理及考核副組長：孫美芝護理質(zhì)量全面監(jiān)督管理及考核副組長：梁先領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全全面監(jiān)督管理質(zhì)控員：王建東院感監(jiān)控、病歷質(zhì)控質(zhì)控員：孫美芝院感監(jiān)控、護理質(zhì)控質(zhì)控員：李慧云院感監(jiān)控具體職責(zé)分工：醫(yī)生責(zé)任分工：1.病歷質(zhì)量管理：梁先領(lǐng)王建東2.醫(yī)院感染管理：王建東3.合理用藥（及抗生素）管理：王建東4.危急值管理：趙單5.臨床路徑管理實施管理：趙單6.臨床輸血管理：劉方7．醫(yī)療安全（不良事件）管理：劉方8.住院患者超過30天管理：武梅9.搶救記錄監(jiān)督管理、危重病例討論、死亡病例討論：陳洪芹10.繼續(xù)教育及三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理：吳彥忠科主任簽字：吳彥忠內(nèi)一科質(zhì)量與安全管理小組護理質(zhì)量管理小組護理質(zhì)量管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組組長：吳彥忠副組長：孫美芝組長：孫美芝組員：李慧云藥物管理小組輸血管理小組院感質(zhì)量控制小組組長：孫美芝組員：梁先領(lǐng)組長：孫美芝組員劉方組長：吳彥忠組員：王建東繼續(xù)教育科研管理小組組長：吳彥忠組員：孫美芝臨床路徑管理小組組長：吳彥忠組員：趙單病歷質(zhì)量管理小組組長：梁先領(lǐng)組員王建東一.科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責(zé)本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3.每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。4.根據(jù)《醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核方案》下達的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。5.認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。6.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7.每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。8.科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。二.科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求1.活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動。2.活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。1.科室醫(yī)療組：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、“單病種管理、合理用藥（檢查）管理、三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30天患者管理等內(nèi)容。2.護理單元：護理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。3.活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動要求一.活動時間：每月月底前活動一次。二.活動頻次：每月由科室主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會。三.活動內(nèi)容1.診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。2.定期進行病情評估制度檢查、分析、整改。3.定期對患者診療計劃的適宜性進行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。4.定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評價、整改。5.定期收集質(zhì)量與安全指標(biāo)，并分析變化趨勢，提出有針對性的改進措施。6.定期檢查各項醫(yī)療管理制度，重點是核心制度的落實。7.定期開展介入手術(shù)質(zhì)量評價、分析、整改。8.抗菌藥物管理。9.每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作會議，在科室通報檢查情況。內(nèi)一科2021.1.科室質(zhì)量管理目標(biāo)2021年度科室質(zhì)量控制計劃在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，認真施行科室質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，強化診療規(guī)范，使全科醫(yī)療質(zhì)量達到以下目標(biāo)：一、科室管理：1.健全科室質(zhì)控組織，每周定期開展科室質(zhì)控自查。2.持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、做到有計劃有檢查，有記錄有反饋、有整改措施有實際效果，每月總結(jié)科質(zhì)控活動情況。3.每季度定期進行醫(yī)療安全教育與培訓(xùn)，認真遵守執(zhí)行醫(yī)療法律法規(guī)，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。4.確保醫(yī)療服務(wù)的安全性有效性，認真落實臨床13項核心制度，規(guī)范三級查房制度，特別強化主管醫(yī)生對病人住院的全程管理。5.建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，完善技術(shù)損害處置預(yù)案、對危重病例及死亡病例要及時開展病例討論。6.探索單病種臨床路徑應(yīng)用。7.堅持以病人為中心，加強醫(yī)患溝通和隨訪，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.甲級病例達到95%；2.入院診斷與出院診斷符合率≥96%；3.單病種治療好轉(zhuǎn)率和單病種重危病人搶救成功率與同級醫(yī)院相比在平均水平上；單病種病死率與同級醫(yī)院相比在平均水平下；5.住院病人轉(zhuǎn)診率≤3%；6.平均住院天數(shù)≤13；7.院內(nèi)感染率≤7%；8.傳染病漏報率及院內(nèi)感染漏報率0；9.力爭無醫(yī)療差錯，事故和投訴。內(nèi)一科每月質(zhì)控重點一月份：病例質(zhì)量檢查二月份：三級查房制度落實情況；三月份：死亡病例和疑難病例討論；四月份：交接班制度的落實；五月份：查對制度的落實；六月份：會診制度落實情況；七月份：知情談話制度落實情況；八月份：抗生素合理使用；九月份：分級護理制度的落實情況檢查；十月份：藥品不良反應(yīng)及上報、醫(yī)療十大安全目標(biāo)落實情況；十一月份；院感防控檢查、危急值、輸血管理；十二月份：合理用藥檢查。一月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．1．30檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝陳洪芹主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1.病例質(zhì)量檢查；2.科室醫(yī)療安全；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1.病歷存在問題：14012271)心電圖未標(biāo)記姓名；2)楣欄填寫不及時；3)化驗單粘貼不整齊。相關(guān)責(zé)任人：武梅14011451)缺相關(guān)輔助檢查；14012361)醫(yī)囑亂，未及時整理。相關(guān)責(zé)任人：陳洪芹1400691尿潛血陽性、兩次血糖高，病程記錄無分析和記載。相關(guān)責(zé)任人：武梅1401117病人發(fā)熱，病程中無分析及處理記錄。相關(guān)責(zé)任人：王建東改進措施1.心電圖要標(biāo)記姓名、床號；2.病歷楣欄要及時填寫；3化驗單粘貼要整齊；4.病歷要有支持診斷的相關(guān)的輔助檢查；5.對化驗陽性結(jié)果要在病程記錄中有分析；6.病情變化及相關(guān)臨時處理應(yīng)有相關(guān)記錄。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.整改后醫(yī)生能按診療常規(guī)和臨床路徑規(guī)范進行藥物治療；2.激素、抗生素、均能規(guī)范使用；3.加強了新入院病人病情的風(fēng)險的評估；4.主管醫(yī)生管理力度加強，三級查房質(zhì)量提高；5.醫(yī)患溝通加強，無投訴和糾紛事件發(fā)生。6.病房未發(fā)生不良事件，火災(zāi)隱患、失盜等現(xiàn)象。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝陳洪芹2021年1月29日科主任簽字吳彥忠2021年1月29日二月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．2．28檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1.三級查房制度落實情況；2.病歷質(zhì)量；3.手衛(wèi)生；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）三級查房存在問題：1.主管醫(yī)生查房達不到每天兩次以上；2.主任查房秩序差，有下級醫(yī)生隨意離開現(xiàn)象；3.主管醫(yī)生對病歷內(nèi)容掌握不全，病情匯報不詳細；4.上級醫(yī)生查房后所下醫(yī)囑執(zhí)行不及時，相關(guān)責(zé)任人：武梅陳洪芹王建東病歷質(zhì)量存在問題1.病歷打印后主管醫(yī)生不能及時簽字；相關(guān)責(zé)任人：趙單2.病情告知書無病人方簽字；相關(guān)責(zé)任人：陳紅芹手衛(wèi)生：1.春節(jié)上班后手衛(wèi)生堅持不好，依從性不夠，個別醫(yī)生查房還不能達到查病人前后逐個洗手；2.消毒液未能每床配備。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護改進措施1.加強三級醫(yī)生查房制度落實，主任加強督導(dǎo)檢查；2.對違反查房制度的醫(yī)生進行必要的處罰；3.加強病歷檢查督導(dǎo)，及時彌補漏洞，防止出現(xiàn)病歷中的低級錯誤；4.加強手衛(wèi)生依從性，對住院病人每床和走廊扶手均配備消毒液，便于及時手消毒。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）經(jīng)整改病歷存在問題均有改進：1.病歷中心電圖均有病人姓名床號標(biāo)記；2.病歷中均有支持臨床診斷的主要相關(guān)輔助檢查項目；3.加強了三級查房質(zhì)量，深入溝通，嚴(yán)防醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛；4.對陽性化驗檢查病程中有分析記錄；5.病情變化做相關(guān)分析、處理，并在病程記錄有相應(yīng)記載。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2021年2月28日科主任簽字吳彥忠2021年2月28日三月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．3．29檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1.死亡病例和疑難病例討論；2.科室醫(yī)療安全；3.核心制度落實；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）死亡病例和疑難病例討論：1.疑難病例討論及時，病情分析深入；2.各級醫(yī)生均能發(fā)表意見，具有較好的專業(yè)性發(fā)揮；3.記錄完整；4.存在不足是討論前應(yīng)較多了解相關(guān)文獻，提高討論層次。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生科室醫(yī)療安全存在問題1.非本業(yè)專病人收治后未能及時請相關(guān)專業(yè)會診；2.對病人病情重視不夠，護理級別低；相關(guān)責(zé)任人：武梅趙單核心制度落實：1.首診負責(zé)制、交接班制度責(zé)任落實不到位；2.交接班過程中對存在意外風(fēng)險病人管理意識處理措施強度不夠。相關(guān)責(zé)任人：梁先領(lǐng)王建東改進措施1.繼續(xù)保持病例討論的良好效果；2.盡可能遵守醫(yī)院規(guī)定，按專業(yè)收治病人，對非本專業(yè)病人及時請相關(guān)科室會診，充分評價病情，防止發(fā)生病情意外；3.加強首診醫(yī)生負責(zé)制，及時修正診療方案；效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.通過強化核心制度落實，加強三級查房紀(jì)律，三級查房質(zhì)量提高，各級醫(yī)師查房達到查房制度要求；2.病歷質(zhì)量明顯改善，杜絕了低級錯誤發(fā)生。3.通過督導(dǎo)，提高了手衛(wèi)生依從性。4.消毒液已按規(guī)定配備。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2021年3月29日科主任簽字吳彥忠2021年3月29日四月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．4．10檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1交接班制度的落實；2.住院病人超過30管理；3.臨床路徑實施情況。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）交接班制度的落實：1.交班醫(yī)生交班前未能認真巡視病房，交班重點不突出；2.交接班醫(yī)生簽字有漏簽；3.危重病人病情及注意事項接待不具體、內(nèi)容空洞；4.個別病人夜間處置交班無記錄。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生住院病人超過30管理：1.超過30天住院患者住院指征不強、但無過渡醫(yī)療現(xiàn)象；2.病程記錄內(nèi)容空洞、缺乏病情演變連續(xù)性記錄和分析；相關(guān)責(zé)任人：陳洪芹臨床路徑實施情況：1.未堅持單病種實施臨床路徑診療，有人為的延長住院時間現(xiàn)象；2.腦梗死病人達不到單病種管理質(zhì)量要求。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生改進措施1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院交接班制度，認真做好交接班工作，完善交接班記錄；2.把握長期住院指征，嚴(yán)格控制病人住院超過30天；3.加強單病種質(zhì)量控制，不能因追求效益淡化臨床路徑實施。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.病例討論規(guī)范，具有較深入的專業(yè)性；2.做到按專業(yè)收治病人，加強了會診制度落實；2.所有病人均進行病情評估，提高了醫(yī)療安全意識；3.首診醫(yī)師責(zé)任心增強，治療方案調(diào)整及時，核心制度得到進一步落實。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2021年4月10日科主任簽字吳彥忠2021年4月10日五月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．5．20檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1.查對制度的落實；2.病歷質(zhì)量檢查；3.院感控制情況。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1.查對制度的落實；（1）護理能認真執(zhí)行查對制度，無差錯事故發(fā)生；（2）個別病人夜間處置交班無記錄。相關(guān)責(zé)任人：全體護士2.病歷質(zhì)量檢查：（1）現(xiàn)病史內(nèi)容不能具體反應(yīng)病人發(fā)病演變過程；（2）病程記錄內(nèi)容較簡單、缺乏病情演變連續(xù)性記錄和分析，（3）重要醫(yī)囑更改無相關(guān)記錄，；相關(guān)責(zé)任人：劉方3.院感控制情況：（1）近段時間手衛(wèi)生堅持不好，個別醫(yī)生查房不能做到每個病人檢查前后即刻洗手；（2）腦梗死病人有院感發(fā)生。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生改進措施1.繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認真做好各項查對工作，保證無差錯發(fā)生；2.認真學(xué)習(xí)菏澤市最新病歷書寫要求，杜絕18項嚴(yán)重缺陷，提高病歷書寫質(zhì)量；3.加強院感控制，強化手衛(wèi)生依從性，防止各種因素的院內(nèi)交叉感染。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.交接班記錄基本達到規(guī)范要求，杜絕了值班醫(yī)生漏簽字現(xiàn)象；2.未發(fā)生病人無指征長期住院現(xiàn)象；3.單病種質(zhì)量有所改進，但臨床路徑執(zhí)行依從性較差。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2021年5月20日科主任簽字吳彥忠2021年5月20日六月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．6．20檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1.會診制度落實情況；2.病歷質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）會診存在問題：1.個別病例存在他科情況，但未能及時請相關(guān)科室會診；2.病人經(jīng)相關(guān)科室會診后無會診記錄；3.會診單書寫不規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東病歷質(zhì)量存在問題1.總體質(zhì)量差，上交病歷缺項多，漏簽字多；2.仍存在嚴(yán)重缺陷，多數(shù)病歷達不到甲級；3.內(nèi)容空洞，不能客觀反映出疾病的發(fā)生發(fā)展過程、現(xiàn)病史過于簡單；4.病程記錄也不能反映病情轉(zhuǎn)歸、診療計劃的實施情況、重要檢查結(jié)果的分析、重要醫(yī)囑變更的理由、臨時處置無記錄5.出院記錄缺乏出院后的延續(xù)治療指導(dǎo)。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東趙單改進措施1.加強會診制度的執(zhí)行力度，認真執(zhí)行會診制度，；2.加強病歷質(zhì)量管理，切實提高病例質(zhì)量：（1）主管醫(yī)師加強管理意識、強化責(zé)任心；（2）病歷及時打?。?）出院病歷統(tǒng)一辦理程序，共同遵守。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.能認真執(zhí)行查對制度，無差錯事故發(fā)生；2.通過學(xué)習(xí)新病歷書要求，寫質(zhì)量提高，無嚴(yán)重缺陷存在，病歷內(nèi)涵有所增加；單病種腦梗死入路徑率增加。3.院感發(fā)生率下降，時間、手衛(wèi)生依從性提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2021年6月20日科主任簽字吳彥忠2021年6月20日七月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．7．20檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1.知情談話制度落實情況；2.抗生素合理使用；3.病歷質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）知情談話制度落實存在問題：1.個別病例告知項目不全；2.對病人告知病情風(fēng)險針對性差、內(nèi)容籠統(tǒng)；3.個別存在委托人無身份證復(fù)印件。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東抗生素合理使用：1.個別特殊級抗生素使用病例未作細菌學(xué)檢查；2.抗生素使用后無療效評價。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東病歷質(zhì)量病歷14043221.入院記錄不及時；2.無上級醫(yī)師查房記錄；病歷1404357缺承諾書相關(guān)責(zé)任人：武梅改進措施1.病情告知盡可能直接對病人，除病情有不適合病人知情的情況，向委托人告知；2.對所有病人都應(yīng)充分評估病情，詳細交待醫(yī)療風(fēng)險，使病人及家屬對病情有正確的理解，客觀對待；3.完善知情談話的各項內(nèi)容及相關(guān)程序。4.規(guī)范使用抗生素。5.加強病歷質(zhì)控。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）能認真執(zhí)行會診制度，會診質(zhì)量和效果提高，杜絕了無會診單現(xiàn)象；病歷質(zhì)量明顯改進，病歷打印及時；規(guī)范了出院病歷辦理流程。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2021年7月20日科主任簽字吳彥忠2021年7月20日八月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．8．20檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1.抗生素合理使用；2.病房醫(yī)療安全；3.病歷質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）抗生素合理使用：1.抗生素使用有指征放寬現(xiàn)象；2.個別病例預(yù)防性使用抗生素指征不強；相關(guān)責(zé)任人：武梅全體醫(yī)師醫(yī)病房安全、病歷質(zhì)量：1.存在醫(yī)療安全意識淡化現(xiàn)象，醫(yī)護值班均有空崗現(xiàn)象，存在安全隱患；2.主管醫(yī)師對所管病人管理缺位，個別病歷重要異常指標(biāo)被忽略和漏查看；3.病歷質(zhì)量不達標(biāo)，仍有較多的低級錯誤和重大缺陷存在；4.醫(yī)務(wù)科月抽查歸檔病歷均有一般缺陷，個別有重大缺陷。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)師改進措施1.堅持合理使用抗生素，嚴(yán)格用藥指征；2.提高集體查房質(zhì)量、加強主管醫(yī)師責(zé)任，要求交班前個人查房，發(fā)現(xiàn)問題，掌握病人具體情況及各項檢查回報情況，由科主任和副主任主持，有針對性進行分析和處理；3.監(jiān)控病歷質(zhì)量，對新入院病歷醫(yī)師互相審查，進行初步質(zhì)控；提高病歷質(zhì)量。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.能認真執(zhí)行和落實知情談話制度，知情談話內(nèi)容達到告知要求，病情評估和風(fēng)險告知明確；告知相關(guān)資料齊備；2.規(guī)范了抗生素使用；3.病歷質(zhì)量改善，無嚴(yán)重缺陷存在。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2021年8月20日科主任簽字吳彥忠2021年8月20日 九月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．9．29檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容分級護理制度的落實情況檢查；醫(yī)療不良事件的發(fā)生和上報情況檢查。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）分級護理制度的落實情況檢查：1．個別病人病情評估不充分，護理級別低；2．個別病人病情重，為減少工作量而未下病重醫(yī)囑；3．個別病人護理級別的項目執(zhí)行不到位；4．主管醫(yī)師對病人病情的評估不確切，給予的護理級別與病情不相應(yīng)。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護醫(yī)療不良事件的發(fā)生和上報情況檢查：對醫(yī)療不良事件防范意識不足；上月有腦出血發(fā)生墜床事件一例，本月應(yīng)嚴(yán)加防范；對不良事件發(fā)生的高危病人監(jiān)督不到位，仍有要求臥床的病人私自下床；病人家屬對病人安全事件防范的參與不夠。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護改進措施1.嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度；2.對病人病情充分評估，給予相應(yīng)的護理級別；3.病情危重病例一律給予下病重，以達到醫(yī)護人員和病人家屬對病情的了解和重視；4.護士要嚴(yán)格按護理級別執(zhí)行護理項目；5．主管醫(yī)師要充分評估病人病情，給予相應(yīng)的護理級別；6.囑病人家屬使用床欄，防止發(fā)生墜床事件；7.鼓勵家屬參與病人安全管理。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.能嚴(yán)格按抗生素使用原則，規(guī)范使用抗生素；2.主管醫(yī)師加強了晨前查房，各級查房質(zhì)量提高；3.通過醫(yī)師相互間對新入院病歷質(zhì)量審查，病歷質(zhì)量明顯提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2021年9月29日科主任簽字吳彥忠2021年9月29日十月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．10．30檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)及報告；醫(yī)療十大安全目標(biāo)落實情況。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）藥品不良反應(yīng)報告：個別病人有藥物不良反應(yīng)發(fā)生，只上報醫(yī)療不良事件，未上報藥品不良反應(yīng)；2．個別病人治療應(yīng)用中藥制劑同時使用三種以上，存在不良反應(yīng)隱患；3．個別病人發(fā)生藥疹，發(fā)現(xiàn)不及時；相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護醫(yī)療十大安全目標(biāo)落實情況：1.醫(yī)療安全防范意識仍存在不足，本月有2例醫(yī)患溝通不良事件；2.個別醫(yī)囑執(zhí)行不到位，缺乏醫(yī)護有效溝通，護士對優(yōu)先執(zhí)行醫(yī)囑項目未能及時執(zhí)行，主管醫(yī)生未能及時交待和督導(dǎo)臨時醫(yī)囑立即執(zhí)行；護理對壓瘡防范措施欠缺。相關(guān)責(zé)任人：梁先領(lǐng)趙單全科醫(yī)護改進措施1.同時使用中藥制劑限制限制在三種以下，防范藥物不良反應(yīng)發(fā)生；2.提高藥物不良反應(yīng)防范意識，發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報；3.充分評估病情，明確病情及時進行告知和有效醫(yī)患溝通，以達到醫(yī)護人員和病人家屬對病情的了解和重視；4.護士要認真執(zhí)行醫(yī)囑項目，對特殊醫(yī)囑進行有效醫(yī)護溝通；5.對壓瘡風(fēng)險高的病人采取積極預(yù)防措施。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.能遵守新護理分級制度，對病人根據(jù)病情進行護理分級；2.能嚴(yán)格按護理級別執(zhí)行護理項目；3.醫(yī)護對病人安全意識提高，不良事件防范措施加強；4.護士加強了向陪護家屬告知和宣傳安全防范事項；5.家屬對醫(yī)療安全防范參與意識提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2021年10月30日科主任簽字吳彥忠2021年10月30日十一月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．11．30檢查人員吳彥忠王建東孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容院感防控檢查；危急值、輸血管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）院感防控檢查：1.院感發(fā)生率：本月未發(fā)生院感病例；2．抗生素規(guī)范使用：應(yīng)用抗生素治療病人均有明確用藥指征，使用規(guī)范；3．醫(yī)療廢物處理；有一次性口罩和消毒棉棒隨意丟棄現(xiàn)象；4．手衛(wèi)生和病房衛(wèi)生：手衛(wèi)生依從性不夠，病房不夠整潔，有生活垃圾，未能及時清掃；5.個別注射消毒不規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護6．消毒液配置：有消毒液配置比例不規(guī)范一次。相關(guān)責(zé)任人：李慧云危急值、輸血管理：1．危急值處理流程規(guī)范，病情處置及時；2.回顧檢查輸血病例，輸血指征明確，用血規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生改進措施1.加強手衛(wèi)生督導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行六部洗手法；2.杜絕一次性口罩、棉簽不按垃圾分類隨意丟棄，進一步強調(diào)規(guī)范垃圾分類和醫(yī)療廢物處理；3.督促保潔員加強病房衛(wèi)生管理，及時清理病房生活垃圾，保證病房整潔衛(wèi)生；4.規(guī)范注射方法，皮下注射用75%酒精消毒；5.備用小瓶75%酒精，便于使用。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.控制了三種以上中藥制劑同時使用，無藥品不良反應(yīng)發(fā)生和漏報情況；3.加強醫(yī)護溝通加強，能按時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；4.加強了醫(yī)患溝通，未出現(xiàn)醫(yī)患間因病情發(fā)生爭議。5.護理加強對壓瘡的防范措施。質(zhì)控員簽字王建東孫美芝2021年11月30日科主任簽字吳彥忠2021年11月30日十二月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期2021．12．20檢查人員吳彥忠王建東孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容合理用藥檢查；病歷質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）合理用藥檢查：1.激素類藥物使用指征不強；2．抗生素規(guī)范使用：應(yīng)用抗生素治療病人均有明確用藥指征，使用規(guī)范，但微生物送檢率不高；3．個別醫(yī)囑針對性不強；相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)生病歷質(zhì)量檢查：病歷1407832：1.主訴描述不精確，不易導(dǎo)出第一診斷；2．替代方案和后續(xù)治療要區(qū)別交待。相關(guān)責(zé)任人：劉方病歷1407900：1.現(xiàn)病史對癥狀描述用詞不當(dāng)；2.替代方案對治療優(yōu)缺點交待不明確；3.次要診斷漏診4.影像異常未作分析。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)生改進措施1.嚴(yán)格控制激素類藥物使用，嚴(yán)格掌握使用指征；2.加強限制級抗生素使用，提高微生物送檢率；3.加強病歷書寫學(xué)習(xí)；4.加強對本專業(yè)疾病臨床表現(xiàn)的學(xué)習(xí)，在病歷書寫中體現(xiàn)疾病的核心癥狀，準(zhǔn)確描述主訴和現(xiàn)病史，提高病歷質(zhì)量。效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1.通過加強手衛(wèi)生督導(dǎo)，手衛(wèi)生依從性提高，能按六部洗手法規(guī)范洗手；2.杜絕了一次性口罩、棉簽隨意丟棄現(xiàn)象，規(guī)范了垃圾分類和醫(yī)療廢物處理；3.房衛(wèi)生管理加強，能及時清理病房生活垃圾，保證了病房整潔衛(wèi)生；4.規(guī)范皮下注射消毒方法，改用75%酒精消毒；5.備用100毫升小瓶75%酒精，方便了消毒使用。質(zhì)控員簽字王建東孫美芝2021年12月20日科主任簽字吳彥忠2021年12月20日科室質(zhì)量管理總結(jié)內(nèi)一科2021年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。2021年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組按照年初醫(yī)療質(zhì)控計劃，進行了醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進，有效提高了本科室醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷和消除醫(yī)療安全隱患及有效的杜絕了醫(yī)療事故。具體總結(jié)如下：一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療質(zhì)量科室成立了成立了質(zhì)量安全管理小組，并制定了相應(yīng)的職責(zé)，定期組織科室全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度，并進行有針對性的考核。質(zhì)量安全管理小組每月定期對科室醫(yī)療護理質(zhì)量安全進行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進方案，運用PTCA進行醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進。建立科務(wù)會制度，檢查和制定工作方案和組織落實。二、強化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。1.組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等相關(guān)的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強了依法執(zhí)業(yè)的自覺性。2.開展多種形式的培訓(xùn)活動。組織培訓(xùn)了病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、專業(yè)培訓(xùn)、科室診療常規(guī)、抗生素合理使用、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、臨床路徑培訓(xùn)，醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、消防安全培訓(xùn)等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療安全意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯提高。3.組織理論考試和技術(shù)考核?？剖乙詫W(xué)習(xí)本學(xué)科前沿知識。提高醫(yī)護人員規(guī)范常規(guī)診療行為、定期進行醫(yī)療及護理技能考核；切實加強醫(yī)院醫(yī)護人員基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能訓(xùn)練，提高了醫(yī)護人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。三、嚴(yán)格自查，認真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組圍繞臨床核心制度和患者十大安全目標(biāo)，每月確定一項重點進行針對性檢查，定期對病歷質(zhì)量、查房制度、會診制度分級護理、臨床路徑和單病種、抗生素的使用和院感等定期討論分析、提出整改措施，并切實落實整改方案，全面提高了醫(yī)療質(zhì)量。1.危急值管理：完善了危急值處理流程，及時進行有效處理，在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷記錄。2.醫(yī)療不良事件管理：本年度2月份發(fā)生一例泌尿系感染。7月份發(fā)生1例泌尿系感染，1例跌倒事件。9月份發(fā)生尿管脫落1例、皮膚過敏1例、溝通不到位1例、10月份發(fā)生病室過度對流通風(fēng)致上感1例、墜床事件1例；1至10月份內(nèi)共發(fā)生8例醫(yī)療不良事件。.整體不良事件上報數(shù)量達到要求，符合二級醫(yī)院每百張床位應(yīng)至少≥15例的比例，并比上年度同期上報例數(shù)增加。說明醫(yī)護人員對醫(yī)療安全不良事件主動報告意識有所提高。3.抗生素管理：能嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，臨床使用率控制在醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)內(nèi)，無濫用現(xiàn)象，個別病歷有越級使用。4.病歷質(zhì)量：按2021年菏澤市衛(wèi)計委病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，進一步加強了醫(yī)療文書和規(guī)范化書寫，處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。加強對運行病歷和歸檔病歷質(zhì)控，嚴(yán)格要求住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書、注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性，切實提高了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。與醫(yī)務(wù)科同步或科室自查對終末質(zhì)量控制，開展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動，提升了病案質(zhì)量。5.合理用藥：定期檢查搶救藥品及藥房備藥，杜絕了藥品缺失、過期、失效、霉?fàn)€、變質(zhì)的事件發(fā)生，保證了臨床用藥安全，嚴(yán)格抗生素、激素類藥物合理規(guī)范使用。6.感染管理：加強了科室感染知識宣教和培訓(xùn)，認真落實消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生。加強醫(yī)療廢物管理，杜絕了醫(yī)療廢物亂扔亂放。7.三級查房：三級查房規(guī)范，二級查房力度不夠。8.病例討論：對危重病例能及時討論，討論深入，記錄規(guī)范。9.知情同意制度：醫(yī)患溝通深入，治療替代方案欠缺。10..護理質(zhì)量：科室結(jié)合醫(yī)院開展的優(yōu)質(zhì)服務(wù)月活動加強護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)常態(tài)化、分級護理標(biāo)準(zhǔn)化、全面推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題1.病歷低級錯誤多、包括項目填寫不全、各級醫(yī)生審簽不及時、化驗單粘貼不規(guī)整、病歷中異?；灲Y(jié)果分析不足，病情風(fēng)險評估針對性不強，病歷內(nèi)涵不足等現(xiàn)象。2.各種登記欠不規(guī)范，入院登記項目不全和漏登記、抗生素使用登記漏登。3.臨床路徑執(zhí)行欠規(guī)范。4.少數(shù)病例抗生素使用欠規(guī)范，限制級和特殊級使用病源學(xué)檢驗欠缺。6.護士對特殊醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)護溝通欠缺。7.三級醫(yī)師查房達不到要求，住院醫(yī)師病人管理不到位，查房次數(shù)不足、二級醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)不足，少數(shù)病歷未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房，個別病歷查房記錄簡單，查房所講內(nèi)容沒有進行認真記錄科主任查房的意見。8.醫(yī)患溝通制度落實不到位，溝通內(nèi)容過于籠統(tǒng)，針對性不強。五、整改措施1.進一步發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認真書寫，進行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師、科主任對病歷醫(yī)療質(zhì)量最終把關(guān)。2.規(guī)范三級查房制度，由兩名主治醫(yī)師負責(zé)二級查房，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)，加強了住院醫(yī)師管理和醫(yī)患溝通力度，整體查房效果提高。3.加強交接班制度，實行早查房前討論制度，有針對性查房，提高查房質(zhì)量。加強醫(yī)生間溝通，醫(yī)護間溝通，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，加強對核心制度內(nèi)容的熟練掌握和理解，認真查找存在的醫(yī)療安全隱患，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量。3.嚴(yán)格按照診療常規(guī)進行診療工作，加強臨床路徑實施，提高單病種診療質(zhì)量。4.加強手衛(wèi)生的依從性，加強院感監(jiān)測，進一步控制院感發(fā)生率。5.嚴(yán)格控制限制級和特殊級抗生素使用，加強病源學(xué)檢查。6.規(guī)范晤談內(nèi)容，提高病情評估和風(fēng)險評估針對性。7.加強醫(yī)療不良事件防范，.提高醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，加強不良事件防范，教育和鼓勵家屬積極參與病人的醫(yī)療安全。六、持續(xù)改進效果：1.科室整體醫(yī)療、護理、服務(wù)質(zhì)量明顯提高；2.臨床核心制度執(zhí)行力度提高；3.提高了臨床治療規(guī)范性；4.保證了醫(yī)療安全。5.患者滿意度提高。6.醫(yī)護人員整體素質(zhì)提高。7.病歷甲級率>92%.8.抗生素使用率平均<35%.院內(nèi)感染發(fā)生率<7%.平均住院日6.5天內(nèi)一科醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一月份：二月份：三月份:四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施1.進一步發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認真書寫，進行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師、科主任對病歷醫(yī)療質(zhì)量最終把關(guān)。2.規(guī)范三級查房制度，由兩名主治醫(yī)師負責(zé)二級查房，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)，加強了住院醫(yī)師管理和醫(yī)患溝通力度，整體查房效果提高。3.加強交接班制度，實行早查房前討論制度，有針對性查房，提高查房質(zhì)量。加強醫(yī)生間溝通，醫(yī)護間溝通，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，加強對核心制度內(nèi)容的熟練掌握和理解，認真查找存在的醫(yī)療安全隱患，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量。3.嚴(yán)格按照診療常規(guī)進行診療工作，加強臨床路徑實施，提高單病種診療質(zhì)量。4.加強手衛(wèi)生的依從性，加強院感監(jiān)測，進一步控制院感發(fā)生率。5.嚴(yán)格控制限制級和特殊級抗生素使用，加強病源學(xué)檢查。6.規(guī)范晤談內(nèi)容，提高病情評估和風(fēng)險評估針對性。7.加強醫(yī)療不良事件防范，.提高醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，加強不良事件防范，教育和鼓勵家屬積極參與病人的醫(yī)療安全?？浦魅魏炞郑簠菑┲?021年12月20日全年醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次3106人次出院人數(shù)1820人次開放床位50張床位使用率90%平均住院日6.5天限定平均住院日<7天住院患者人均費用2585.00元住院患者藥品費用實際藥比42%藥比定額<40%危重患者例數(shù)29人次死亡患者例數(shù)1搶救次數(shù)35次搶救成功率90%甲級病案率95%成份輸血率2%三日確診率95%主要診斷與病理診斷符合率100%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生無醫(yī)療糾紛發(fā)生原因無科主任簽字吳彥忠XXX第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案2021生部《醫(yī)院管理評價指南（2021版）》、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2021版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（20212021要求，結(jié)合我院實際，對原《方案》進行修訂，形成2021版，具體內(nèi)容如下。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級、市級質(zhì)控中心監(jiān)控基礎(chǔ)上，醫(yī)院實醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個層次的功能與職責(zé)，有效地促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的監(jiān)督與評估工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.住院重點病種、非計劃重返手術(shù)率、死亡率、一類切口感染率、輸血率、自體血使用率、30日再入院率、平均費用、平住院日、耗材使用率。2.病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：急性心肌梗死、腦卒中、人工關(guān)節(jié)置換、？？？病種。3.重癥醫(yī)學(xué)（ICU）監(jiān)測指標(biāo)。4.合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)。5.醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標(biāo)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理對象及管理內(nèi)容涉及以下方面：1.入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。2.力和醫(yī)患溝通能力。3.措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療糾紛等不良事件。4.重點部門及重點崗位管理各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術(shù)室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染控制八項記錄。5.完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。6.工作和醫(yī)療行為，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。7.利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。8.開展院科兩級管理，并在實施過程中不斷完善。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和保障機制1．制定并完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度（如十八項不良事件上報制度等）。2．規(guī)范并實施各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南。3．完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。4．建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制。二、完善醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和考核內(nèi)容1．醫(yī)療質(zhì)量考核體系實行院科二級醫(yī)療質(zhì)量考核體系，院級醫(yī)療質(zhì)量考核部門有醫(yī)務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2．醫(yī)療質(zhì)量考核辦法立完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組。每次考核抽其中的成員組成考評小組進行考核，具體名單見附件。各醫(yī)療質(zhì)量考核部門分別對各臨床、醫(yī)技科室的診療質(zhì)量、病歷核結(jié)果與科室、個人的績效、年終評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。3．醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使《醫(yī)療質(zhì)管理”版塊下載）。4．醫(yī)療質(zhì)量考核管理流程考核方式與分工：（1）合理用藥由藥劑科考核、門診醫(yī)療質(zhì)量由門診部考核、臨床用血質(zhì)量由輸血科考核、醫(yī)療安全由社會科和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合考核。（2）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、核心制度落實情況、病歷質(zhì)量由醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案科）每月進行考核。（3）醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫核心指標(biāo)、臨床路徑由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案科通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)考核。（4）現(xiàn)場檢查由醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案劑科等相關(guān)職能部門，每月？？日前完成。（5）醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案科）、門診15日以前將上月的考核情況通過內(nèi)網(wǎng)公布，并將相應(yīng)的數(shù)據(jù)指標(biāo)交質(zhì)控辦匯總。（6—25日匯總醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，進行綜合醫(yī)療質(zhì)量考核。結(jié)果通報：每月將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上公示，將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反—99分科室自行進行整改，80—89分，科室負責(zé)人寫出整改情況交質(zhì)控辦，80分以下醫(yī)務(wù)科約質(zhì)量。同時為加大考核的力度，將每月考核結(jié)果納入績效考核。三、監(jiān)督、評價醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進過程1．醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對全院醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進行通報和分析，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題和安全隱患列為下個月持續(xù)改進的對象，對其進行重點督查和考核。2．科室質(zhì)控小組根據(jù)每月本科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃，定期對本科室存在的突出問題進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3．醫(yī)院各級質(zhì)量管理委員會每半年分別組織召開會議，由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門通報本部門醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測情況，統(tǒng)計分析監(jiān)測結(jié)果，提出針對突出問題的持續(xù)改進措施。4．醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每半年組織召開專題會議研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，聽取各相關(guān)委員會工作匯報，宏觀上分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)和計劃提供依據(jù)。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄科室：年度：丹棱縣人民醫(yī)院

質(zhì)量安全服務(wù)管理績效科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與安全管理長效機制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo士長）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任（副護士長）、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理服務(wù)組、護理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負責(zé)人由科室主任、護士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責(zé)本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案》下達的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量管理。（五）認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全實行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。2.護理單元：護理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。五、活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動情況上報主管職能部門。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求1、活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。常規(guī)活動隨時進行。2、活動頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會，必要時分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析5、核心醫(yī)療制度專項檢查情況6、科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析7、非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃14、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選不少于3項，結(jié)合本科室工作實際，作為每月開展的活動內(nèi)容。）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況重點開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案》，每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。重點統(tǒng)計指標(biāo)的分析要明確到個人。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進行。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標(biāo)準(zhǔn)模板質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、其他事項科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月定期組織科室成員開展相應(yīng)的活動，認真排查、分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長效機制?？剖屹|(zhì)量與安全管理體系管理小組名稱：科室質(zhì)量與安全管理小組組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：質(zhì)量與安全管理目標(biāo)年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)總結(jié)人：總結(jié)時間：科主任科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況1月2月3月科室第二季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況4月5月6月科室第三季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況7月8月9月科室第四季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況10月11月12月質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第一季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第二季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第三季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及