子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制及診治進展

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制及診治進展

子宮內(nèi)膜異形癥（iu子）是指以子宮內(nèi)膜為特征的疾病，通常發(fā)生在子宮腔外的其他部位。本病主要癥狀是疼痛和不孕,其中80%的患者有明顯疼痛,50%的患者合并不孕。多發(fā)生于生育年齡婦女,是婦科難治的常見病,嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量,近年來有上升趨勢,且趨于年輕化。內(nèi)異癥是一種良性疾病,但卻表現(xiàn)為細胞的增生、浸潤和復(fù)發(fā)性,使之成為難治之癥,盡管現(xiàn)今的研究日漸深入,但其病因和發(fā)病機制仍不確切,治療結(jié)果也不理想。內(nèi)異癥治療的主要目的是緩解疼痛,去除內(nèi)膜異位病灶,恢復(fù)正常解剖及生育功能。目前,治療內(nèi)異癥的主要方法有藥物、手術(shù)、手術(shù)聯(lián)合藥物和輔助生殖技術(shù)等。具體治療還要結(jié)合患者年齡,婚育狀況,妊娠希望,癥狀及病變程度制定個體化的治療方案。現(xiàn)將目前的診療進展綜述如下。1.采出性種植學(xué)說內(nèi)異癥的發(fā)病機制尚不完全清楚。目前主要的理論包括經(jīng)血倒流內(nèi)膜種植、體腔上皮化生、免疫缺陷學(xué)說,其中以經(jīng)血倒流種植學(xué)說為主導(dǎo),sampson提出的“種植學(xué)說”被廣泛接受。2.孕、氣異?，F(xiàn)象內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)多種多樣,病變部位不同,臨床表現(xiàn)也不同,主要癥狀有周期性腹痛、慢性盆腔疼痛、性交痛、不孕、月經(jīng)異常等;25%的患者無任何癥狀。典型體征是內(nèi)異癥患者子宮多后傾固定,子宮直腸陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié),在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及到與子宮或闊韌帶粘連的囊性不活動包塊,往往有輕壓痛,若病變累及直腸陰道隔,可在陰道后穹隆捫及隆起的小結(jié)節(jié)或包塊,甚至有時可直接看到局部隆起的藍色斑點或結(jié)節(jié)。3.內(nèi)異癥的診斷凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不育史,盆腔檢查捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊,即可初步診斷為內(nèi)異癥。最后診斷和分期需借助輔助檢查。3.1手術(shù)及b超檢查國內(nèi)外公認,腹腔鏡診斷是內(nèi)異癥診斷的“金標準”。特別是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是有效手段。內(nèi)異癥的臨床分期也只有在腹腔鏡或剖腹檢查的直視下方可確診。3.2超聲圖像檢測結(jié)果b型超聲時hs陰道和腹部B超是鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和陰道直腸膈內(nèi)異癥的重要手段。其診斷敏感性達97%,特異性達96%。B型超聲可確診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀及囊內(nèi)容物,顯示較厚的囊腫壁、粗糙不平與周圍臟器特別是子宮粘連,囊腫呈囊性、混合性,但以囊腫多見。由于囊腫的回聲圖像無特異性,不能單獨根據(jù)B超圖像確診。盆腔CT、MRI對盆腔內(nèi)異癥的診斷價值與B超相當(dāng),但其檢查費用較高。3.3血清蛋白的發(fā)生林金芳等推薦使用熱—色實驗(Heat-Colortest),其原理是內(nèi)異癥病灶中的含鐵血黃素遇熱(100℃)后發(fā)生組織化學(xué)反應(yīng)而變成棕褐色。近年來,國外學(xué)者又發(fā)明了熒光診斷法(photodynamicdiagnosisPPD),其原理是內(nèi)異癥病灶中子宮內(nèi)膜可選擇性吸收光敏感物質(zhì)(5—氨基多縮左旋糖酸ALA),在D光系統(tǒng)照射下容易看到。3.4內(nèi)異癥斷裂劑近年來,經(jīng)陰道注水腹腔鏡(THL)技術(shù)悄然興起,并用于內(nèi)異癥的診斷和治療。THL類似于宮腔鏡檢查,手術(shù)成功率達95%,與腹腔鏡診斷的符合率高達81.8%。3.5內(nèi)異癥患者血清ca125值變化情況到目前位置,尚無生化指標對診斷及監(jiān)測內(nèi)異癥病情進展十分有價值。中、重度內(nèi)異癥患者血清CA125值可能會升高,但一般為輕度升高,且與多種疾病有交叉陽性反應(yīng),因此不能單獨用做診斷和鑒別診斷?？棺訉m內(nèi)膜抗體,正常婦女血清中為陰性,內(nèi)異癥患者則60%以上為陽性,但本法目前尚未普及。4.治療4.1腸道內(nèi)異癥手術(shù)手術(shù)能夠切除病灶、分離粘連、恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu),從而達到緩解癥狀、促進生育、減少復(fù)發(fā)的目的,是各期內(nèi)異癥的基本治療手段。手術(shù)方式有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。國內(nèi)外經(jīng)驗證明腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、腹部瘢痕小,術(shù)后粘連輕,妊娠率高,已成為內(nèi)異癥的首選手術(shù)方式。國外一些腹腔鏡專家能行腹腔鏡下腸切除術(shù)治療腸道內(nèi)異癥。手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡、生育要求、既往治療史、病變的范圍及患者的意愿所決定。根據(jù)手術(shù)范圍的不同,可分為保守性手術(shù)、半保守性手術(shù)以及根治性手術(shù)三種。保守性手術(shù)即保留生育功能手術(shù):目的是明確診斷并去除或破壞肉眼所見到的異位內(nèi)膜病灶,分離粘連,恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu),保留子宮和雙側(cè)或一側(cè)附件,適用于年輕有生育要求的患者,特別是I—II期內(nèi)異癥患者,術(shù)后盡早妊娠或加用藥物治療有助于降低復(fù)發(fā)率。半保守性手術(shù)即保留卵巢功能手術(shù):去除盆腔內(nèi)病灶,切除子宮,保留至少一側(cè)或部分卵巢手術(shù),適用于Ⅲ—Ⅳ期、癥狀明顯且無生育要求45歲以下的患者,手術(shù)后仍有5%的復(fù)發(fā)率。根治性手術(shù)包括去勢手術(shù)及全子宮、雙附件切除術(shù):去勢手術(shù)指切除雙附件而保留子宮的手術(shù),適用于近絕經(jīng)期、癥狀明顯而子宮和宮頸正常的患者,也適用于結(jié)腸、乳腺惡性腫瘤術(shù)后子宮、宮頸正常,但有盆腔內(nèi)異癥而有癥狀的患者;全子宮、雙附件及內(nèi)異癥病灶切除術(shù):適用于重癥患者,特別是盆腔粘連嚴重和大于45歲的患者。4.2治療內(nèi)異癥的藥物起內(nèi)膜組織蛻變、萎縮,低雌激素狀態(tài)可引起內(nèi)膜萎縮,這正是假孕療法及假絕經(jīng)療法的基礎(chǔ)。藥物治療的重點在于用激素引起閉經(jīng),試圖以假孕、假絕經(jīng)或長期停止排卵而達到治療目的?，F(xiàn)今常用的藥物是孕激素、達那唑、內(nèi)美通和促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)等。現(xiàn)今最受推崇的藥物是GnRHa。達那唑是治療內(nèi)異癥的傳統(tǒng)藥物,但因有明顯的雄激素副反應(yīng),目前發(fā)達國家已少用。孕三稀酮療效同達那唑,但副反應(yīng)輕,在我國使用較多。炔諾酮、甲地孕酮和甲羥孕酮等孕激素類藥物,易出現(xiàn)突破性出血,促生育作用較小,但控制癥狀有效,可用于經(jīng)濟狀況較差者或作為內(nèi)異癥的第二線藥物。比如繼GnRHa治療后用其維持療效。假孕療法因副作用較大,已少用,現(xiàn)推薦采用短效口服避孕藥每天1片,連用6~9個月,療效和假孕療法相似而副作用輕。此外,一些學(xué)者報道,內(nèi)異癥痛經(jīng)患者同期服用短效避孕藥無效時,改用長期連續(xù)服藥仍能取得滿意的效果。4.2.1gnrha的臨床使用和效果的藥物,是發(fā)達國家最常用的藥物,規(guī)定療程為半年,近年來國內(nèi)的臨床應(yīng)用明顯增多。GnRHa的作用機制是通過調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的分泌,使FSH、LH分泌減少,造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài),起到藥物去勢作用而達到治療目的。此外,GnRHa對卵巢也有直接抑制作用。常用藥物為抑那通、達菲林等,劑量為3.75mg/28d肌注,連用6個月,其副反應(yīng)主要為低雌激素水平引起的類似更年期癥狀和骨質(zhì)丟失,如潮熱、出汗、陰道干澀、煩燥、抑郁及骨質(zhì)丟失、關(guān)節(jié)疼痛等,使患者不能堅持長期用藥。根據(jù)內(nèi)異癥所需要的“雌激素窗口”學(xué)說,現(xiàn)多主張用“反向添加法”即從用藥2~3個月開始,補充小劑量雌激素和孕激素。張紹芬等應(yīng)GnRHa與口服避孕藥(媽富隆)的聯(lián)合療法治療重度內(nèi)異癥,結(jié)果表明此療法緩解痛經(jīng)、縮小異位病灶療效顯著。何春妮等選用天然結(jié)合型雌激素0.3mg/d及安宮黃體酮5mg/d進行反加療法,結(jié)果臨床療效無明顯差別,而潮熱等副作用比單用GnRHa組明顯減少,骨質(zhì)丟失明顯低于單用組,配合“反向添加法”可以較安全地延長GnRHa的使用時間至1年甚至更長時間。不同的GnRHa對垂體抑制強度有所不同,國產(chǎn)短效的GnRHa制劑阿拉瑞林效價較低,治療期無需使用“反添加療法”。目前國外報道使用“反減療法”,即先用全量使垂體完全脫敏后,再用半量治療,使“減量治療”患者的血清雌激素水平恰好處于內(nèi)異癥治療所需要的“窗口”內(nèi),療效同全量,低雌激素癥狀減輕,骨質(zhì)丟失減少,GnRHa的合適劑量,尚需進一步探討。4.2.2制劑和5gnrha旋炔酮的宮內(nèi)節(jié)育器(LNG-IUD)、芳香化酶抑制劑和GnRHa抑制劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMS)、選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑(SPRMS)、抗血管生成治療等,但目前均處于研究發(fā)展階段。4.2.3免疫調(diào)節(jié)治療內(nèi)異癥的臨床研究中應(yīng)用普遍存日益增多的研究證據(jù)證實免疫因子參與了內(nèi)異癥的形式和發(fā)展,因此免疫調(diào)節(jié)成為非排卵抑制治療內(nèi)異癥的一種全新選擇。雖然多項動物研究證實,免疫調(diào)節(jié)治療可以有效緩解內(nèi)異癥,但相關(guān)臨床研究還十分缺乏。目前有限的臨床證據(jù)顯示,已酮可可堿可以提高輕中度內(nèi)異癥患者的妊娠率,緩解盆腔疼痛,而抗TNF-α治療、增強NK細胞活性藥物以及中藥的免疫調(diào)節(jié)治療效果和安全性還有待更多的臨床研究證實。4.2.4療內(nèi)異癥的服藥上經(jīng)過了多個醫(yī)院觀察,其效果與治療內(nèi)異癥的西藥丹那唑相似,它能有效地緩解疼痛,調(diào)理月經(jīng),軟化包塊,縮小病灶,使部分不孕者受孕。4.3妊娠和分娩時間近年來研究表明,內(nèi)異癥患者卵子質(zhì)量下降,卵子受精率和妊娠率低于正常,因此,對內(nèi)異癥不孕患者手術(shù)后仍不能妊娠或年齡較大者應(yīng)及時采用助孕技術(shù),如宮腔內(nèi)人工受精或體外受精—胚胎移植(IVF-ET)等方法促進妊娠。妊娠和哺乳期閉經(jīng)對內(nèi)異癥的病情有抑制作用,可視為內(nèi)異癥的自然療法。內(nèi)異癥的基礎(chǔ)研究將會繼續(xù)推動臨床治療方法的進步,甚至改變?nèi)藗冎委焹?nèi)異癥的傳統(tǒng)